持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)初始角度對(duì)單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)的影響

曲寶君，薛慧，蘇昕

作者單位：青島市市立醫(yī)院骨科，山東 青島266000

持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（Continuous Passive Motion，CPM）是指在完全放松肌肉的前提下，由機(jī)械外力驅(qū)動(dòng)肢體以模擬關(guān)節(jié)往復(fù)運(yùn)動(dòng)的一種物理療法，CPM康復(fù)儀是實(shí)施此療法的主要醫(yī)療器械。作為一種簡(jiǎn)單、便捷、安全的康復(fù)手段，CPM廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)骨折、置換、松解等手術(shù)的功能鍛煉[1-3]。然而，在臨床中，CPM的治療方案沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后何時(shí)開(kāi)始，持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間，強(qiáng)度如何調(diào)整，初始角度怎樣設(shè)定等具體問(wèn)題國(guó)內(nèi)外研究爭(zhēng)議較多，在一些研究中，CPM從0～30°的小角度開(kāi)始功能鍛煉[1-6]，劉莉等[7]、羅寶鳳等[8]將初始角度設(shè)置為30°以上，而夏士新、李頌[9]與沈彬等[10]人CPM初始活動(dòng)范圍要達(dá)到病人術(shù)后最大耐受角度。本研究以初始角度為研究因素，在控制其他變量的條件下，分析探討CPM三種不同初始角度對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年8月至2019年6月，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法抽取青島市市立醫(yī)院關(guān)節(jié)科膝關(guān)節(jié)置換病人120例納入研究，根據(jù)研究方案將病人分為三組，即小角度組（術(shù)后CPM初始角度為20°）、耐受組（最大屈曲角度-10°）、最大耐受組（初始角度為最大屈曲角度），每組各40例。其中，最大耐受組9例先后因不能耐受CPM治療，退出研究，該組有效樣本量為31例。三組病人手術(shù)術(shù)式均為單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，所用假體為Gemini MKⅡ型假體，手術(shù)由同一組團(tuán)隊(duì)完成，所有病人經(jīng)充分溝通了解，簽署知情同意書(shū)，另外本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。三組病人年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別比例及術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（Range of Motion，ROM）經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 膝關(guān)節(jié)置換111例一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎；②單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換；③術(shù)后同意接受CPM治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙膝關(guān)節(jié)置換或單髁置換；②膝關(guān)節(jié)腫瘤；③重度骨質(zhì)疏松，不適宜CPM治療；④疼痛敏感，不能接受康復(fù)鍛煉⑤重度消化道潰瘍、高血壓三級(jí)等不宜使用非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛治療者。

1.3 CPM治療及護(hù)理 術(shù)前詳細(xì)講解CPM的操作流程及意義，告知其術(shù)后功能鍛煉可能會(huì)有一定的疼痛，教會(huì)病人踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉的方法，介紹使用助行器和床旁屈膝運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)，爭(zhēng)取病人主動(dòng)配合，并教授家屬按摩肌肉的手法、部位及頻率。

術(shù)后病人意識(shí)清醒后，輔助病人開(kāi)始做踝泵運(yùn)動(dòng)，即讓病人放松下肢肌肉，勾起腳尖，在最大背伸位置時(shí)，定住10 s，然后緩慢下壓腳尖，做趾屈運(yùn)動(dòng)，達(dá)到極限后，定住10 s，一次背伸和趾屈運(yùn)動(dòng)構(gòu)成一組踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)做5組，一天不少于5次，如條件允許可做繞踝運(yùn)動(dòng)。

術(shù)后24 h拔除關(guān)節(jié)引流，使用CPM康復(fù)儀進(jìn)行功能鍛煉，使用前檢查機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，根據(jù)病人下肢長(zhǎng)度調(diào)節(jié)腿桿刻度，擰緊螺絲，將病人下肢舒適固定于機(jī)械滑臺(tái)上，鍛煉開(kāi)始前以關(guān)節(jié)尺測(cè)量術(shù)后24 h病人最大屈曲角度，CPM初始狀態(tài)為膝關(guān)節(jié)伸直態(tài)即屈曲0°，根據(jù)分組情況設(shè)置運(yùn)動(dòng)角度，小角度組活動(dòng)范圍為0～20°，耐受組為0°至最大屈曲角度-10°，最大耐受組為0°至最大屈曲角度，速度設(shè)置為1 °/s，運(yùn)動(dòng)周期為1 min，活動(dòng)時(shí)間為45 min，每天3次，鍛煉期間，囑病人放松下肢肌肉，臀部和大腿貼住床及臺(tái)面。CPM間歇期，鼓勵(lì)病人下床行走，或在床旁放置軟枕進(jìn)行主動(dòng)屈膝訓(xùn)練。術(shù)后第3天調(diào)整鍛煉角度，在原角度上增加15°，并復(fù)查下肢深靜脈彩超，排查術(shù)后深靜脈血栓，隨后每?jī)商戾憻捊嵌仍黾?5°，并囑病人積極進(jìn)行主動(dòng)鍛煉。術(shù)后1周再次復(fù)查深靜脈彩超。

1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后24 h內(nèi)，病人自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛治療。拔除引流管后，靜脈滴注氟比洛芬酯，而后立刻進(jìn)行CPM，術(shù)后3 d，口服塞來(lái)昔布膠囊（200 mg，口服，2次/日），如疼痛癥狀難以緩解，加用鹽酸曲馬多或嗎啡治療。

1.5 觀察指標(biāo) CPM治療期間，以數(shù)字評(píng)價(jià)量表法（Numerical Ratings Scale，NRS）評(píng)估每名病人疼痛情況[11]，對(duì)于部分不能耐受治療的病人，應(yīng)詳細(xì)記錄其基本信息、病情，計(jì)算各組CPM的依從率；術(shù)后第3天及第7天測(cè)量病人膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（Active Range of Motion，AROM），觀察有無(wú)伸膝遲滯，被動(dòng)活動(dòng)度因病人痛閾的主觀變化及施測(cè)者力度差異，本研究未作為評(píng)估變量。根據(jù)下肢深靜脈彩超結(jié)果，計(jì)算三組病人術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，病人一般資料、術(shù)后AROM及疼痛評(píng)分采用單因素方差分析，涉及兩兩比較采用LSD法，發(fā)病率及構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，調(diào)整P值后進(jìn)行兩兩比較（Bonferroni法），疼痛評(píng)分趨勢(shì)圖由Graphpad prism 7.0繪制，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

最大耐受組出現(xiàn)不依從行為，其依從率為78%，其余兩組均完全依從。術(shù)后3 d，小角度、耐受、最大耐受組AROM兩兩比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后7 d，最大耐受組與耐受組AROM均大于小角度組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最大耐受組和耐受組術(shù)后7 d AROM差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。小角度、耐受、最大耐受組伸膝遲滯發(fā)生率和下肢深靜脈血栓發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 膝關(guān)節(jié)置換111例CPM依從率、術(shù)后AROM、伸膝遲滯及下肢血栓發(fā)生率的比較

三組病人疼痛評(píng)分逐漸下降，術(shù)后2～4 d，三組疼痛差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第2天，經(jīng)兩兩比較，最大耐受組NRS評(píng)分（7.24±1.25）＞耐受組（5.34±1.26）＞小角度組（3.78±0.92），三者均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第3天，最大耐受組NRS評(píng)分（6.45±0.98）＞耐受組（4.84±0.97）＞小角度組（3.57±0.89），三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第4天，最大耐受組（5.14±0.99）及耐受組（3.50±0.81）大于小角度組（3.12±0.93），最大耐受組與耐受組NRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后5～7 d，三組病人的疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3，圖1。

3 討論

20世紀(jì)80年代，Salter[11]在研究運(yùn)動(dòng)和休息對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷的康復(fù)時(shí)，首次提出“持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）”的概念，并在其動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相比于間歇主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和制動(dòng)可以促進(jìn)兔膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的修復(fù)。1978年，Salter與Saringer合作開(kāi)發(fā)醫(yī)用CPM設(shè)備[12]，CPM康復(fù)儀逐步進(jìn)入臨床，并在骨科病人術(shù)后康復(fù)中得到廣泛應(yīng)用[13-14]。

表3 膝關(guān)節(jié)置換111例術(shù)后疼痛評(píng)分（NRS）的比較/（分，）

表3 膝關(guān)節(jié)置換111例術(shù)后疼痛評(píng)分（NRS）的比較/（分，）

images/BZ_140_236_402_2240_461.png小角度組耐受組最大耐受組F值P值40 40 31 3.78±0.92 5.34±1.26 7.24±1.25 77.76 0.000 3.57±0.89 4.84±0.97 6.45±0.98 81.22 0.000 3.12±0.93 3.50±0.81 5.14±0.99 52.18 0.000 2.67±1.23 2.76±0.79 2.89±0.90 0.46 0.636 2.40±0.74 2.28±0.73 2.26±0.87 0.32 0.728 1.86±0.81 1.72±0.85 1.97±1.18 0.65 0.524

圖1 膝關(guān)節(jié)置換111例術(shù)后疼痛趨勢(shì)圖

CPM的主要作用是增加TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，預(yù)防關(guān)節(jié)黏連，促進(jìn)病人的迅速康復(fù)。Liao等[15]發(fā)現(xiàn)相對(duì)于一般物理治療，應(yīng)用CPM后TKA病人在術(shù)后第3天和出院時(shí)，其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯好于對(duì)照組，且CPM組膝關(guān)節(jié)ROM達(dá)到90°的時(shí)間比對(duì)照組早72 h，而出院時(shí)間較之提前48 h。Bakirhan等[16]對(duì)354名應(yīng)用CPM進(jìn)行物理鍛煉的TKA病人進(jìn)行跟蹤隨訪，研究結(jié)果表明術(shù)后6個(gè)月所有病人的膝關(guān)節(jié)ROM達(dá)到96°以上，關(guān)節(jié)疼痛大幅減少，Womace功能及總評(píng)分顯著改善，數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明CPM的初始角度和CPM治療進(jìn)展速度與近期康復(fù)結(jié)果呈顯著正相關(guān)。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)較高的初始角度有利于術(shù)后病人的獨(dú)立運(yùn)動(dòng)[17]，通過(guò)研究，羅淑明等[4]認(rèn)為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期運(yùn)用CPM可以改善病人的凝血狀態(tài)，預(yù)防下肢深靜脈血栓，車(chē)小喬[18]則發(fā)現(xiàn)CPM可以減輕下肢腫脹，減少臥床和疼痛時(shí)間；在脊柱、創(chuàng)傷、手外等其他骨科領(lǐng)域研究中，CPM早期干預(yù)可以改善關(guān)節(jié)功能，避免關(guān)節(jié)攣縮[19-21]。然而，從持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)理論提出后，關(guān)于CPM的臨床療效就一直是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，近年來(lái)，多個(gè)研究質(zhì)疑了CPM康復(fù)效果。Joshi等[21]主持的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，CPM在改善病人AROM和臨床預(yù)后方面沒(méi)有益處，而且增加了住院時(shí)間和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。Bruum-olsen等[23]的研究，Maniar等[23]，王東等[24]的觀點(diǎn)均否認(rèn)了CPM在術(shù)后康復(fù)的作用。

盡管CPM的臨床運(yùn)用不斷受到質(zhì)疑，然而作者認(rèn)為CPM依然是TKA術(shù)后不可或缺的康復(fù)措施。首先，CPM的近期療效得到了大量實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證[2，8，15-18]，即使在不提倡使用 CPM的研究，其短期改善ROM的作用依然得到了體現(xiàn)[5，25-26]。其次，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，病人下肢肌力僅為術(shù)前的50%～60%[27]，加之病人對(duì)手術(shù)及術(shù)后疼痛的天然恐懼，使病人在生理和心理上均難以即刻開(kāi)始主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，在這一時(shí)期，CPM滿足了病人盡早活動(dòng)的康復(fù)需求，同時(shí)由于不需要主動(dòng)用力，減少了活動(dòng)的疼痛感。第三，經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，CPM的安全性得到了充分的證明。國(guó)內(nèi)外研究雖有報(bào)道傷口愈合不良、淺表感染、增加腫脹等康復(fù)不良事件[23]，但均屬個(gè)例，Yang[27]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析從循證學(xué)角度證明了CPM不會(huì)增加不良事件發(fā)生率，而在CPM的臨床實(shí)踐中，護(hù)理人員會(huì)根據(jù)病人耐受情況進(jìn)行調(diào)控，確保活動(dòng)幅度在安全范圍內(nèi)。

結(jié)合本研究結(jié)果，我們觀察到，不同初始角度的CPM治療，其療效不同；術(shù)后7 d，除小角度組外，另外兩組接受較大角度CPM的病人其AROM均已接近90°，雖然離完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度還有差距，但可以滿足一般生活需求，然而初始活動(dòng)度30°的小角度組，其AROM在術(shù)后3 d及術(shù)后7 d，均顯著小于其他病人，且術(shù)后伸膝遲滯的發(fā)生率最大，由此我們可以推論，CPM對(duì)TKA術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)的恢復(fù)有促進(jìn)作用，但使用CPM進(jìn)行康復(fù)，需要達(dá)到一定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，單純低強(qiáng)度的重復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能意義不大。然而，CPM的強(qiáng)度，尤其是初始強(qiáng)度，必須要考慮病人依從性，從本研究的數(shù)據(jù)看，最大耐受組再術(shù)后3 d及7 d時(shí)，其AROM最大，相應(yīng)下肢深靜脈血栓和伸膝遲滯的發(fā)生率最低，但有近1/3的病人不能接受該治療，原因從疼痛趨勢(shì)圖可以看出，該組病人進(jìn)行CPM時(shí)，在應(yīng)用多模式復(fù)合鎮(zhèn)痛的前提下，疼痛評(píng)分仍高達(dá)（7.24±1.25）分，屬于重度疼痛，而在加速康復(fù)理念中，病人的疼痛評(píng)分應(yīng)該控制在3以下[28]。耐受組在考慮病人術(shù)后最大活動(dòng)范圍的基礎(chǔ)上，減小10°，一方面保證了一定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，另一方面使得病人的依從性大大增強(qiáng)（100%），從術(shù)后功能恢復(fù)看，雖然在術(shù)后3 d時(shí)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度低于最大耐受組，但是術(shù)后7 d基本與最大耐受組持平，接近90°，從疼痛控制上看，術(shù)后其N(xiāo)RS評(píng)分保持在6以下，即中度疼痛，在術(shù)后第4天，病人康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)的NRS評(píng)分下降到（3.5±0.81）分，疼痛緩解較快。

綜上，運(yùn)用CPM可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)置換后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，但康復(fù)需要一定的強(qiáng)度，推薦初始角度設(shè)定為最大耐受角度-10°，既能達(dá)到有效的功能康復(fù)，又可以保證病人依從性。