多模式圍手術期處理對小兒人工耳蝸植入術后恢復的影響研究

康路，陳倩，王偉，王義橋，李查兵，胡金旺

作者單位：安徽省第二人民醫院，a麻醉科，b耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 合肥230041

人工耳蝸植入術是目前能夠讓先天性重度耳聾病兒恢復聽力的最有效方法，且病兒大部分為學齡前兒童，手術需采用全身麻醉。由于先天性耳聾的病兒存在自身的缺陷，術前明顯焦慮與恐懼，不能很好的配合麻醉醫生實施麻醉，術后蘇醒期躁動發生率增高，從而增加了術后恢復期的管理難度和墜床、骨折、靜脈針脫落等不良事件的發生，不利于圍術期管理和小兒加速康復外科的發展。本研究旨在觀察多模式的圍手術期處理對小兒人工耳蝸植入術后恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2月至2018年8月在安徽省第二人民醫院擇期行人工耳蝸植入術病兒60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡范圍2～6歲，體質量范圍10～25 kg。無嚴重心肺疾病與精神疾病，近期無呼吸道感染，無肥胖或發育不良。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，病兒監護人或其近親屬知情同意。入選兒童采用隨機數字表法分為多模式組與對照組，每組各30例。

1.2 麻醉方法

1.2.1 術前準備 多模式處理組病兒術前一天由麻醉醫生進行術前訪視，了解病兒基本情況以及病兒性格、愛好，跟病兒及近親屬進行友好的溝通，向病兒近親屬簡單介紹一下手術與麻醉過程，解釋病兒及近親屬所提出的各種所擔心的問題。術前禁食4 h、禁飲2 h，術前2 h口服5%葡糖糖水5 mL/kg。入手術室前由術前訪視的同一麻醉醫生和病兒及近親屬一起做游戲或觀看病兒感興趣的卡片、圖書等，進行抗焦慮替代，根據病兒或近親屬的焦慮程度準備對應的術前心理干預，在小兒配合的情況下經鼻滴入右美托咪定1 μg/kg；對照組病兒進行常規術前訪視，按照傳統的術前禁食水4～6 h。兩組病兒均在準備間開放靜脈。

1.2.2 麻醉方法與監測 兩組病兒入室后予以常規心電監測，靜脈依次注入丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，舒芬太尼0.15 μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫胺0.1 mg/kg，待下頜松弛后，行氣管插管，機械通氣維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）30～40 mmHg。麻醉維持采用七氟醚0.5%～2.0%低濃度吸入，丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼 0.1～0.2 μg·kg-1·min-1維持麻醉深度，腦電雙頻指數（Bispectral Index，BIS）維持在40～60。多模式組病兒手術結束在切口處涂抹一層復方利多卡因乳膏。術畢送至恢復室，待病兒自主呼吸恢復，潮氣量達到8 mL/kg，咳嗽反射恢復，脈搏血氧飽和度（SPO2）95%，拔出氣管導管。病兒清醒拔管后，多模式組病兒近親屬陪同在其身邊，兩組病兒完全清醒后送回病房。如病兒術后2 h無明顯不適，可給予少量流質飲食。

1.3 觀察指標 采用改良耶魯圍術期焦慮量表（mYPAS）評估病兒在術前即病兒在開放靜脈通道（T1）與麻醉誘導時（T2）的焦慮程度，因病兒均存在聽力障礙，故將改良耶魯圍術期焦慮量表（mYPAS）里與語言相關的部分刪除，由5大部分減為4大部分，計算總分時按照每部分分數為（各部分項目得分數÷項目數）×（100÷部分數），各部分分數總和即為總分數，分數越高表明病兒焦慮程度越高；記錄每組的手術時間、麻醉時間、蘇醒時間與近親屬滿意度；采用麻醉蘇醒期躁動量化評分表（PAED）評估病兒在蘇醒時的躁動程度和行Ramsay鎮靜評分；術后24 h隨訪病兒出現嗜睡、噩夢、惡心嘔吐、返流誤吸等不良反應發生的情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。正態分布計量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

兩組病兒年齡、體質量、手術時間、麻醉時間與蘇醒時間等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），多模式組近親屬滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組術后均未見不良反應發生。見表1。

與多模式組比較，對照組在T1、T2時的焦慮程度明顯高于多模式組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

與多模式組比較，對照組在蘇醒時PAED評分均明顯增高，Ramsay鎮靜評分明顯低于多模式組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 行人工耳蝸植入術的病兒60例不同時間點改良耶魯圍術期焦慮量表評分比較/（分，）

表2 行人工耳蝸植入術的病兒60例不同時間點改良耶魯圍術期焦慮量表評分比較/（分，）

注：T1為開放靜脈通道，T2為麻醉誘導時

images/BZ_164_1286_459_2240_512.png對照組多模式組t值P值67.50±12.60 31.25±4.30-14.845 0.000 30 30 67.92±12.50 38.33±5.10-12.019 0.000

表3 行人工耳蝸植入術的病兒60例蘇醒時PAED評分與Ramsay評分比較/（分，）

表3 行人工耳蝸植入術的病兒60例蘇醒時PAED評分與Ramsay評分比較/（分，）

注：PAED為麻醉蘇醒期躁動量化評分，Ramsay評分為鎮靜評分

images/BZ_164_1286_1068_2240_1120.png對照組多模式組t值P值2.1±0.9 4.3±0.9 9.571 0.000 30 30 14.7±2.3 7.0±1.6-15.245 0.000

3 討論

近年來國內接受人工耳蝸植入術的病兒逐漸增多，多為學齡前兒童，病兒生理、心理方面均處于不成熟階段，長時間禁食禁飲產生不適、以及與父母分離，對手術室陌生事物和環境存在排斥，這些因素都會讓病兒術前產生恐懼、焦慮、緊張等情緒，對病兒生理及心理方面造成不良影響，從而導致手術并發癥的發生率增加，不利于病兒術后康復，同時使手術的風險高于成人[1]。研究顯示小兒全麻蘇醒期躁動的因素較多，與年齡、術前焦慮、疼痛、麻醉藥物、手術方式等相關，發生率達到10%～67%[2-4]，快速康復外科護理可能會縮短麻醉蘇醒時間以及減輕術后并發癥的發生[5]。因此，如何消除這些不良因素，加速病兒康復是麻醉醫生一直關注的問題。

本研究的研究對象為先天性聽力障礙的兒童，術前聽力完全喪失或較差，對周圍的陌生環境、陌生人都會產生焦慮緊張恐懼等不良情緒，以及術后聽力不能立即恢復，無法接受醫務人員的語言性指令，不可忽略的心理因素與術后疼痛不適都會使病兒出現躁動不安。醫學界提出生物-心理-社會醫學模式后，人的心理社會因素受到廣泛關注，心理干預在醫學中的重要價值和地位得到肯定[6]。術前適當的心理干預可以減輕病兒麻醉蘇醒期躁動的發生率，顯著地降低了麻醉蘇醒期的不良反應，有利于麻醉及手術的實施[7-8]。耳鼻喉手術是導致小兒術后躁動的一個獨立因素。本研究中病兒在入室前由麻醉醫生和病兒近親屬一起做游戲或觀看病兒感興趣的卡片、圖書，進行心理干預，使病兒不會對陌生環境、手術和麻醉醫生產生焦慮與恐懼，術前焦慮是術后躁動的危險因素之一。有研究顯示，術前焦慮與術后躁動發生率明顯相關[9]。右美托咪定是一新型a2腎上腺素受體激動劑，同時具有鎮靜和鎮痛作用，目前國內外均有研究顯示可以預防術后躁動的發生，已廣泛用于臨床[10-12]。本研究中多模式組予以右美托咪定經鼻-腦靶向給藥，有效避開了血腦屏障、首過效應等因素的中樞神經系統給藥方式，且具有無創、快速、方便等優勢，尤其適合小兒給藥。本研究中多模式組病兒術前經鼻滴入右美托咪定讓病兒充分的鎮靜，結果同樣顯示多模式組病兒術前焦慮程度和蘇醒期躁動評分明顯低于對照組。mYPAS評分與Ramsay鎮靜評分項目中，有一項需要語言溝通，由于本研究中病兒均存在聽力障礙，無法進行，因此行mYPAS評分與Ramsay鎮靜評分時存在一定的局限性，結果僅供臨床參考。

表1 行人工耳蝸植入術的病兒60例一般情況比較/

表1 行人工耳蝸植入術的病兒60例一般情況比較/

images/BZ_164_236_2984_2240_3044.png對照組多模式組t（χ2）值P值30 30 13.2±4.1 15.1±3.4 1.951 0.056 3.3±1.3 3.7±1.3 1.317 0.193 117.9±7.1 117.3±7.6-0.300 0.766 97.4±6.2 97.9±6.3 0.289 0.773 16.1±3.0 15.5±2.7-0.853 0.397 16（53.3）28（93.3）（10.313）0.001

本研究多模式組病兒采用加速康復指南縮短術前禁食水時間[13]，減少饑餓產生的不適，如病兒術后無明顯不適，可給予少量流質飲食。術中及術后無一例出現返流誤吸。

術后疼痛也是小兒術后躁動的重要原因，但單獨緩解術后疼痛不能降低術后躁動的發生率。圍術期心理干預可緩解疼痛，促進患者康復，改善預后[14]。Zempsky、Karasic[15]研究復方利多卡因乳膏可用于兒童四肢外傷止痛、緩解兒童靜脈穿刺、皮膚活檢術、皮膚科表淺手術等疼痛，認為復方利多卡因乳膏毒性小、副作用少、優于浸潤麻醉，尤其適用于某些不適合采用局部浸潤麻醉的情況，本研究多模式組病兒術后在切口處涂抹一層復方利多卡因乳膏提供一定的鎮痛作用，術后均愈合良好。病兒術后PAED評分多模式組明顯低于對照組，多模式組近親屬滿意度高。術后24 h隨訪，病兒未出現嗜睡、惡心嘔吐、遺尿等不良反應發生。

小兒為一特殊群體，圍術期管理難度較成人大，尤其是術后躁動發生率較高，有必要采取相應的措施降低圍術期風險。目前有不少研究顯示采取適當的措施可減低小兒術后躁動的發生率，其機制比較復雜尚不明確[16]。小兒年齡、性格、麻醉藥物、手術類別等多種因素共同作用會導致全麻后躁動。因此，提高病兒圍術期管理質量以及促進小兒加速康復外科發展不能通過單一途徑來實施，而需要采用多模式圍手術期處理[17]。對于高風險病兒，例如先天性聽力障礙病兒圍術期管理難度較大，更需要采用合適的途徑來提高圍術期的管理質量。

本研究結果顯示多模式圍手術期處理可減少小兒人工耳蝸植入術后麻醉恢復期躁動，利于圍術期管理，促進病兒康復，提高了近親屬滿意度。