IIIA型格子狀角膜營養不良患者角膜前彈力層神經侵噬現象的自身對照研究

張 醇，程 燦，應方微，呂潔璇，林寶濤，于 莉，郭 萍，聶丹瑤，黎 明

0引言

格子狀角膜營養不良(lattice corneal dystrophy, LCD)是一種淀粉樣物在角膜內沉積導致角膜基質出現網格狀混濁的遺傳性疾病，對視力損害較重，有著顯著的遺傳性，分為五個亞型：LCDⅠ、Ⅱ、Ⅲ、ⅢA、Ⅳ型[1-5]。噬神經現象是指在共焦顯微鏡下，這種淀粉樣沉積物沿角膜神經包裹沉積走行，最后累及整個角膜的神經網絡的現象，實際上從側面反映了角膜神經分布情況[1-6]。ⅢA型LCD除了角膜基質內格子樣改變外，還具有復發性上皮損害，而Ⅲ型LCD不存在此種臨床表現。

本研究主要是對ⅢA型LCD患者，采用角膜激光共焦顯微鏡對患者的角膜前彈力層神經進行連續的掃描檢測，發現這種淀粉樣沉積物除了延角膜基質神經走行外，還沿角膜前彈力層的神經包裹走行，這種前彈力層的噬神經現象可能是該型LCD復發性上皮損害的原因，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象收集2007-09/2018-12就診于深圳市眼科醫院診治的ⅢA型LCD患者10例13眼，其中單眼患者7例7眼，雙眼患者3例6眼；男7例8眼，女3例5眼，年齡19～54(平均29.51±4.15)歲。所有患者常規裂隙燈檢查，角膜上皮有反復發作的上皮缺損灶，角膜基質可見格子狀條紋狀混濁。同時排除其他角膜營養不良、青光眼、葡萄膜炎等其他影響眼前節改變的眼病[6-7]。所有患者每年進行一次共焦顯微鏡檢查,且連續進行10a的觀察。本研究經我院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2方法使用角膜激光共焦顯微鏡檢查[6-7]：主要參數：放大倍數為800倍，接觸檢測角膜面積為400μm×400μm,所獲得二維圖像的質量是384×384像素。檢查前激光掃描攝像頭的顯微物鏡的屈光度設定為+12D,焦點位置顯示的深度值應在-150～+150μm。檢查操作步驟[6-7]：用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉3次；用蘸有丙酮的軟棉球仔細清潔纖維鏡頭的前表面，在顯微鏡頭的前表面點一大滴Vidisic TM凝膠，避免氣泡逸入其中；將角膜接觸鏡從無菌包裝中取出，安裝于物鏡頭上。患者坐于檢查臺前，前額和下頜分別緊靠頭托和下頜托上，囑患者注視前方的固視光點。調節角膜激光共焦顯微鏡攝像頭的位置，使角膜激光共焦顯微鏡攝像頭的光軸與激光掃描攝像頭的光軸垂直。將激光掃描攝像頭緩緩前移，直到患者角膜與Rostock角膜接觸帽的距離5～10mm，上下左右移動激光掃描攝像頭，使角膜接觸帽定位在角膜中心。再緩慢將激光掃描攝像頭前移，使角膜接觸帽接觸患者角膜。當顯示器上出現角膜圖像時，微調焦距，掃描角膜各層的圖像，同時踩下記錄按鈕，記錄所需圖像。通過顯示器篩選需要的圖像并存盤。圖像及數據處理[6-7]：應用NAVIS圖像軟件系統和Heidelberg Retina Tomograph Ⅲ Cornea Module圖像分析軟件進行觀察對比。共焦顯微鏡檢查內容包括：(1)角膜各層細胞的共焦顯微鏡形態和密度；(2)角膜前彈力層神經纖維的共焦顯微鏡形態；(3)角膜前彈力層神經纖維隨時間變化的共焦顯微鏡形態。對連續觀察圖像數據進行定量分析，然后進行自身對照研究。

圖1共焦顯微鏡顯示未受嗜神經現象累及的角膜前彈力層神經，定義為0級嗜神經現象。此時的前彈力層神經纖維為高反光條索狀結構，走行連續、略迂曲，邊界光滑，結構清晰。

圖2顯示共焦顯微鏡下的Ⅰ級嗜神經現象,黑色箭頭處顯示前彈力層神經纖維出現1個高反光的包裹團塊，病變的部分膨大、增粗。

圖3顯示共焦顯微鏡下的Ⅱ級嗜神經現象,黑色箭頭處顯示前彈力層神經纖維出現3個高反光的包裹團塊，病變的部分膨大、增粗,呈串珠狀。

2結果

根據共焦顯微鏡下角膜前彈力層神經發生嗜神經現象的程度將前彈力層的神經分為6類,見圖1～6。所有患者每次檢查時，將角膜分為4個象限，按上述標準將神經纖維分級，每發現一處神經結構計數為1，連續觀察10a ⅢA型LCD患者，共13眼角膜前彈力層神經的嗜神經現象數據取平均值后，做趨勢圖，見圖7。由圖7可見，隨著觀察時間的延長，連續觀察患者的0級神經(正常神經)逐漸減少，Ⅰ級～Ⅴ級受累神經(淀粉樣物包裹的神經纖維)，逐漸增多。從第6a開始，Ⅰ～Ⅴ級嗜神經現象的計數逐漸開始超過0級；第8a開始，Ⅴ級嗜神經現象計數增加的斜率變陡，開始超過Ⅳ級；第10a開始，Ⅴ級嗜神經現象的計數開始超過Ⅲ級。

圖4Ⅲ級嗜神經現象,顯示共焦顯微鏡下多個團塊狀的高反光病變結構融合為一個片狀的高反光結構(黑色箭頭)。

圖5IV級嗜神經現象,顯示共焦顯微鏡下多個片狀的高反光病變結構延長成一個條狀的高反光結構，周圍上皮不能覆蓋于病變區域。

圖6V級嗜神經現象,顯示共焦顯微鏡下多個條狀的高反光病變融合為一個大片的高反光結構，病變累及多條前彈力層的神經纖維，病變部位上皮缺損。

圖7連續觀察10a IIIA型LCD患者共13眼角膜前彈力層神經的嗜神經現象數據取平均值后的趨勢圖。

3討論

ⅢA型LCD患者除了在角膜基質中出現格子狀混濁外，還具有復發性上皮損害[2-8]。以往文獻報道發現，LCD患者在角膜基質內出現的網格狀混濁是該病的特征性病變，典型的臨床表現是在角膜中出現格子形線條，在裂隙燈顯微鏡下具有折光性，且半透明；采用后照明法照明時，可見明顯的格子狀線條及結節，具有雙輪廓折光性，經?？梢娖鋬扔邪胪该鞯暮诵腫1-8]。噬神經現象是指LCD患者角膜在共焦顯微鏡下，淀粉樣沉積物沿角膜神經包裹沉積走行，最后累及整個角膜基質神經[8]網絡的現象，實際上從側面反映了角膜基質神經的分布情況[3-8]。

通過本文的研究發現，嗜神經現象不僅發生在角膜基質神經[3-8]，在ⅢA型LCD患者角膜的前彈力層也存在著這種病變，這是ⅢA型LCD患者與其他型的LCD患者嗜神經現象的不同之處。這種發生部位的變化，可以從一個側面解釋為什么ⅢA型LCD患者具有復發性上皮損害的臨床表現。這是由于淀粉樣物質逐漸包裹了角膜前彈力層的正常神經纖維(圖1)，包裹物逐漸增大(圖2～6)，由于病變位于角膜前彈力層，隆起嗜神經病變可以引起該部位的上皮覆蓋不良、缺損，從而出現復發性的上皮損害，患者也可以出現畏光、流淚等癥狀。臨床上患者配戴角膜繃帶鏡后，繃帶鏡覆蓋了病灶，從而緩解上述癥狀。不過本組病例相對較少，觀察時間也不夠長，二者的相關性尚需大樣本進一步研究。

另外從圖7我們可以發現，隨著觀察時間的延長，連續觀察患者的0級神經(正常神經)逐漸減少，Ⅰ級～Ⅴ級受累神經(淀粉樣物包裹的神經纖維)，逐漸增多。從第6a開始，Ⅰ～Ⅴ級嗜神經現象的計數逐漸開始超過0級；第8a開始，Ⅴ級嗜神經現象計數增加的斜率變陡，開始超過Ⅳ級；第10a開始，Ⅴ級嗜神經現象的計數開始超過Ⅲ級。由于Ⅴ級嗜神經現象的增加，大量角膜前彈力層的神經被病變包裹，晚期患者的角膜知覺可以減退。上述改變可以解釋部分ⅢA型LCD患者晚期上皮糜爛癥狀逐漸消失的臨床癥狀，這是由于病變角膜組織瘢痕形成，神經組織被包裹，造成相應的角膜知覺相應減退[3-8]。

利用角膜激光共焦顯微鏡對ⅢA型LCD患者進行連續的觀察，能夠很好地了解該病變的發展情況，解釋其臨床表現[8-17]。對于ⅢA型LCD患者角膜嗜神經現象的研究，尚需對更多患者進行更長時間地觀察，下一步對嗜神經物質的提取和鑒定，會有利于抗嗜神經藥物的設計，以期能用藥物對該病進行臨床治療。