經傷椎置釘6釘與4釘內固定治療A1型胸腰椎骨折臨床療效比較

張賢鋒，梁昌凡，徐應林，錢軍

作者單位：1六安市第二人民醫院骨科，安徽 六安237008；

2安徽醫科大學第一附屬醫院骨科，安徽 合肥230000

胸腰椎骨折是脊柱外傷中比較常見的損傷，其發生率約占脊柱骨折的50%[1]。傳統手術方式主要通過跨傷椎4釘2棒內固定進行骨折復位及固定，這種固定容易出現螺釘斷裂現象[2]。近年來后路經傷椎6釘2棒內固定已成為臨床普遍應用于治療胸腰椎骨折的一種手術方式[3]。對于A1型胸腰椎骨折采用經傷椎4釘2棒內固定治療胸腰椎骨折臨床鮮有報道，筆者分別采用后路經傷椎6釘2棒與4釘2棒內固定治療A1型胸腰椎骨折共41例，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析六安市第二人民醫院2015年1月至2018年1月有效回訪的分別采用后路經傷椎6釘2棒與4釘2棒內固定治療A1型胸腰椎骨折共41例，所有病例均經病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。其中男25例，女16例，年齡范圍25～67歲，平均年齡52歲，高處墜落傷30例，車禍傷8例，重物砸傷3例，均為單節段骨折AO分型為A1型，均累及上終板，T113例，T1214例，L120例，L24例，按手術方式的不同分組，所有病人均無神經損傷癥狀和其它復合傷，所有病人均在傷后3～7 d完成手術。其中6釘2棒組男12例，女9例，年齡（51.7±3.7）歲，T112例，T128例，L19例，T22例。4釘2棒組男13例，女7例，年齡（53.2±3.5）歲，T111例，T126例，L111例，T22例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：A1型胸腰椎骨折；沒有神經癥狀。

排除標準：病理性骨折；嚴重系統性疾病；嚴重骨質疏松；年齡＞70歲。

1.2 術前準備 入院后給予鎮痛、絕對臥板床等對癥處理，完善術前檢查，排除手術禁忌，待病情平穩后手術。

1.3 手術方法 連續硬膜外或全身麻醉，俯臥位，墊高前胸部及兩側髂嵴使腹部懸空以降低腹壓，減少出血，常規消毒鋪巾，以傷椎棘突為中心，6釘2棒組充分顯露傷椎及上下鄰椎的椎板及上關節突，于三椎體各置入兩枚椎弓根螺釘，其中兩鄰椎椎弓根螺釘采用單軸釘平行于上終板，傷椎椎弓根螺釘采用萬向短釘稍尾傾置入，預彎安裝連接棒，鎖緊傷椎及下鄰椎椎弓根釘螺帽，適當撐開傷椎與上鄰椎，鎖緊上鄰椎螺帽。4釘2棒組充分顯露傷椎及上鄰椎的椎板及上關節突，于兩椎體各置入兩枚椎弓根螺釘，其中鄰椎椎弓根螺釘采用單軸釘平行于上終板，傷椎椎弓根螺釘采用萬向長釘指向椎體前緣中下1/3，預彎安裝連接棒，鎖緊傷椎椎弓根釘螺帽，適當撐開傷椎與上鄰椎，鎖緊上鄰椎螺帽，透視見椎體高度恢復滿意，安裝橫連，大量生理鹽水沖洗切口，切口旁置引流管，逐層縫合，關閉切口。

1.4 術后處理 術后應用抗生素預防感染，2 d后拔除引流管，術后兩周拆線，拆線后佩戴支具下床活動，支具佩戴3個月，術后10～18個月取出內固定。

1.5 評價指標 記錄所有病人的手術時間、術中+術后出血量、術后7 d、術后3個月、術后6個月的Cobb角、椎體前緣高度百分比（傷椎前緣高度/上下椎體前緣高度平均值）×100%，進行對比分析。

1.6 統計學方法 采用SPSS 12.0統計軟件進行統計學處理，計量資料采用表示，兩組之間比較采用獨立樣本t檢驗，多時間點觀測資料的比較采用重復測量資料的方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組病人均獲得完整隨訪，隨訪時間為10～32個月，平均隨訪時間16個月。所有病人手術切口均一期愈合，未出現感染病人，所有病人骨折均獲骨性愈合，見圖1，2。

所有病人的Cobb角、椎體前緣高度百分比于術后每個時間點復查進行組內比較，均差異有統計學意義（均P＜0.01），兩組病人Cobb角、椎體前緣高度百分比術后各時間點復查進行組間比較，均差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。兩組病人手術時間及術中+術后出血量組間比較均差異有統計學意義（均P＜0.01）。見表2。

3 討論

圖1 T12骨折經傷椎置4釘內固定：A為術前胸腰段X線正側位片，B為術后7 d胸腰段X線正側位片，C為術后3個月胸腰段X線正側位片，D為術后6個月胸腰段X線正側位片

圖2 L1骨折經傷椎置6釘內固定：A為術前胸腰段X線正側位片，B為術后7 d胸腰段X線正側位片，C為術后3個月胸腰段X線正側位片，D為術后6個月胸腰段X線正側位片

表1 A1型胸腰椎骨折41例手術前后Cobb角及椎體前緣高度百分比比較/

表1 A1型胸腰椎骨折41例手術前后Cobb角及椎體前緣高度百分比比較/

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與4釘2棒組同時間點比較，bP＞0.05

images/BZ_62_238_1637_1192_1697.png20 4釘2棒組術前術后7 d術后3個月術后6個月6釘2棒組術前術后7 d術后3個月術后6個月時間 F，P值組間 F，P值交互 F，P值21.1±6.4 6.1±2.5a 6.8±3.1a 7.1±4.8a 43.8±15.0 90.5±8.8a 90.1±8.1a 88.2±8.3a 21 44.3±15.4 97.2±5.8ab 96.3±6.5ab 96.6±6.8ab 126.537，0.000 2.595，0.053 2.177，0.107 22.0±7.0 5.9±3.6a 6.3±3.6a 6.6±3.5a 94.620，0.000 0.002，0.962 0.141，0.935

表2 A1型胸腰椎骨折41例手術時間及術中并術后出血量比較/

表2 A1型胸腰椎骨折41例手術時間及術中并術后出血量比較/

images/BZ_62_238_2753_1192_2813.png4釘2棒組6釘2棒組t值P值20 21 52.0±6.0 67.0±7.0 63.46 0.000 282.1±31.3 470.3±60.7-9.93 0.002

3.1 胸腰椎骨折的手術適應證 胸腰椎骨折是骨科臨床常見病，60%～70%的胸腰椎骨折發生在胸腰段，T11-L2[4]。胸腰椎爆裂性骨折無論伴或不伴神經損傷都以嚴重破壞了脊柱穩定性，越來越多的學者主張對不穩定胸腰椎骨折或伴有神經損傷的病人應盡早手術治療[5-6]。對于無明顯脊髓神經損傷的病人以往常采用保守治療，即長期過伸位臥床休息、支具固定等[7-8]。常會遺留骨折復位不理想、頑固性腰痛甚至遲發性后凸畸形等風險，為后期治療帶來很多困難。隨著脊柱內固定技術的發展，目前對無神經損傷的胸腰椎骨折的手術治療原則主要是恢復脊柱序列重建脊柱穩定，為預防遲發性脊柱后凸及脊髓神經功能損傷提供有利條件[9]。它能夠即刻恢復傷椎高度，提供足夠的節段性穩定，可早期下床活動[10]。避免了長期臥床并發癥。

3.2 經傷椎置釘6釘2棒內固定的優勢及傷椎置釘的注意事項 胸腰椎骨折傳統后路內固定方式為跨傷椎4釘內固定，但是由于傷椎是通過間接方式進行復位，復位效果有限[11]，而經傷椎置釘內固定則有如下優勢[12-13]。（1）利用三平面固定原理，有利于傷椎高度的恢復，可減輕對下位椎間盤的損傷；（2）既對脊柱的解剖序列有利，又有利于復位后凸的骨折塊：利用后縱韌帶在復位時的牽張作用和傷椎螺釘向前的頂推作用相互協同，有利傷椎的復位。經傷椎置釘6釘2棒內固定傷椎置釘要求相對較低，矢狀面向正常終板方向傾斜5°左右置入螺釘即可[14]。同時選用萬向短釘[15]。以免螺釘進入骨折間隙，影響復位效果。

3.3 經傷椎置釘4釘2棒內固定的優勢及傷椎置釘的注意事項 經傷椎置釘4釘2棒內固定只需要兩個椎體固定一個運動單元。可以增加腰背活動范圍，減少應力集中[16]。本研究41例病人4釘2棒組椎體前緣高度百分比術前平均43.8%，術后平均90.5%，6個月平均丟失2.3%；Cobb角術前平均21.1°，術后平均6.1°，6個月平均丟失1.0°，分別于術前比較差異有統計學意義（P＜0.01）。6釘2棒組椎體前緣高度百分比術前平均44.3%，術后平均97.2%，6個月平均丟失1.6%；Cobb角術前平均22.0°，術后平均5.9°，6個月平均丟失0.7°，分別于術前比較差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組病人術后各時間點復查的以上所有指標組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。但是，4釘2棒組手術時間（52.0±6.0）min，平均手術時間52.0 min；6釘2棒組手術時間（61.0±7.0）min，平均手術時間61.0 min，組間比較差異有統計學意義（P＜0.01）；4釘2棒組術中+術后出血（282.1±31.3）mL，平均出血282.1 mL，6釘2棒組術中+術后出血（470.3±60.7）mL，平均出血470.3 mL，組間比較差異有統計學意義（P＜0.01）。對于4釘2棒內固定傷椎置釘要求相對較高[17]，要求精確指向正常終板方向[18]，本研究傷椎均為上終板壓縮骨折，術中定位針透視調整尾傾角度，螺釘指向傷椎前緣的下1/3，且選用萬向長螺釘，預彎安裝連接棒，鎖定萬向螺釘螺帽，再向頭側撐開復位傷椎上終板。

綜上，對于單椎體單一終板壓縮骨折病人，經傷椎置釘4釘2棒固定，在椎體高度恢復及Cobb角改善與6釘2棒內固定比較差異無統計學意義[19]，但手術時間和術中出血量明顯少于6釘2棒組。所以嚴格選擇適應證前提下優先考慮經傷椎置釘4釘2棒內固定手術方式[20]。