透明矯治器對未粘接附件牙齒顏色的影響

張浩霖 秦文 周勤 張旭 金作林

過去的正畸治療重心主要集中在改善咬合功能上[1]，但現在美學的考量與功能需求同樣重要。牙齒顏色是牙齒美學的一個重要因素。

臨床上牙齒顏色可通過2 種方式評估。視覺評估簡單易行但非常主觀且無法量化[2]。此外，可用于牙齒匹配的色彩范圍并不涵蓋所有自然色[3]。近十年的研究認為，與人類視覺評估相比，儀器方法更準確，更可重復，并且可以提供體內牙齒顏色的精確測量[4-5]。

固定正畸治療對牙釉質的影響已得到廣泛研究[6-8]。固定正畸治療導致托槽去除后牙齒顏色發生變化[9]。然而，目前尚未有人報道無托槽矯治器正畸治療過程中牙齒顏色的變化。

這項前瞻性研究的目的是： ①評估無托槽隱形正畸治療對未粘接附件牙齒顏色的影響； ②分析透明矯治器治療期間可能影響牙齒顏色變化的其他因素，如牙齒類型，矯治器品牌和性別。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本臨床研究針對需要無托槽隱形正畸治療患者。患者在第四軍醫大學第三附屬醫院口腔正畸科接受正畸治療。治療組： 30 例患者(18 名女性， 12 名男性； 22.5±2.4 歲)； 對照組： 30 例健康志愿者者(18 名女性，12 名男性； 23.5±3.5 歲)。

1.2 納入標準

治療組：①無正畸治療史；②需要透明矯治器治療；③恒牙列；④輕度或無牙齒擁擠；⑤初診口腔衛生良好，無菌斑積聚或齦炎；⑥無齲齒，脫鈣或修復；⑦無吸煙史；⑧身心健康，無殘疾；⑨同意參加本研究。

對照組： ①無正畸治療史；②無需正畸治療；余同治療組3～9。

1.3 顏色測量

所有受試者均在同一椅位自然光下進行檢查。牙齒用不含氟牙膏拋光，用水徹底沖洗，保持濕潤以防顏色因干燥而變化[10]。采用VITA Easyshade?V比色儀(Vita Zahnfabrik，Bad Sackingen，德國) (圖 1)測量顏色。記錄L*a*b*指標連續測量值。測量探頭與每個牙齒的唇面垂直(圖 2)，測量部位如圖 3。每組測量之前在隨附的白板上校準。 所有測量均由相同的操作者進行，研究前訓練2 周。

圖1 VITA Easyshade?V比色儀 圖 2 探頭與牙面垂直 圖 3 測量部位

Fig 1 VITA Easyshade?V device Fig 2 The probe perpendicular to tooth surface Fig 3 Measurement site

1.4 一致性檢驗

對5 名志愿者的11、 13、 14、 41、 43、 44共30 顆牙齒測量3 次取均值，相隔1 周重復測量，計算一致性。

1.5 平行對照設計

正常志愿者作為空白對照。由相同的醫生測量。指導受試者定期刷牙和牙線并保持良好的口腔衛生。為防止潛在的牙齒變色和染色，在治療期間不使用氯己定漱口液。

1.6 統計分析

使用SPSS 23.0計算2 次測量間的肯德爾和諧系數以及顯著性。采用重復計量資料方差分析不同時間，不同處理組，不同性別，不同矯治器與牙齒顏色的變化關系，以及不同因素間的交互作用。

色差ΔE=[(ΔL*)2+(Δa*)2+(Δb*)2]1/2

2 結 果

2.1 一致性檢驗

L*， a*和b*的肯德爾一致系數分別為： 0.949、 0.997、 0.987(P<0.01)。

2.2 受試者牙齒顏色變化

由于口腔衛生差，齦炎和脫礦， 4 名患者被排除。26 名患者(17女，9男)納入研究，按性別年齡匹配26 人作為對照組。最終納入患者的治療前平均年齡為(22.5±2.4) 歲；對照組年齡(23.5±3.5) 歲。治療組牙齒286 顆，按牙位匹配健康牙齒286 顆作為對照組牙齒， 如表 1所示， 對照組以及治療組均值變化均有統計學意義(P<0.01):無論是否治療，牙齒顏色均有變化， 且趨勢一致， 明度(L*)降低， a*， b*升高，但治療組變化幅度更大。

組 別指標0 個月12 個月均值差ΔE對照組L*79.82±4.9279.38±5.92-0.44a*1.06±2.351.26±2.520.20.86±0.36b*23.72±5.3724.12±5.350.4治療組L*80.09±5.0877.48±4.94-2.61a*0.51±3.161.24±3.050.733.12±1.11b*23.12±6.1624.33±5.991.21

2.3 不同牙位牙齒顏色隨時間變化差異

治療組286 顆，分為前牙組179 顆，前磨牙組107 顆，如表 2， 3 個指標變化均有統計學意義，即不同牙位隨時間變化不同。

進一步對不同牙位牙齒顏色變化進行均值比較如表 3，前牙更為顯著。

2.4 不同品牌矯治器對牙齒顏色的影響

將治療組分為時代天使(Angelalign)組(15 人， 171 顆牙)；隱適美(Invisalign)組(11 人， 115 顆牙)進行重復計量資料方差分析，未發現統計學差異(P>0.05)(表 4)。

2.5 不同性別對牙齒顏色的影響

將治療組分為男性組(9 人， 92 顆牙)， 女性組(17 人， 194 顆牙)，進行重復計量資料的方差分析，未發現統計學差異(P>0.05)。

表 2 不同牙位顏色隨時間變化的差異

表 3 矯治前后不同牙位的顏色變化

表 4 不同品牌矯治器對牙齒顏色的影響

3 討 論

這項前瞻性臨床研究，旨在評估無托槽隱形正畸治療和性別、牙位、矯治器品牌對牙齒顏色的影響。該研究作為一項臨床研究的優點在于不需模擬復雜的口腔環境，更加接近顏色變化的真實情況。然而影響牙齒顏色的因素很多，排除口腔復雜環境(如口腔衛生，飲食習慣等)或測量方法及條件等其他因素對實驗結果造成的干擾是該實驗成功的關鍵。本實驗采用以下措施控制混雜因素:

始終同一名操作者進行測量，操作者在實驗前訓練2 周，并且通過一致性檢驗以減少測量者誤差。使用近年來逐漸成熟的電腦比色儀進行測量[4-5，11]，已有的研究發現電腦比色儀相較于肉眼比色具有更高的重復率和準確性。制定標準化測量部位[12]，采用標準化測量流程，每個位點取3 次連續測量平均值以減小儀器隨機誤差。所有數據均在同一椅位測量，測量時間跨度為一年以減少環境和溫度引起的誤差。對于患者，制定嚴謹的患者納入標準，試驗期間每次復診指導并監控口腔衛生，及時踢出不能維持良好衛生者。設計平行對照實驗剔除時間混雜因素以及其他潛在存在的偏差。

顏色測量使用(CIE)L*a*b*色度系統，該系統目前使用較多，臨床意義明確。研究表明，臨床可辨別閾的ΔE=1.2～1.8[13-14]，臨床可接受閾的ΔE=2.7～3.48[13-14]。固定正畸治療后牙齒顏色變化范圍為1.75～3.61單位[9]。本研究中，最高顏色變化值較天然牙變化高3.13 個單位，透明矯治器對未粘接附件的前牙顏色的影響與固定矯治器類似，這可能是由于戴上矯治器以后牙齒周圍環境相對封閉，牙齒失去流動的唾液沖刷，改變了牙齒周圍微環境。已有研究發現牙齒脫水后亮度提高[10]，固定正畸治療后，有學者[9]發現L*減少2.16， a*和b*的平均增加0.32和1.78。表明牙齒趨于變暗，變紅變黃。Ghinea等[14]報道， L*值變化小于2.44臨床上可接受。本研究發現牙齒亮度變化最顯著， L*降低2.66，高于該閾值，造成了臨床可辨別的不良影響。推測是由于上前牙與空氣接觸變少，引起含水量變化導致的牙齒礦物水合度改變，進而影響顏色。同時相對于天然牙，前牙變化顯著大于后牙，這可能是由于自然狀態下前牙與空氣接觸較后牙多，因此戴矯治器后變化大于后牙，這也與上述猜想一致。然而去除矯治器后牙齒顏色變化情況以及具體變色機制尚待進一步研究。

上述發現對臨床有一定指導意義，由于牙齒自潔作用減弱，我們應設計盡可能少的方案步驟以減少治療時間，矯治期間口腔衛生需額外注意，尤其對于不能保持口腔衛生的患者，矯治器對包裹的牙齒可能產生較大的潛在風險。該研究同時提示，使用哈雷保持器可能更有利于矯治后口腔衛生維持，以及正常牙齒生理的建立。