雙超滑導絲在急性心肌梗死患者經橈動脈路徑行經皮冠狀動脈介入治療時并發橈動脈痙攣中的應用效果▲

張施明

(廣西科技大學第一附屬醫院心血管內科，柳州市 545002，電子郵箱:13768870197@163.com)

隨著人口老齡化進程的加速，冠心病在我國已經成為嚴重危害廣大人民健康的主要慢性非傳染性疾病，而急性心肌梗死發病率也逐年增高[1]。目前，急性心肌梗死的治療關鍵是盡快開通急性閉塞的冠狀動脈，而其最有效的救治方法是急診冠狀動脈介入治療[2]。

傳統的經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療是通過股動脈路徑，而與之相比，經橈動脈路徑行PCI具有血管穿刺相關并發癥的發生率低、患者痛苦小、住院時間縮短等優點[3]，因此，目前在我國大多數醫療中心已將橈動脈徑路作為冠脈介入診療首選徑路。隨著技術的不斷進步及推廣，急性心肌梗死患者的急診PCI治療也將橈動脈徑路作為首先徑路[4]。但由于橈動脈相對股動脈明顯細小，具有穿刺不易成功等特點，導致橈動脈痙攣經常發生，特別是在急性心肌梗死患者。橈動脈痙攣發生后，應用硝酸甘油注射液等血管擴張藥物經橈動脈內注射，大多數患者橈動脈痙攣可以得到明顯的緩解。部分患者橈動脈痙攣的緩解不明顯，此時如操作粗暴會導致橈動脈內膜損傷以及血管夾層，甚至無法經橈動脈徑路完成PCI治療；此時常需要更換股動脈徑路完成手術，而這會增加患者的痛苦、醫療費用及手術操作時間，特別是會使得急性心肌梗死患者“門-球時間”明顯延長。在臨床工作中，我們發現當橈動脈嚴重痙攣，藥物治療無法緩解，或患者對解除橈動脈痙攣的藥物存在禁忌證時，通過6F指引導管再送入另一條超滑導絲通過橈動脈痙攣段，之后在雙超滑導絲的軌道輔助下推送6F指引導管，6F指引導管常可順利通過原嚴重痙攣的橈動脈，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年6月至2018年12月于廣西科技大學第一附屬醫院診治的70例急性心肌梗死患者。納入標準：(1)符合急性心肌梗死的診斷標準。(2)發病12 h內，適合急診PCI，擬行經橈動脈路徑PCI治療。(3)懷疑存在橈動脈痙攣，即行冠狀動脈造影出現以下1項或1項以上情況者：① 操作過程中術者感到操縱手術器械(造影導管、指引導管)困難，血管和手術器械之間存在明顯阻力，或者推送困難；② 患者有前臂疼痛或發脹感；③ 推送6F指引導管過程中持續觀察動脈壓力曲線，如發現動脈壓力曲線變平緩或動脈壓力突然下降。排除標準：合并心源性休克等硝酸甘油不能耐受的患者。懷疑存在橈動脈痙攣后，按照隨機數字表法選擇每例患者的處理策略，抽中“應用雙超滑導絲輔助跨越橈動脈痙攣段”則為研究組，抽中“常規藥物方法處理橈動脈痙攣”則為對照組。最終研究組、對照組分別納入36例、34例患者。本研究經廣西科技大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 經橈動脈路徑PCI治療的主要耗材 (1)穿刺鞘：橈動脈專用穿刺套裝[內含20號穿刺針(帶外鞘)，45 cm×1.02 mm超滑導絲，16 mm×1.98 mm(6F)鞘管，日本Terumo公司產品]。(2)超滑導絲：0.889 mm(0.035英寸)×180 mm的超滑導絲(日本Terumo公司產品)。(3)指引導管：6F Launcher指引導管。

1.3 PCI操作要點

1.3.1 研究組：采用雙超滑導絲輔助指引導管跨越橈動脈痙攣段。(1)冠狀動脈造影結束后，交換超滑導絲，更換6F指引導管，所有懷疑存在橈動脈痙攣的患者，保留首條超滑導絲在“橈動脈-肱動脈-鎖骨下動脈”路徑內，回撤指引導管，使其頭端離痙攣起始處至少10 mm，然后通過指引導管造影加以證實血管痙攣的部位及程度。(2)如發現橈動脈痙攣段(狹窄程度大于25%)后，通過指引導管再送入另一條超滑導絲，操控超滑導絲動作要小而輕柔，在X線下小心前進通過橈動脈痙攣段后送達鎖骨下動脈。建立雙超滑導絲軌道后，在X線透視下，推送指引導管緩慢通過橈動脈痙攣段，此時多無明顯阻力或者阻力較小，當通過痙攣段后阻力會進一步減小(若在推送的過程中阻力較大或患者前臂疼痛明顯，切不可用力粗暴通過，可更換股動脈徑路完成冠狀動脈介入治療)。 當根據手感確定指引導管通過痙攣段至少60 mm后，停止推送，撤出第2條超滑導絲(僅保留首條超滑導絲在“橈動脈-肱動脈-鎖骨下動脈”路徑內)，再次通過指引導管造影，證實指引導管是否已通過痙攣段、遠端血管是否有損傷及夾層等。 如證實指引導管已通過痙攣段、遠端血管無損傷及夾層， 則在首條超滑導絲指引下完成指引導管的放置并完成PCI操作。 (3)經橈動脈介入操作結束后，再次橈動脈造影， 若無對比劑外滲，則直接拔除指引導管和橈動脈鞘管；穿刺點壓迫止血，若發現對比劑外滲，則需在外滲處應用彈力繃帶加壓包扎。

1.3.2 對照組：采用常規通過橈動脈痙攣段的方法。(1)懷疑存在橈動脈痙攣的患者，保留超滑導絲在“橈動脈-肱動脈-鎖骨下動脈”路徑內，回撤指引導管，使其頭端離痙攣起始處至少10 mm，然后通過指引導管造影加以證實血管痙攣的部位及程度。(2)如發現橈動脈痙攣段(狹窄程度大于25%)后，通過指引導管注入注射硝酸甘油200 μg(1 次或數次)至橈動脈內，2 min后復查造影，如橈動脈痙攣明顯緩解(痙攣程度小于25%)，可繼續操作指引導管完成冠狀動脈介入治療；如橈動脈痙攣稍緩解(痙攣程度25%～50%)，可輕輕試推送指引導管了解是否有阻力，如順利通過橈動脈，則繼續PCI治療，如有明顯阻力、患者前臂疼痛明顯或橈動脈有造影劑外滲，則更換股動脈徑路完成PCI治療；如橈動脈痙攣緩解不明顯(痙攣仍程度>50%)，則立即更換股動脈徑路完成PCI治療。(3)經橈動脈PCI操作過程中及結束后，若發現對比劑外滲至橈動脈外，則立即應用彈力繃帶局部加壓包扎。

1.4 經橈動脈路徑PCI術中橈動脈痙攣的診斷標準 經鞘管推注4～6 mL用生理鹽水按1 ∶1比例稀釋后的造影劑行橈動脈造影，顯示橈動脈管腔局部或彌漫性變細。本研究在Fukuda等[5]的標準基礎上進行適當細化，將橈動脈血管直徑狹窄的程度分為：輕度痙攣，即橈動脈狹窄<25%；中度痙攣，即橈動脈狹窄25%～50%；重度痙攣，即橈動脈狹窄51%～75%；極重度痙攣，即橈動脈狹窄>75%。按照長度分為：局部痙攣，即痙攣血管段總長度<2 cm；彌漫性痙攣，即痙攣血管段總長度≥2 cm。本研究中，如橈動脈直徑狹窄≥25%，即定義為橈動脈痙攣。

1.5 觀察指標 橈動脈痙攣程度及長度；單側橈動脈完成手術情況，成功通過痙攣血管段所需時間、到達導管室至梗死血管開通時間；局部血管并發癥發生情況。

1.6 統計學分析 應用SPSS 19.0軟件進行統計分析。 計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的基線資料比較 兩組患者的年齡、性別、高血壓病、糖尿病、吸煙、梗死相關血管等基線資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.0.5)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 兩組觀察指標比較 (1)兩組患者橈動脈痙攣程度及長度比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。(2)研究組通過單側橈動脈完成手術率高于對照組，成功通過痙攣血管段所需時間、到達導管室至梗死血管開通時間均短于對照組(均P<0.05)；研究組有1例因橈動脈環導致橈動脈嚴重痙攣、第2條超滑導絲無法通過痙攣段，導致操作失敗，后改為股動脈途徑完成PCI；對照組最有16 例指引導管未通過橈動脈痙攣段的患者，改為股動脈路徑完成介入手術。(3)研究組有局部血管并發癥率低于對照組(P<0.05)。研究組2例存在不同程度的對比劑滲出，滲出部位及時用彈力繃帶加壓包扎，有1例術后出現上肢血腫；對照組有11例存在不同程度的對比劑滲出，滲出部位及時用彈力繃帶加壓包扎，有5例術后出現上肢血腫；出現局部血管并發癥后，經及時處理兩組均無骨筋膜間隔綜合征發生。見表2。

表2 兩組觀察指標比較

3 討 論

近年來，隨著胸痛中心在我國廣大醫院逐步建設并推廣普及、冠狀動脈介入技術的快速發展，使得急性心肌梗死患者救治更加及時、有效，急性ST段抬高心肌梗死的死亡率逐步下降，患者預后逐步改善[6-7]。傳統的冠狀動脈介入治療的入路是股動脈，1989年加拿大醫生Campeau首先報告了經皮穿刺橈動脈徑路行冠狀動脈造影[8]；1992年荷蘭醫生Kiemeneij等[9]采用此途徑進行經皮冠狀動脈球囊成形術，隨之又報告置入支架。

橈動脈徑路與股動脈徑路的PCI診療成功率和臨床效果相似，而經橈動脈徑路行冠狀動脈介入診療具有損傷小、局部并發癥少、易于壓迫止血、術后無需臥床、住院時間縮短等優點[10-11]。但由于橈動脈相對股動脈明顯細小，穿刺不易成功，且橈動脈血管壁富含α1-腎上腺素能受體，對循環中的兒茶酚胺極為敏感，當橈動脈穿刺、動脈鞘管置入、導管直接刺激血管，以及術中、術后神經體液機制的激活，使得在經橈動脈徑路介入診療過程中常常出現橈動脈痙攣[12]，特別是在女性、低齡、低體重、糖尿病、橈動脈直徑細小、解剖異常、動脈粥樣硬化、第1次穿刺失敗、動脈鞘管直徑過大、交換導管次數增多等患者[4-5,13-14]。而急性心肌梗死患者處于疼痛、應急狀態，更容易出現緊張、焦慮，在術中兒茶酚胺水平增加，導致橈動脈痙攣概率明顯增加；合并心源性休克的患者，神經體液機制的調節，橈動脈痙攣的概率也明顯增加[13]。不同研究報告橈動脈痙攣發生率不同，如國外學者報告為11.6%[5]、15%～30%[6]，而國內學者報告為20.5%[13]，這可能與術前用藥、痙攣判斷標準、操作者水平及經驗的不一致有關[15]。處理橈動脈痙攣的傳統方法是往橈動脈鞘管內反復注射抗痙攣藥物，包括硝酸甘油、維拉帕米或地爾硫卓、利多卡因等，或上述藥物組成的各種“雞尾酒”配方，經過以上處置，大多數橈動脈痙攣可以明顯緩解。但在臨床工作中，我們發現部分橈動脈痙攣患者即使反復使用抗血管痙攣藥物，效果仍欠佳，一項薈萃分析[16]也證實了這一現象。特別是當急性心肌梗死患者合并右室心肌梗死和(或)心源性休克等情況時，硝酸甘油注射液、維拉帕米注射液或地爾硫卓注射液等常為禁用或慎用，這些患者一旦出現橈動脈痙攣，處置時會相當棘手，常需要更換股動脈徑路完成手術，而這會增加患者的痛苦、醫療費用及手術操作時間，特別是會使得急性心肌梗死患者“門-球時間”明顯延長。因此，如何快速、有效地解決橈動脈痙攣對于行PCI治療的冠心病患者特別是急性心肌梗死患者，具有重要意義。

目前，經橈動脈徑路冠狀動脈造影常使用5F TIG共用造影導管。由于5F TIG共用造影導管內徑小(直徑0.047英寸)，與超滑導絲(外徑0.035英寸)間無明顯空隙，即使橈動脈存在較明顯的痙攣，5F TIG共用造影導管在超滑導絲的指引下也較容易通過橈動脈痙攣段。但6F指引導管內腔較大(內徑0.070～0.071英寸)與超滑導絲(外徑0.035英寸)間有較大空隙，會形成“魚嘴”現象(圖1)，當橈動脈存在明顯痙攣時，如強行推送指引導管，將會導致橈動脈逆向夾層形成，甚至引起橈動脈穿孔、破裂，導致局部嚴重并發癥及經橈動脈徑路冠狀動脈介入治療失敗。倪祝華等[12]報告可應用“球囊輔助通過技術 ”處理橈動脈痙攣。但在臨床實踐中，我們發現有部分患者特別是橈動脈存在嚴重痙攣或橈動脈嚴重迂曲、存在橈動脈環等情況者，應用“球囊輔助通過技術”也會出現通過困難。因此，在臨床工作中，當橈動脈造影證實存在中度至極重度橈動脈痙攣時，我們通過6F指引導管再送入另一條超滑導絲，操控超滑導絲動作要小而輕柔，以免損傷橈動脈，在X線下小心前進直達鎖骨下動脈，之后在雙超滑導絲的軌道(圖2)作用下推送6F指引導管，雙導絲可明顯減少6F指引導管與超滑導絲間的空隙，減少“魚嘴”現象的發生，從而使得指引導管可順利通過原嚴重痙攣的橈動脈。本研究中兩組患者橈動脈痙攣程度及長度差異均無統計學意義(均P>0.05)，提示兩組患者的橈動脈痙攣情況具有可比性。研究組有35例可成功建立雙超滑導絲軌道，在超滑導絲輔助下指引導管也均成功通過，其通過單側橈動脈完成手術率高于對照組，成功通過痙攣血管段所需時間、到達導管室至梗死血管開通時間均短于對照組，而局部血管并發癥率低于對照組(P<0.05)。這表明，當橈動脈造影證實存在中度至極重度橈動脈痙攣時，及時建立雙超滑導絲的軌道后推送6F指引導管，6F指引導管常可順利通過原嚴重痙攣的橈動脈，該方法較常規處理橈動脈痙攣的藥物方法更為有效，且安全性高。

圖1 單根超滑導絲與指引導管之間的間隙圖2 兩根超滑導絲與指引導管之間的間隙

綜上所述，急性心肌梗死患者經橈動脈路徑行PCI并發橈動脈痙攣時，應用雙超滑導絲輔助可快速、安全有效地使指引導管跨越痙攣段，較應用抗痙攣藥物這一常規方法更為安全和有效，并節約手術時間、減少患者痛苦，是一種值得推薦的解決PCI時橈動脈路徑痙攣指引導管通過困難的方法。