2007—2018年不孕不育患者泌尿生殖道解脲脲原體臨床藥敏分析

朱國興 馮佩英 陸春 盧榮標 尹頌超 李美榮

解脲脲原體(ureaplasma urealyticum，Uu)在女性下生殖道具有一定的致病性，前期在動物實驗中已經證實[1]。臨床上Uu與不育不孕癥和不良妊娠結局之間也密切相關[2-4]，在不孕癥患者群體中也是高檢出率[5-6]。目前，臨床上用于Uu感染的抗生素主要有四環素類、大環內脂類和喹諾酮類三大類藥物，多數不孕不育患者如果檢測到Uu感染，會主動或被動接受抗生素的治療，但是長期不合理或不規范應用抗生素治療Uu感染，可能會誘導Uu對臨床常見抗生素產生不同程度耐藥性。因此，分析不孕不育患者群體中Uu對抗生素的臨床藥敏結果，不僅可以指導臨床合理、規范使用抗生素，也有利于優生優育和二孩政策的落實。

材料與方法

一、臨床資料

回顧分析2007—2018年本院不孕不育科(生殖中心)6 516例診斷為不孕不育癥并送皮膚性病科性病實驗室的患者的Uu臨床藥敏結果，標本均取自患者泌尿生殖道，其中男性2 090例(32.1%)，年齡22～56歲；女性4 426例(67.9%)，年齡20～46歲。

二、方法

1.標本與試劑：所有臨床標本按常規取材、送檢。Uu培養、鑒定和藥敏試劑均采用珠海麗珠試劑股份有限公司提供的“解脲脲脲原體和人型支原體培養鑒定藥敏試劑盒”進行Uu培養、鑒定和藥物敏感性試驗，該試劑盒同步測定Uu對米諾環素(minocycline，MIN)、多西環素(doxycycline，DOX)、紅霉素(erythromycin，ERY)、阿奇霉素(azithromycin，AZI)、克拉霉素(clarithromycin，CLA)、羅紅霉素(roxithromycin，ROX)、環丙沙星(ciprofloxacin，CIP)、司帕沙星(sparfloxacin，SPA)和左氧氟沙星(levofloxacin，LEV)9種抗生素的敏感性。試劑盒由選擇性液體培養基和含有24個微孔的試劑條組成。1～2號微孔是質控部分，3～6號微孔是鑒定與半定量計數部分，7～24號是藥物敏感性試驗部分。

2.檢驗方法：取出所需數量的液體培養基，平衡至室溫，搖勻。將50μl培養基加入C-空白孔中。將無菌拭子采集的分泌物標本插入培養基中，擠壓旋轉拭子數次，使拭子中標本滲入，棄拭子。充分混勻接種了標本的液體培養基，用加樣器分別準確量取50μl接種到試劑條余下各孔中(除外C-孔)。然后往試劑條的每一孔中滴加一滴石蠟油，并蓋上蓋子。將剩余培養基連同試劑條一起置35℃～37℃隔水恒溫培養箱中培養，分別于24 h和48 h觀察結果。

3.藥敏結果判定：當指示孔變色，2個藥物微孔48 h不變色，提示敏感(S)；2個藥物微孔均變紅，提示耐藥(R)；低濃度孔變紅、高濃度不變則提示中介(I)。

由表1和圖1、2、3可知，從敏感率角度，Uu臨床株DOX、MIN、CLA和AZI占據敏感率前四位，分別為DOX(男性95.6%、女性93.5%)、MIN(男性95.4%、女性94.8%)、CLA(男性 89.5%、女性89.4%)和AZI(男性88.5%、女性88.1%)。從中介率角度，Uu臨床株對LEV、SPA、ROX和ERY的中介率相對較高，分別為LEV(男性61.5%、女性61.1%)、SPA(男性47.9%、女性51.3%)、ROX(男性21.2%、女性42.6%)和ERY(男性24.4%、女性33.9%)。從耐藥率角度，Uu臨床株對CIP的耐藥率(男性80.4%、女性71.9%)尤其突出。

目前臨床上治療泌尿生殖道的Uu感染，仍然限于喹諾酮類、大環內脂類和四環素類三大類藥物，在不孕不育患者中亦存在不同程度的臨床耐藥性，而且耐藥率和敏感率因地區、因時間不同而報道不一。國內劉思宇等[9]報道，200例不孕不育患者Uu的檢出率是62.5%，相應藥敏實驗顯示Uu對DOX、MIN和CLA高度敏感，敏感率分別為97.6%、96.8%和93.6%，而氧氟沙星(OFL)和ROX的耐藥性強，耐藥率分別為20.0%和10.4%。陳芳芬等[10]報道140例不孕癥婦女中，Uu對四環素類抗菌藥物有較高的敏感性，其次為氟喹諾酮類抗菌藥物，而對紅霉素類抗菌藥物敏感性較低，對環丙沙星敏感性最低。國外對Uu的耐藥率報道也不一，其中Maldonado-Arriaga等[11]報道不孕不育患者中Uu對DOX(100%)、CLA(93.3%)、AZI(86.6%)敏感，對CIP高度耐藥(86.6%)；Foschi等[12]報道，Uu對喹諾酮類藥物有明顯的耐藥性，尤其是CIP(77.0%)，其研究結果同時表明，MIN和DOX仍然是治療Uu感染的一線藥物。Skiljevic等[13]報道Uu對CLA(94.6%)、四環素(86.5%)、CIP(83.8%)和ERY(83.8%)均耐藥。本研究結果提示，6 516例從不孕不育患者泌尿生殖道分離的Uu臨床株對上述9種抗生素的臨床藥敏結果不一，其對各個抗生素之間敏感率和耐藥率差異各有波動。

6 516例不孕不育患者泌尿生殖道分離的Uu臨床株對MIN、DOX、ERY、AZI、CLA、ROX、CIP、SPA、LEV 9種抗生素的臨床藥敏結果見表1，其敏感率、中介率和耐藥率之間的比較見圖1、圖2和圖3。

成巖后影響鮞粒的主要為重結晶作用。形成鮞粒的碳酸鹽在結晶時為文石，后期已轉變為方解石，部分方解石切穿泥晶層，為重結晶形成。且重結晶現象越靠近核心越強烈。鮞粒核心也已重結晶為細晶方解石，在核心附近泥晶層紋已很難分辨，并有兩粒自形白云石晶體結晶。

結 果

耐藥率=耐藥菌株數/菌株總數×100%

A組共有20例治愈,26例有效,4例無效,臨床治療有效率是92.00%;B組有10例治愈,22例有效,13例無效,有效率是71.11%,兩組的治療有效率存在統計學差異性(P<0.05)。

敏感率=敏感菌株數/菌株總數×100%

表1 2007—2018年不育不孕患者Uu對9種抗生素藥敏結果一覽

圖1 2007—2018年不育不孕患者Uu對9種抗生素敏感率比較

圖2 2007—2018年不育不孕患者Uu對9種抗生素中介率比較

討 論

Uu在不孕不育人群中的檢出率因地區、時間不同而差異很大。Sleha等[7]報道111不孕癥女性患者中，44例(39.6%)檢出Uu。國內沈瑛紅等[2]報道，在40例不孕不育癥患者中，25例(62.5%)檢出Uu；白瑋等[8]報道457例女性不孕癥Uu感染檢測陽性率為50.0%，其相應男性配偶的Uu感染檢測陽性率為48.3%。雖然檢出率不一，但是均提示Uu與不孕不育有一定的相關性，而治療不孕不育癥合并的Uu感染，也是多數臨床醫生的選擇之一。

圖3 2007—2018年不育不孕患者Uu對9種抗生素耐藥率比較

中介率=中介菌株數/菌株總數×100%

這些問題的出現恰恰表明，員工缺乏內部控制觀念，缺乏對理念的理解，只停留在內部監督的層面，而不能深入理解內部控制的本質和內容[1]，導致執行力和約束力低。

從敏感率角度，DOX、MIN、CLA和AZI占據敏感率前4位，也就是說，四環素類和大環內酯類抗生素是治療不孕不育患者泌尿生殖道Uu感染的首選藥物種類。從耐藥率角度，CIP的耐藥率尤其突出，提示近幾十年隨著喹諾酮類抗生素的廣泛使用，包括臨床各科室和養殖行業，Uu長期面臨喹諾酮類抗生素的選擇壓力，比較經典的喹諾酮類抗生素如CIP的耐藥率亦隨之在高位波動。而從中介率角度，Uu對LEV、SPA、ROX和ERY的中介率相對較高。這提示，如果這4種抗生素繼續不合理使用或濫用，Uu對這些抗生素的耐藥率亦隨之增加，反之，如果抗菌藥物的合理使用能夠得到落實或規范，Uu對這些抗生素的選擇壓力隨之減少，耐藥性亦可能會下降。

教師對翻轉課堂的了解情況：熟悉了解占25.9%，基本了解的比例為39.6%，不太了解的比例為34.5%；教師對微課的了解情況：熟悉了解37.9%，基本了解46.6%，不太了解15.5%； 教師對慕課的了解情況：熟悉了解17.2%，基本了解31%，不太了解51.7%。

當不孕不育患者檢出泌尿生殖道的Uu感染時，即使沒有明顯的臨床癥狀或體征，醫患雙方的治療意愿往往都比較強烈，部分患者甚至反復主動或被動治療，不僅容易誘導Uu對臨床常見抗生素的耐藥，而且容易造成菌群失調、繼發二重感染等，同時也造成有限的醫療資源被浪費，加重患者負擔。所以，根據藥敏結果規范化治療不孕不育患者泌尿生殖道的Uu感染，具有現實的、迫切的意義。