超聲及核磁診斷11～13+6孕周胎兒中樞神經系統畸形及與染色體異常的關系

孫曉喬 付曠

中樞神經系統(central nervous system，CNS)是人體神經系統的主體部分[1]。在胎兒成長過程中，CNS發育的任何一個環節發生異常均會引起胎兒CNS畸形[2]。CNS畸形一旦發生，將大大增加胎兒的死亡率，影響胎兒出生后的生命質量[3-4]。以往對于CNS畸形的診斷多在中晚孕期進行超聲影像篩查，但過晚診斷對于孕婦及胎兒均有不利影響。本研究在中晚孕期行影像學檢查的前提下，嘗試在早孕期運用超聲及核磁(MRI)影像篩查胎兒CNS，探討產前超聲及MRI檢查對早孕期胎兒CNS畸形的診斷情況，以期為臨床在孕早期診斷胎兒CNS畸形提供影像學依據，并探討其與染色體異常的關系，為中止妊娠或胎兒分娩后治療提供有效參考。

資料與方法

1.一般資料：回顧性分析2017年1月～2019年6月在本院放射科行產檢的16 783例孕婦的臨床資料，年齡20～40歲，平均年齡(28.8±7.8)歲；孕周11～13+6周，平均(12.5±1.1)周。初產婦9 085例，經產婦3 698例，均為單胎妊娠。納入標準包括(1)所有入組孕婦均自愿行定期孕檢及超聲、MRI檢查；(2)妊娠后未發生感冒，也無病毒感染情況發生；(3)孕婦未有畸形生育史；(4)能遵循醫囑配合完成本研究。排除標準包括(1)伴有1次或多次不明原因的流產史、早產史；(2)母體血清檢查異常者；(3)夫婦雙方有一方或雙方存在染色體異常疾病者；(4)妊娠合并癥者，如合并糖尿病、高血壓等。

2.檢查儀器：使用飛利浦公司生產的iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號為C2-61C、C5-1、V4-8、V6-2，頻率2.0 MHz～3.5 MHz。使用飛利浦公司生產Achieva 1.5T磁共振掃描儀。

3.檢查方法：所有孕婦均參照英國胎兒醫學基金會(FMF)[5]和《產前超聲檢查指南2012》[6]中的標準，由本院影像科醫師(均獲得國家頒發的資格認證)對11～13+6孕周胎兒進行規范化超聲影像檢查。發現胎兒CNS發育異常的孕婦采用三維超聲檢查，應用4個超聲影像切面，即頭胸部正中矢狀切面、脊柱長軸切面、側腦室水平橫切面、小腦及后顱窩池切面對11～13+6孕周胎兒CNS生理解剖結構進行檢測，記錄所有的檢查數據及評估內容，超聲診斷符合率=超聲診斷確診CNS例數/CNS確診總例數×100%。MRI檢查，使用Achieva 1.5T 磁共振掃描儀，梯度場強，通道相控陣線圈，以盆腔冠狀面定位像為基礎，行冠狀位、矢狀位、橫斷位等顱腦全方位的掃描檢查，MRI診斷符合率=MRI診斷確診CNS例數/CNS確診總例數×100%。

4.染色體檢查：超聲及MRI診斷為CNS畸形的胎兒，與家屬充分溝通獲得同意后進行臍帶或羊水穿刺技術行染色體檢查，統計染色體異常的檢出率、檢出類型，應用SPSS Pearson 相關性分析探討影像學診斷CNS胎兒畸形與染色體異常的相關性，檢出率=染色體檢測異常例數/CNS畸形的胎兒例數×100%。

5.病例隨訪：對診斷為胎兒CNS畸形病例進行密切隨訪，與孕婦及家屬充分溝通獲得同意后獲得引產胎兒標本，進行拍照，并與產前超聲及MRI診斷結果進行對比。對11～13+6孕周篩查異常但繼續妊娠者于20～26周、30～34周再次行超聲或MRI檢查，并隨訪至胎兒出生后，詳細記錄嬰兒的情況。

結果

1.胎兒CNS畸形類型及構成比：16 783例孕婦最終均經過手術、娩出及解剖等方法確診82例CNS畸形，共有7種畸形，畸形發生率為4.89‰(82/16 783)，其中超聲有2例腦積水未診出，超聲的診斷符合率為97.6%，MRI的診斷符合率為100%，二者差異無統計學意義。見表1。

表1 16 783例孕婦胎兒CNS畸形類型及構成比

2.不同孕期超聲及MRI檢查符合率：早孕期、中孕期及晚孕期超聲檢查符合率分別為97.6%、98.8%、97.6%，早孕期、中孕期及晚孕期MRI檢查符合率均為100%，不同孕期超聲與MRI檢查符合率比較，差異均無統計學意義。見表2。

3.CNS畸形伴發畸形及染色體異常情況：82例胎兒中檢出22例伴發畸形，伴發畸形率26.8%；染色體異常10例，染色體異常率為12.2%。見表3。

4.合并一種畸形與合并多種畸形患者染色體異常的關系：合并多發畸形胎兒染色體異常率明顯高于合并單一畸形，差異有統計學意義，見表 4。

表2 不同孕期超聲及MRI檢查符合率

表3 CNS畸形伴發畸形及染色體異常情況

表4 合并一種畸形與合并多種畸形患者染色體異常的關系

注：與合并單一畸形比較，*P<0.05

5.超聲及MRI異常與染色體異常的相關性研究：超聲及MRI診斷胎兒為CNS畸形，但染色體未必異常，而染色體異常則會導致超聲及MRI異常(P<0.05)。

討論

當今，隨著二胎政策的全面開放，高齡孕婦逐年增加，為保證能夠孕育健康的寶寶，加強胎兒畸形早期診斷、早期篩查，對于預防及治療胎兒畸形至關重要[7-8]。胎兒CNS發育異常在產前畸形篩查中比較常見，研究顯示[9-10]，在孕11周時，胎兒的CNS雛形已基本成型，故在孕11～13+6周應用影像學對胎兒進行檢查，觀察CNS的結構發育情況。目前，關于孕11～13+6周胎兒CNS畸形的篩查報道相對較少，主要為無腦、腦裂、腦膨出以及脊柱裂等畸形[11-12]。本組研究共納入早孕期胎兒16 783例，胎兒CNS畸形的發生率為4.89‰，高于張玉娟等[13]報道的1.51‰，這可能是由于本院開展孕11～13+6周胎兒產前影像學診斷較早，影像科所有醫師均經國家衛生部產前超聲診斷的相關培訓，獲得培訓證書，且具有豐富的超聲診斷經驗。而本院為本地區帶頭醫院，產前超聲診斷方面具有較高的權威性，部分CNS畸形病例為其他醫院轉診來，故CNS發生率較以往文獻報道高。本研究最終確認的胎兒CNS畸形共有7種，高于華方明等[14]報道，可能與本研究檢查出CNS畸形例數多有關。其中孕11～13+6周超聲檢查診斷符合率為97.6%，MRI檢查診斷符合率為100%，二者診斷符合率相似，這可能是由于本研究所有孕婦均采用三維超聲進行檢查，避免了二維超聲在顱后窩、小腦半球間的間隙以及胎兒透明隔腔的部位的顯示上的缺陷，從而有效提高了三維超聲在孕11～13+6周的診斷符合率。本研究結果發現，在孕11～13+6周超聲及MRI均顯著異常者即可確診為CNS畸形。對于腦積水的診斷超聲有2例未診出，主要原因是由于受胎位影響，超聲雖清晰的對小腦進行掃查，但顱后窩切面卻不十分清晰，對比度較側腦室差而漏診。MRI補充2例超聲未檢出的腦積水，這可能是由于MRI其掃描范圍更廣，視野更加清晰，較易發現CNS畸形以及其他畸形；故在診斷胎兒腦積水時可以彌補超聲診斷的缺陷[15]；同時MRI擁有良好軟組織對比，不僅可以在產前客觀、準確地診斷胎兒腦積水及其程度，同時可以對胎兒大腦的病理改變進行仔細觀察，甚至可對腦積水的形成原因進行確定，預測腦積水胎兒的預后，從而為腦積水胎兒的處理提供有力的參考[16]。

張璘等[17]研究顯示，胎兒畸形與染色體異常存在密切的關聯性，且結構異常的數目增加，胎兒染色體畸形的風險越大。82例胎兒CNS畸形中染色體異常10例，異常率為12.2%。其中13例無腦兒中3例染色體微缺失，16例露腦畸形中1例13-三體，7例腦膨出中1例13-三體，19例全前腦中4例13-三體，1例18-三體，1例X單體。染色體檢查一直是胎兒畸形篩查的“黃金標準”，該方法是通過臍血、羊水穿刺等進行染色體異常篩查，對胎兒畸形進行確切的評估和篩查，有助于提升CNS畸形診斷的準確率[18]。

CNS胎兒畸形常合并單一或多發畸形，本研究82例CNS畸形胎兒中檢出22例伴發畸形，伴發畸形率26.83%，其中合并單一畸形7例，合并多發畸形15例，合并多發畸形胎兒染色體異常率明顯高于合并單一畸形(χ2=5.238，P=0.022)。而相關性分析結果顯示，超聲及MRI診斷胎兒CNS畸形，但染色體未必異常，而染色體異常則會導致超聲及MRI異常(P<0.05)。為此，為了提升胎兒畸形篩查率，臨床上應加強胎兒的孕早期超聲篩查，根據超聲及MRI提示具體的類型結合畸形組合判斷可能發生的染色體異常的種類，為醫生提供識別人體的異常標記[19-20]。故對于超聲及MRI檢查難以確診時應進行染色體異常及核型檢查，以明確診斷，早期發現胎兒遺傳疾病，決定是否繼續妊娠或終止妊娠，以促進胎兒質量。同時應加強健康科普宣教，對于胎兒存在異常的孕婦及家屬給予合理建議，引產或中止妊娠，提高全國人口的出生質量，減輕家庭及社會負擔。