定量磁共振成像診斷原發性膽汁性肝硬化患者門靜脈高壓癥價值分析*

宋麗俊，袁 雁，王 偉

原發性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是由于自身免疫功能異常引起的慢性肝膽損傷。與其他慢性肝病一樣，PBC患者肝內慢性炎癥可導致肌成纖維細胞激活、過度表達膠原蛋白和細胞外基質在肝內沉積，造成肝纖維化或瘢痕組織形成[1-3]。進行性肝纖維化會增加肝臟的血流阻力，增加門靜脈系統壓力，最終導致門靜脈高壓癥，這是PBC患者發病和死亡的重要原因[4]。門靜脈高壓癥在臨床和影像學上可表現為脾腫大、食管胃底靜脈曲張和腹水[5，6]。越來越多的證據表明，MRI可以用來監測和隨訪慢性肝病患者的肝臟和門脈系統表現。定量MRI技術，如MR彈性成像、T1序列、T2序列和彌散加權成像(DWI)均已經被證明可用于肝纖維化的診斷[7-11]。雖然這些技術主要用于評估肝纖維化程度，但早期研究表明，MRI彈性成像也可以用來預測門靜脈高壓癥的存在。另外，通過定量MRI技術獲得的參數還可以用于確定肝病進展的速度、預測食管胃底靜脈曲張和腹水的程度，并指導是否采取適當的干預措施。有研究報道稱血清學指標也是評估肝病患者肝纖維化及其嚴重程度的重要檢查方法，這些血清學指標包括天門冬氨酸氨基轉移酶/血小板比值指數(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index，APRI)評分、纖維化指數-4(fibrosis-4，FIB-4)等[12-14]。本研究采用定量MRI和血清學指標評估了PBC患者門靜脈高壓癥的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年1月～2018年12月我院收治的PBC患者45例，男性4例，女性41例；年齡為38.2～69.5(45.4±4.3)歲。PBC診斷參照中華醫學會肝病學分會、消化病學分會和感染病學分會制定的原發性膽汁性肝硬化(又名原發性膽汁性膽管炎)診斷和治療共識(2015年)[15]。排除標準：年齡<18歲或>65歲，病毒性肝炎、酒精性肝病、藥物性肝損傷、自身免疫性肝炎或遺傳代謝性肝病，有惡性腫瘤。本研究遵循赫爾辛基宣言的原則，并經我院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 MR檢查方法 使用Magnetom Verio Tim 3.0T掃描儀(西門子公司)行腹部檢查。掃描序列包括肝臟MR彈性成像、脾臟MR彈性成像、軸位T1加權像、軸位T2加權像和肝臟彌散加權成像(DWI)。獲得肝臟解剖圖像，包括冠狀位單次激發快速自旋回波和軸位T2加權快速自旋回波脂肪抑制成像。另獲取軸位MRI定量圖像，包括肝臟二維梯度回波MR彈性成像、脾臟二維梯度回波MR彈性成像、改良Look-Locker反轉恢復T1成像、快速自旋回波T2成像和多b值DWI(b值=0 mm2/s、100mm2/s、200mm2/s、500mm2/s和800mm2/s)。對于每個定量MR序列，在多個解剖水平上通過肝臟或脾臟最寬部分進行軸向成像。在MR彈性成像、T2加權像和表觀彌散系數(ADC)圖上繪制肝臟感興趣區(ROI)，在肝右葉和左葉的IV段內最大限度地擴大ROI，同時避免可見的血管、膽管和偽影區域。對脾臟ROI繪制過程類似，盡可能多包含薄壁組織。根據MR圖像，做出是否伴有脾腫大、食管胃底靜脈曲張和腹水的診斷，伴有這三項中的任一影像學表現者，即診斷為門脈高壓癥。

1.3 血清學指標 使用ADVIA型全自動生化分析儀(西門子醫學診斷產品有限公司，上海)測定血生化指標；使用Sysmex SE-9000型血液分析儀(日本東亞公司)測定血小板(PLT)計數。APRI計算公式為：APRI= [AST(IU/L)/AST正常值上限]×100/PLT(×109/L)[16]，FIB-4=[年齡(歲)×AST(IU/L)]/[PLT(×109/L)×ALT(IU/L)1/2][17]。

1.4 統計學分析 對非正態分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；計數資料的比較采用x2檢驗。繪制受試者工作特征曲線(ROC)并計數曲線下面積(AUC)，判斷定量MRI指標、APRI和FIB-4診斷門靜脈高壓癥的效能。應用SPSS 19.0統計學軟件，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

圖1 PBC患者腹部MRI表現A：T2WI脂肪抑制序列；B：DWI圖像

2.1 門靜脈高壓癥診斷及其MR表現 在45例PBC患者中，14例(31.1%)被診斷存在門靜脈高壓癥。1例68歲女性PBC患者見圖1。患者血清ALT 為87.6(28.2，158.2)U/L，AST 為70.4(25.7，170.5)U/L；外周血PLT計數為225(71，384)×109/L；APRI評分為1.07(0.09，4.52)分，FIB-4評分 為0.70(0.09，3.52)分；肝臟硬度為3.5(1.5，7.9)kPa，脾臟硬度為6.6(3.8，13.5)kPa。肝臟T1 為952.7(828.5，1158.4)ms，T2 為62.2(54.5，78.6)ms，ADC 為1.22(0.95，1.84)×10-3mm2/s。

2.2 各指標診斷門靜脈高壓癥的效能分析 14例門靜脈高壓癥患者APRI評分為2.21(1.82，2.74)分，顯著高于31例無門靜脈高壓癥患者[0.68(0.21，0.94)分，P<0.05]；FIB-4評分為1.65(1.02，1.94)分，顯著高于無門靜脈高壓癥患者[0.24(0.18，0.42)分，P<0.05]；肝臟硬度為4.87(4.15，5.46)kPa，顯著高于無門靜脈高壓癥患者[2.51(2.11，2.98)kPa，P<0.05]；脾臟硬度為9.75(7.54，11.77)kPa，顯著高于無門靜脈高壓癥患者[5.23(4.62，6.08)kPa，P<0.05]；肝臟T1為1024.8(975.4，1078.5)ms，顯著高于無門靜脈高壓癥患者[930.8(870.9，980.4)ms，P<0.05]；肝臟T2為62.7(57.4，68.4)ms，顯著高于無門靜脈高壓癥患者 [56.8(55.3，58.7)ms，P<0.05]；ADC值為1.29(1.11，1.62)×10-3mm2/s，顯著高于無門靜脈高壓癥患者[1.08(1.02，1.25)×10-3mm2/s，P<0.05]。各指標診斷門靜脈高壓癥的截斷點、AUC、敏感度和特異度見表1。

表1 各指標診斷門靜脈高壓癥的效能(%)分析

3 討論

PBC是導致肝硬化的重要病因。由于PBC患者臨床表現較為隱匿，缺乏特異性，臨床實踐中常常不能對PBC作出早期診斷。很多PBC患者在首次診斷時就可能已經合并存在肝硬化。原發性膽汁性膽管炎患者相對于肝硬化患者，10 a總體生存率明顯提高[18-22]。對于同時存在肝硬化的PBC患者很可能已經出現了一些并發癥，如脾腫大、食管胃底靜脈曲張破裂出血和腹水等門靜脈高壓癥的表現。因此，早期診斷對于及時發現這些并發癥并采取有效地干預具有十分重要的意義。目前的研究表明，MRI可以利用檢測的定量參數來評估慢性肝病患者的肝病狀態。另外，一些血清學指標也被報道稱對肝病患者疾病程度的評估具有重要的臨床價值。本研究的內容是采取定量MRI指標和血清學指標對PBC患者門靜脈高壓癥的診斷價值進行了研究分析。

本研究共納入了45例PBC患者，其中14例患者通過影像學檢查診斷存在門靜脈高壓癥。通過比較門靜脈高壓癥與無門靜脈高壓癥患者的定量MRI指標和血清學指標，發現兩組患者在肝臟硬度、脾臟硬度、肝臟T1、肝臟T2、ADC、APRI和FIB-4方面均存在統計學差異(P<0.05)。研究結果表明，采用MRI彈性成像獲得的肝臟硬度和脾臟硬度均能以較高的診斷準確率判斷門靜脈高壓癥的存在，兩項指標的AUC值分別為0.98和0.96，達到了診斷水平。另外，兩者診斷的敏感度和特異度分別為92.4%和92.0%及90.3%和93.2%。這些結果與先前報道的研究結果相似[23-25]。在我們的研究中，肝臟T1對門靜脈高壓癥診斷的AUC值(0.85)稍低于肝臟和脾臟MRI彈性成像檢測的硬度值。觀察肝臟T2和DWI的ADC值的結果發現，兩者在診斷門靜脈高壓癥方面的價值并不滿意(其AUC值分別為0.63和0.54)，因此它們并不能作為診斷門靜脈高壓癥的常用指標。通常認為，血清學指標并不是一類具有較高診斷價值的應用手段[20]。但有趣的是，本研究發現APRI和FIB-4評分在診斷門靜脈高壓癥方面均有良好的應用價值(其AUC值分別為0.85和0.87)。因此，希望今后有更多的研究來確定其他血清學指標能在診斷門靜脈高壓癥方面具有應用價值，因為相較于MRI檢查，這些血清學檢驗指標更簡便、經濟，具有可重復性。結合本研究結果，我們發現這兩項血清學指標存在特異度不強或敏感度偏低的問題。因此，采用影像學檢查和血清學檢測指標相結合的診斷方法在理論上和實踐上都將具有臨床意義。

通過繪制ROC曲線，結果發現采用MRI彈性成像獲得的肝臟和脾臟硬度與APRI和FIB-4評分等血清學指標聯合診斷PBC患者是否存在門靜脈高壓癥具有良好的應用價值。由于原發性膽汁性膽管炎患者不一定存在肝硬化的表現，且由于臨床醫生診斷警覺性的提高和診斷試劑的普遍應用，這類患者在早期可能獲得了診斷。由于肝穿刺檢查的有創性，往往患者不愿意接受該項檢查，其肝纖維化程度的判斷往往比較困難或不夠精確。血清學和影像學診斷手段的普遍應用，為臨床醫生給出了更多的選擇。合理安排這些檢查并作出正確的解讀，需要臨床醫生具備深厚的理論基礎知識和臨床經驗。在常規的影像學檢查的基礎上，開發出更多實用的指標，將為臨床解讀病情作出更多的貢獻。