空軍飛行學員醫學選拔定選階段腎下垂內科觸診與超聲檢查結果分析

腎下垂是被檢者由平臥位改為站立位時，腎臟下移大于5 cm或者2個椎體[1]。在空軍招收飛行學員醫學選拔過程中腎下垂檢出率較高，據統計，某地區復選階段腎下垂檢出率為10.2%，但是腎下垂內科觸診精確度并不高，復選和定選檢查結果差異較大[2]。本研究通過對比定選階段腎下垂內科觸診和超聲檢查結果，探討招飛過程中腎下垂診斷方法及檢查流程，為提高腎下垂診斷準確率和優化腎下垂檢查流程提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象以2019年度空軍飛行學員醫學選拔定選階段的3 290名學員為研究對象，均為男性，年齡16～19歲，平均（17.5±0.7）歲。

1.2 方法

1.2.1 腎下垂檢查方法及診斷標準 腎臟內科觸診：對所有學員進行腎臟觸診，學員取站立位，檢查人員立于學員側后方，采用拇指與其余四指協同觸診腎臟，肋緣下觸及超過2/3全腎（≥2/3全腎）者為內科觸診腎下垂陽性。腎臟超聲檢查：采用西門子X300型超聲診斷儀（西門子公司，德國），對內科觸診腎下垂陽性學員進一步行臥立位超聲檢查。學員先取仰臥位，囑其平靜呼吸，檢查人員于吸氣末定位矢狀切面腎臟下極體表投影位置，然后學員改為立位，同樣方法定位腎臟上極及下極體表投影位置。測量腎臟長度（a）及腎上極距肋緣的垂直距離（b），（a-b）/a≥2/3·a者為超聲檢查腎下垂陽性；測量臥立位腎下極移動度，臥立位腎下極體表投影位置垂直距離即為腎下極移動度。將內科觸診腎下垂陽性和超聲檢查結果，按照肋緣下腎臟大小分為不超過2/3全腎（＜2/3全腎）、超過2/3不超過全腎（2/3全腎～全腎）和超過全腎（＞全腎）3個等級（組）。

1.2.2 腎下垂醫學選拔標準 《空軍招收飛行學員體格檢查標準》（簡稱《標準》）和《空軍招收飛行學員體檢檢查綜合評定指南》（簡稱《指南》）規定：①立位肋緣下＞全腎醫學選拔結果不合格；②立位肋緣下2/3全腎～全腎且腎下極移動度≥5 cm醫學選拔結果不合格。1.3 統計學處理應用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以±s表示，計數資料以率（%）表示。運用線性加權Kappa檢驗評估2種檢查方法判斷結果的一致性，根據加權Kappa系數（＜0.20較差，0.21～0.40一般，0.41～0.60中等，0.61～0.80較強，0.81～1.00強）判斷一致性強度。3組計量資料不符合正態分布，采用多個獨立樣本Kruskal-Wallis檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 招飛醫學選拔定選階段腎下垂檢出情況內科觸診腎下垂陽性102例，均為右腎，檢出率為3.1%（102/3 290）。對內科觸診腎下垂陽性者進一步行超聲檢查，超聲檢查腎下垂陽性36例，陰性66例。

2.2 內科觸診腎下垂陽性和超聲檢查結果比較將內科觸診腎下垂陽性和超聲檢查結果，按照肋緣下腎臟大小分為3個等級，采用線性加權Kappa系數進行統計分析。結果顯示，內科觸診和超聲檢查對34例學員腎下垂程度判斷一致（其中17例2種檢查方法均判定為“2/3全腎～全腎”，17例2種檢查方法均判定為“＞全腎”）。對68例學員腎下垂程度判斷不一致（其中62例內科判定為“2/3全腎～全腎”而超聲判定為“＜2/3全腎”，1例內科判定為“2/3全腎～全腎”而超聲判定為“＞全腎”，4例內科判定為“＞全腎”而超聲判定為“＜2/3全腎”，1例內科判定為“＞全腎”而超聲判定為“2/3全腎～全腎”）。加權Kappa系數為0.267（95%CI為0.176～0.358），P＜0.001，說明這2種方法判斷腎下垂程度一致性一般，差異具有統計學意義（表1）。

表1 內科觸診和超聲檢查腎下垂結果的比較（例）

2.3 超聲檢查腎下垂學員腎下極移動度情況對3組腎下極移動度進行比較，Kruskal-Wallis檢驗結果為：H=52.076，P＜0.001，結果提示，3組腎下極移動度差異具有統計學意義。經過兩兩比較，＞全腎和2/3腎臟～全腎組腎下極移動度明顯大于＜2/3全腎組（P=0.000）。說明腎臟位置越低，腎下極移動度越大（表2）。

表2 超聲檢查不同程度腎下垂腎下極移動度情況

2.4 腎下垂陽性學員醫學選拔結果根據《標準》和《指南》規定，對18例＞全腎和2例2/3全腎～全腎腎下極移動度≥5 cm共20例學員作醫學選拔不合格結論。

3 討論

腎下垂好發于身體消瘦、虛弱、經產的女性，男女發病比例為3:101，以右腎最易受累。腎下垂最典型癥狀是長時間站立或勞累后出現腰部疼痛，可伴有胃腸道不適、尿路感染、血壓升高等[3]。腎下垂最嚴重的并發癥為Dietl危象，是腎臟突然發生移位導致腎蒂受到牽拉和輸尿管急性扭曲、梗阻，表現為急性腎絞痛，伴有惡心、嘔吐、心動過速等癥狀，嚴重時甚至發生意識喪失[4]。戰斗機飛行員日常要進行大強度體能訓練及跳傘訓練，在航空環境中還會受到震動、加速度（G）等多種不良因素影響，尤其在高+G作用下，腹腔臟器由于慣性作用會明顯下移[5]，其中當腎臟突然發生大幅度移位時，腎下垂飛行員發生Dietl危象的風險增加，這些癥狀可能會造成飛行員空中失能，對飛行安全和飛行員職業生涯造成嚴重影響。因此，嚴把飛行員隊伍入口關是提高戰斗力的重要環節。

空軍招收飛行學員醫學選拔需要經過初選、復選、定選3個階段，其中腎下垂是復選和定選階段重要的檢查項目。臨床診斷腎下垂依靠靜脈腎盂造影、核素掃描等輔助檢查和典型體征[3，6]，診斷準確率高，但這些輔助檢查有創、有輻射、準備時間長，并不適用于目前的招飛工作。現階段招飛醫學選拔診斷腎下垂則主要依靠內科立位腎臟觸診，該方法受被檢者體型、腸管內容物及檢查人員主觀判斷等因素影響較大，對檢查人員經驗水平要求較高。本研究內科觸診腎下垂陽性102例，檢出率為3.1%，對內科觸診腎下垂陽性者進一步行超聲檢查，診斷垂下垂陽性36例，陰性66例。對比發現，2種檢查方法判斷腎下垂程度一致性一般。其中，內科觸診22例腎下垂為“＞全腎”，經超聲檢查后有17例為“＞全腎”，一致率為77.3%（17/22），一致性較高；內科觸診80例腎下垂為“2/3全腎～全腎”，經超聲檢查后有17例為“2/3全腎～全腎”，一致率為21.3%（17/80），一致性較低。分析其一方面可能原因是，觸診＞全腎時可以觸及腎上極，觸診感覺明確，診斷準確率高，而觸診2/3全腎～全腎時觸及不到腎上極，與觸診＜2/3全腎或1/2全腎～2/3全腎時感覺較為相近，若檢查人員經驗不足，再受到腹肌、腸管內容物等因素干擾時，更容易出現誤判。另一方面可能原因是，內科觸診對呼吸狀態沒有明確要求，當在被檢者深吸氣時完成觸診，會因吸氣程度大導致腎臟不同程度的下移，造成內科觸診2/3全腎～全腎檢出率增加。超聲檢查具有無創、無輻射、可視化、圖像清晰、操作簡便等優點，受被檢者體型、腸管內容物等因素影響小，而且超聲檢查能夠準確定位腎臟體表投影位置和測量腎下極移動度，判斷腎下垂程度的準確性高于內科觸診。因此，把超聲檢查作為招飛工作中診斷腎下垂的重要補充方法，對提高腎下垂診斷準確率有重要意義。需要注意的是，超聲檢查時要叮囑學員平靜呼吸，避免深吸氣或深呼氣造成的定位誤差；另外，操作者在學員臥立位變換前后，要選擇同一呼吸時相進行腎臟體表定位，避免呼吸時相不同而造成腎下極移動度的測量誤差。

本研究結果顯示，超聲測量腎臟位置越低，腎下極移動度越大，這可能是腎下垂程度越重者腎周脂肪越少、腎周結締組織越松弛，從而對腎臟支持作用降低的原因導致。比較3組腎下極移動度發現，2/3全腎～全腎組腎下極活動度顯著大于＜2/3全腎組，而且腎下極移動度≥5 cm的學員在2/3全腎～全腎組中開始出現，比例達11.1%（2/18），提示2/3全腎～全腎可能是腎臟活動度變化的分界點，與以往研究發現是一致的[7]，這也證明觸診發現2/3全腎～全腎或疑似2/3全腎～全腎時行超聲檢查的必要性。本研究中102例內科觸診腎下垂陽性學員，經過超聲檢查進一步評估，最終20例被淘汰，這與復選階段的合格結論截然不同，提示復選 階段存在漏診，復選、定選階段腎下垂診斷結果差異較大的問題比較突出。分析其原因，可能是復選階段招飛隊伍人員變動大、內科檢查人員經驗不足、未對腎下垂觸診陽性或疑似陽性學員行超聲檢查導致。值得重視的是，目前招飛隊伍部分檢查人員對腎下垂的超聲檢查方法、檢查流程和診斷標準還不明確，間接導致復選階段腎下垂誤診、誤淘率增加。誤診可能會造成優質生源的誤淘，而漏診則會讓不合格學員重復上站檢查，浪費學員寶貴的高考備考時間，也造成招飛人力、物力、財力等資源的浪費。因此，為減少腎下垂誤診、漏診情況的發生，建議除相對固定招飛人員、提高招飛人員經驗水平外，復選階段對腎下垂觸診陽性、疑似陽性及腎臟觸摸不清的學員，應進一步行超聲檢查明確診斷。

綜上所述，超聲檢查具有無創、無輻射、可視化、圖像清晰、操作簡便等優點，診斷腎下垂準確率高，應作為招飛工作中診斷腎下垂的重要補充方法，并且復選階段應全面實施超聲檢查診斷腎下垂這一措施。為保證腎下垂超聲檢查和測量方法的規范性、準確性，減少因檢查人員操作水平差異而導致的診斷誤差，下一步，建議空軍招飛局組織相關人員進行業務培訓，以提高診斷水平，從而進一步實現精準招飛的目標。