新鮮Ⅱ型齒狀突骨折的手術治療

齒狀突骨折占到成人脊柱骨折的9%～19%[1]，其治療方案主要依據分型來選擇。Ⅰ型及Ⅲ型齒狀突骨折采取外固定治療，多可取得滿意療效，而Ⅱ型齒狀突骨折的治療方法選擇目前尚存爭議，如果治療方法選擇不當，可能造成骨不連，寰樞關節(jié)不穩(wěn)，甚至導致脊髓損傷。Ⅱ型齒狀突骨折的治療方法選擇眾多，包括頸圍外固定、頭頸胸支具、Halo-vest、前路齒狀突空心螺釘、后路樞椎經關節(jié)螺釘及后路寰樞椎融合內固定術等，針對符合手術指征的不同亞型的Ⅱ型齒狀突骨折應選用相應的最適宜治療方法，以降低并發(fā)癥，提高手術成功率。回顧2006年1月—2012年12月空軍特色醫(yī)學中心手術治療并獲得隨訪的新鮮Ⅱ型齒狀突骨折患者42例，均嚴格按照Grauer分型并采取相應的治療方法，取得了較好的療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象回顧2006年1月—2012年12月空軍特色醫(yī)學中心手術治療的新鮮Ⅱ型齒狀突骨折患者57例，其中42例獲得最終隨訪，隨訪率為73.7%，隨訪時間18～95個月，平均60.71個月。其中男32例，女10例，年齡16～72歲，平均42.9歲。根據Grauer分型，ⅡA型8例，ⅡB型23例，ⅡC型11例。按照治療方法分為前路齒狀突空心螺釘內固定術組（A組）25例和后路寰樞椎融合內固定術組（B組）17例。2組術前頸部VAS疼痛評分、年齡、性別比例差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

1.2 方法A組ⅡA型8例，移位程度不重（移位≤4 mm，且成角≤10 °）的ⅡB型17例。患者仰臥位，行顱骨中立位持續(xù)牽引以保持齒狀突骨折復位，牽引重量3 kg。常規(guī)消毒鋪巾，于甲狀軟骨上緣處取橫切口，分離暴露直至椎體前。咬除頸3椎體上緣中點少量骨皮質，以樞椎椎體下緣中心為進針點，將導針沿齒狀突軸線方向穿過骨折端進入齒狀突，G型臂下透視見導針位置良好，測量進針長度并在導針引導下擰入空心螺釘，退出導針并透視確認螺釘位置良好，撤除牽引重量。術后頸圍固定3個月，術后1周行頸椎X線片觀察內固定及復位情況，術后12周及最終隨訪時復查頸椎X線片及三維CT，觀察骨折愈合情況。B組伴隨嚴重移位（移位＞4 mm，或成角＞10°）的ⅡB型6例，ⅡC型11例。術前常規(guī)行顱骨牽引至解剖復位，術中患者俯臥位，頭部置于頭架，維持復位情況下行顱骨持續(xù)牽引，牽引重量5 kg。常規(guī)消毒鋪巾，取枕骨粗隆至頸4棘突后正中切口，充分顯露寰椎后弓至椎動脈溝處樞椎棘突、椎板及側塊。常規(guī)行寰椎側塊+樞椎椎弓根螺釘內固定術，透視位置良好后安裝螺釘及固定棒。充分制備植骨床后，取自體髂骨修剪成“H”型，于寰樞椎之間植骨。術后頸圍固定3個月，術后1周行頸椎X線片觀察內固定及復位情況，術后12周及最終隨訪時復查頸椎X線片及三維CT，觀察骨折愈合情況。

1.3 療效評價記錄各組手術并發(fā)癥發(fā)生情況；分別于術前、術后1周及最終隨訪時行頸部VAS疼痛評分；于最終隨訪時行滿意度及是否愿意再次行相同的手術治療調查；分別于術后12周及最終隨訪時觀察各組融合率。

1.4 統(tǒng)計學處理應用SPSS 19.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，術前及術后各組VAS頸部疼痛采用重復測量方差分析比較各組間差異，率的比較采用費舍爾精確檢驗，以P＜0.05為有差異統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 頸部VAS疼痛評分2組頸部VAS疼痛評分在術后1周及最終隨訪時均低于術前，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 2組新鮮Ⅱ型齒狀突骨折患者頸部VAS疼痛評分（分）

2.2 骨性融合及并發(fā)癥A組隨訪12周時24例達到骨性融合，融合率為96.0%，1例未達到骨性融合者隨訪至3.5年最終達到融合。B組患者隨訪12周時均達到骨性融合，融合率為100%。A組發(fā)生2例螺釘松動（8%），由于最終達到骨性融合，未予處理。B組術后軸性癥狀4例（23.5%），供骨區(qū)疼痛3例（17.6%），未出現內固定相關并發(fā)癥。

2.3 療效的主觀評價對療效的主觀評價以患者滿意度和是否愿意再次行同樣治療作為統(tǒng)計指標，A組22例（88.0%）、B組9例（52.9%）對療效十分滿意，2組差異有統(tǒng)計學意義（P=0.029），A組25例（100.0%）、B組13例（76.5%）愿意再行同樣的手術進行治療，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.021）。

3 討論

各型齒狀突骨折之間損傷機制、病理改變及生物力學改變均不相同，針對不同類型的齒狀突骨折，應該選擇針對性治療方案，以達到最佳的治療效果。本組以齒狀突骨折的Grauer分型為基礎，針對大多數ⅡA型及無嚴重移位的ⅡB型骨折采用前路齒狀突螺釘治療，嚴重移位的ⅡB型骨折及ⅡC型骨折采用后路寰樞椎融合內固定術，取得滿意療效。準確的分型方案是成功治療齒狀突骨折的基礎。1974年Anderson等[2]提出的分型方案是目前應用最為廣泛的方案。按照骨折部位將齒狀突骨折分為Ⅰ型，齒狀突尖部骨折；Ⅱ型，齒狀突基底部骨折；Ⅲ型，骨折線涉及到樞椎椎體。Grauer等[3]于2005年對Anderson分型進行了完善，解決了Anderson分型存在的Ⅱ型與Ⅲ型分型模糊及Ⅱ型分型過于籠統(tǒng)等問題。將AndersonⅡ型骨折又進一步分為ⅡA型，橫行骨折且移位＜1 mm，推薦外固定治療；ⅡB型，橫行/沿前上到后下斜型骨折線或骨折移位＞1 mm者，推薦前路內固定治療；ⅡC型，沿前下到后上斜型骨折線或粉碎性骨折，推薦后路內固定治療[3]。齒狀突骨折的Grauer分型是目前學術界最完善的分型，對治療方案的決策具有指導意義。然而本研究所得的結果并不完全支持Gruaer推薦的治療方案。主要體現在以下方面：伴有嚴重移位的ⅡB型骨折骨不連風險高，復位難度大，并不適合Grauer推薦的前路手術。齒狀突骨折的骨不連風險主要包括移位＞4～6 mm，成角＞10°，診斷及治療延誤，向后移位，年齡＞40～65歲，吸煙，骨折端排列紊亂，伴隨脊髓損傷，全身疾病（如糖尿病、骨質疏松等）等[4-5]，本研究將移位嚴重（移位＞4 mm，或成角＞10°）的ⅡB型骨折全部選擇后路手術，取得滿意療效。

比起后路寰樞椎融合內固定術，前路齒狀突螺釘技術具有創(chuàng)傷小，手術時間短，出血少，保留寰樞椎活動功能，無供骨區(qū)并發(fā)癥，無術后軸性癥狀等優(yōu)勢。其主要的局限性在于適應證范圍相對狹窄，僅適用于無或僅有輕度移位的骨折，骨折游離端需要有足夠的骨量能夠允許加壓，患者需要滿足下頸椎活動度好、張口不受限、胸廓大小不影響置釘軌道等條件。其相對禁忌證包括ⅡC型骨折，橫韌帶撕裂，陳舊性骨不連，病理性骨折，骨質疏松，高齡，頸部短粗或頸椎后凸，桶狀胸或胸椎后凸等[6]。本組嚴格篩選的8例ⅡA型及17例移位程度不重的ⅡB型骨折經齒狀突螺釘治療，術后疼痛緩解明顯，術后12周時融合率達96.0%，最終隨訪時融合率達到100%，取得滿意療效。

目前樞椎椎弓根螺釘+寰椎側塊螺釘內固定已經成為后路寰樞椎融合內固定術的“金標準”。與前路手術比較，后路寰樞椎融合內固定術最大的優(yōu)勢在于適應證更為廣泛，它適用于絕大部分不適合前路手術的齒狀突骨折，還可用于前路手術失敗病例的翻修。此外，它還具有穩(wěn)定性強，固定可靠，融合率高，固定前不苛求寰樞椎解剖復位，置釘后可提拉復位等優(yōu)勢。因此，本研究針對嚴重移位的ⅡB及ⅡC型齒狀突骨折，均采用樞椎椎弓根螺釘+寰椎側塊螺釘內固定，頸痛癥狀緩解徹底，隨訪12周時融合率達100%，取得滿意療效。然而，由于寰樞椎活動度占整個頸椎旋轉功能的50%，后路寰樞椎融合內固定術最大的缺點在于術后患者將喪失1/2的頸椎旋轉功能，這對患者的日常生活勢必產生較大的影響。同時，后路寰樞椎融合內固定術還包括感染，軸性癥狀，取髂骨并發(fā)癥，誤傷椎動脈及脊髓風險等缺點。后路寰樞椎融合內固定術應重視術前CTA檢查，明確椎動脈的走形及變異情況，以免術中誤傷椎動脈。本組患者術后發(fā)生軸性癥狀4例（發(fā)生率23.5%）及供骨區(qū)疼痛3例（發(fā)生率17.6%），對患者的生活質量造成了一定影響，從而導致主觀療效指標下降，患者滿意度及再次行相同治療意愿均低于前路齒狀突螺釘組。

對于伴隨神經壓迫的患者，解除壓迫是第一要務。本組42例新鮮Ⅱ型齒狀突骨折患者無一例伴隨脊髓損傷，分析是由于以下幾方面原因：①齒狀突部位椎管避讓空間大，脊髓僅占管腔容積的1/3左右，不易造成脊髓壓迫。文獻報道齒狀突骨折合并脊髓損傷發(fā)生率從2%到25%不等[1]；②齒狀突骨折并非高能創(chuàng)傷，而顱頸交界區(qū)有齒突尖韌帶、橫韌帶、翼狀韌帶等維持穩(wěn)定性，致傷能量多不足以引起寰樞關節(jié)嚴重脫位；③新鮮骨折患者由于疼痛，自行制動，避免了骨折后過度活動引起的脊髓二次損傷。

Ⅱ型齒狀突骨折的治療學界尚存爭議，本研究在Grauer分型治療原則的基礎上，建議改良將移位嚴重（移位＞4 mm，或成角＞10°）的ⅡB型及ⅡC骨折選擇后路手術，ⅡA型及移位程度不重（移位＜4 mm，或成角＜10°）的ⅡB型骨折選擇前路手術，取得滿意療效。針對Ⅱ型齒狀突骨折，應當熟悉各類手術的適應證、禁忌證及優(yōu)缺點，結合自身的專長，選擇最適合的手術方案，以達到最佳的療效。