母血、臍血中IL-6與PCT在亞臨床絨毛膜羊膜炎診斷價值的研究

妊娠過程中發(fā)生感染時，主要由滋養(yǎng)層細胞、單核細胞及蛻膜等對病原微生物及其代謝產物產生應答，多數(shù)絨毛膜羊膜炎由于臨床表現(xiàn)不明顯或不典型，呈亞臨床經過，給早期診斷帶來困難。有文獻顯示，亞臨床絨毛膜羊膜炎占足月分娩的10%～20%[1]，它與胎膜早破互為因果，可增加難產及產褥感染的風險，且增加胎兒及新生兒窒息和感染的幾率，故而找到可靠的指標有著重要的臨床意義。目前國內外研究普遍認為母血白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）可作為亞臨床絨毛膜炎的早期診斷指標[2-3]。而降鈣素原（procalcitonin，PCT）是近年發(fā)現(xiàn)的最理想的早期特異性診斷指標，是全身系統(tǒng)性炎性反應的臨床最常用的指標，但在婦產科疾病診斷中應用較少，故本研究擬通過檢測母血、臍血中IL-6、PCT的水平，探討其在妊娠晚期亞臨床絨毛膜羊膜炎的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 對象選取空軍特色醫(yī)學中心2017年3月—2018年1月孕足月單胎、孕期未合并內外科疾患及自身免疫性疾病的擇期剖宮產孕產婦共70例。根據(jù)術后胎盤病理結果，分為亞臨床絨毛膜羊膜炎組22例[包括亞臨床絨毛膜羊膜炎Ⅰ級18例（0%）；亞臨床絨毛膜羊膜炎Ⅱ級2例（2.85%）；亞臨床絨毛膜羊膜炎Ⅲ級2例（2.85%）]和對照組（病理結果正常）48例。亞臨床絨毛膜羊膜炎組平均年齡（31.86±4.69）歲、孕周（38.76±0.62）、孕次（2.1±0.89）、術前體溫（36.5±0.25）℃、脈搏（81.36±7.35）次/min、術前白細胞計數(shù)（9.35±2.76）1012/L、嗜中性粒細胞百分比（76.05±5.7）%和嗜中性粒細胞絕對值（7.25±2.65）109/L；對照組平均年齡（31.94±5.03）歲、孕周（38.71±1.09）、孕次（2.02±1.16）、術前體溫（36.44±0.27）℃、脈搏（81.67±7.92）次/min、術前白細胞計數(shù)（8.43±1.56）1012/L、嗜中性粒細胞百分比（73.2±5.9）%和嗜中性粒細胞絕對值（6.3±1.47）109/L。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：術前各項生命體征及血常規(guī)檢查正常，孕產婦及胎兒無心動過速，無臨床感染征象，術前未臨產；孕產婦無妊娠期并發(fā)癥及合并癥，無自身免疫性疾??；剖宮產指征為臀位，漏斗骨盆，剖宮產史。

1.2 標本采集所有符合納入標準的孕產婦，入院后即抽取肘靜脈血3 ml離心10 min（1 000 r/min）后留取血清，待胎兒娩出，胎盤尚未娩出時取臍血5 ml，室溫靜置 1 h后 3 000 r/m離心10 min取血清，所有標本均在-70 ℃保存集中。胎盤娩出后，10 min內在破裂口至胎盤邊緣方向剪取一寬3 cm長條胎膜，在胎盤的不同部位共切取4塊（取自距胎盤邊緣2 cm處，胎盤中央處及2塊隨機部位，每塊體積約2 cm×2 cm×2 cm，包括胎兒面和母體面，將臍帶根部切斷游離臍帶兩端，取2塊臍帶組織，均為2 cm長度，10%甲醛固定送病理檢查。根據(jù)胎盤病理結果分組并采用電化學發(fā)光免疫分析法（ECLIA）測定組內母血、臍血樣本的IL-6、PCT水平。

1.3 診斷標準亞臨床絨毛膜羊膜炎診斷標準：無絨毛膜羊膜炎臨床表現(xiàn)，依據(jù)胎盤胎膜病理檢查結果而確診的病例，稱之為亞臨床絨毛膜羊膜炎[1]。絨毛膜羊膜炎臨床表現(xiàn)：①孕產婦體溫≥38 ℃；②陰道分泌物異味；③胎心率增快（胎心率基線≥160次/min）或母體心率增快（心率≥100次/min）；④母體外周血白細胞計數(shù)≥15×109/L；⑤子宮呈激惹狀態(tài)、宮體有壓痛[4]。絨毛膜羊膜炎病理診斷標準：絨毛模板和胎膜處白細胞呈彌散性聚集，中性粒細胞5～10個/高倍視野，白細胞浸潤呈極性分布。根據(jù)中性粒細胞數(shù)量分3級：Ⅰ級：5～10個/HP；Ⅱ級：11～30個/HP；Ⅲ級：＞30個/HP[1，5]。

1.4 統(tǒng)計學處理應用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，計量資料組間比較采用獨立樣本的t檢驗。以ROC曲線求得各指標診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎的閾值，據(jù)此分別計算指標診斷的敏感性、特異性，并通過計算ROC工作曲線下的面積進行測試的比較性分析，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 IL-6水平的比較2組母血IL-6水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組臍血IL-6差異具有統(tǒng)計學意義，且亞臨床絨毛膜羊膜炎組明顯高于對照組（P＜0.05）（表1）。

表1 2組孕產婦IL-6水平的比較（pg/ml）

2.2 PCT水平比較 2組母血、臍血中PCT水平的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 2組孕產婦間PCT水平的比較（ng/ml）

2.3 母血和臍血中IL-6、PCT診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎的靈敏度、特異度分析母血IL-6曲線下面積AUC=0.807，P=0.000，其診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎的靈敏度為54.5%，特異度為93.7%，截斷值為5.605 pg/ml。臍血IL-6曲線下面積AUC=0.890，P=0.000，其診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎的靈敏度為63.6% ，特異度為93.9%，截斷值為4.815 pg/ml。母血PCT曲線下面積AUC=0.446，P=0.471，表示母血PCT不適合作為亞臨床絨毛膜羊膜炎的診斷指標。臍血PCT曲線下面積AUC=0.539，P=0.604，表示臍血PCT不適合作為亞臨床絨毛膜羊膜炎的診斷指標（圖1）。

圖1 母血與臍血IL-6、PCT的ROC曲線

母血IL-6聯(lián)合母血PCT曲線下面積AUC=0.812，P=0.000，表示母血IL-6聯(lián)合母血PCT適合作為亞臨床絨毛膜羊膜炎的診斷指標，靈敏度為90.9%，特異度為60.4%，截斷值為0.819。臍血IL-6聯(lián)合臍血PCT曲線下面積AUC=0.891，P=0.000，表示臍血IL-6聯(lián)合臍血PCT適合作為亞臨床絨毛膜羊膜炎的診斷指標，靈敏度為63.6%，特異度為89.6%。母血IL-6聯(lián)合臍血IL-6診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎效果最好，曲線下面積AUC=0.952，P=0.000，診斷靈敏度為95.5%，特異度為87.5%（圖2）。

圖2 母血聯(lián)合臍血IL-6、PCT的ROC曲線

2.4 妊娠結局2組孕產婦無胎盤粘連或植入，無產后出血及產褥感染；2組新生兒無病理性黃疸發(fā)生、無感染、無呼吸窘迫綜合征。

3 討論

3.1 亞臨床絨毛膜羊膜炎對母兒預后的影響既往文獻提出，亞臨床絨毛膜羊膜炎可增加足月妊娠胎盤粘連或植入率，剖宮產率，以及增加產后出血及產褥感染的風險[6]；亞臨床絨毛膜羊膜炎可致宮腔粘連、胎盤殘留，產后出血率以及產褥感染率升高[7]。此外，亞臨床絨毛膜羊膜炎與新生兒的病理性黃疸發(fā)生率、感染率以及呼吸窘迫綜合征發(fā)生率也有密切聯(lián)系[6]。而一旦出現(xiàn)臨床絨毛膜羊膜炎，有可能出現(xiàn)更為嚴重的母兒并發(fā)癥，故及早發(fā)現(xiàn)和診治宮內感染有很高的臨床意義。因此本研究的重點放在亞臨床絨毛膜羊膜炎患者。目前有關亞臨床絨毛膜羊膜炎的發(fā)病率報道尚不統(tǒng)一，大部分為5%左右[8]，也有高達60.8%[9]。本研究中亞臨床絨毛膜羊膜炎的患者占比31.4%（22/70），明顯高于既往報道，經過查閱文獻，發(fā)現(xiàn)國外關于絨毛膜羊膜炎的病理診斷分類中，有時Ⅰ級分類（5～10中性粒細胞/HP）不包括在組織學絨毛膜羊膜炎的診斷標準中[10]。如果僅考慮Ⅱ～Ⅲ級，則亞臨床絨毛膜羊膜炎的患病率為5%，與先前發(fā)表的結果相近[8]。經過本研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床絨毛膜羊膜炎組的孕產婦及胎兒均預后良好，無感染、產后出血、新生兒感染及窒息等不良結局，這與之前報道不同[6-7]。長期以來一直認為絨毛膜羊膜炎是由于感染引起的，但是，隨著研究的不斷深入，目前國外有研究提出亞臨床絨毛膜羊膜炎屬于無感染的炎癥[10]。本研究結果提示，亞臨床絨毛膜羊膜炎可能與感染無關。亞臨床絨毛膜羊膜炎比感染更為常見，且可能與不良的母兒結局之間缺乏關聯(lián)。其背后的原因需要進一步研究。

3.2 亞臨床絨毛膜羊膜炎血清學診斷指標眾所周知，亞臨床絨毛膜羊膜炎在早產和胎膜早破的病因學中起著重要作用，但是在足月妊娠的研究甚少。有研究顯示，宮內感染早期往往僅有炎癥指標的升高，而無感染的證據(jù)[1]。臨床上的常用的血清學檢測方法為血常規(guī)及C反應蛋白。但是二者在診斷妊娠期感染的方面上有一定的局限性。IL-6近年來逐漸被關注，在胚胎發(fā)育、分娩過程、機體免疫應答及細胞凋亡中起重要作用，是宮腔感染后蛻膜和絨毛膜最早產生的細胞因子[11]。在炎癥反應中，其升高早于其他指標，且持續(xù)時間長[12]，對早期宮內感染具有較好診斷價值。在妊娠期，IL-6的水平受多種因素影響，導致母體血清IL-6的值均有可能升高[13]。故本研究在納入標準做了嚴格限定，盡可能除外有可能影響IL-6水平的疾病。PCT是近年發(fā)現(xiàn)的理想的早期特異性診斷指標，是全身系統(tǒng)性炎性反應的臨床最常用的指標，但在婦產科應用較少，其在妊娠期的診斷價值目前尚有爭議[14-15]。本研究將目前研究較為關注的以上2項指標進行檢測，結果顯示，亞臨床絨毛膜羊膜炎組母血IL-6水平明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。當IL-6≥5.605 pg/ml，診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎的靈敏度為54.5% ，特異度為93.7%，曲線下面積AUC=0.807，這個結果與既往相關研究結果相近[16-17]。而母血PCT水平在2組中差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這與馮惠慶等[18]的研究結果相同，認為監(jiān)測母血IL-6可能有助于早期診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎，考慮母血IL-6對亞臨床絨毛膜羊膜炎具有較好的診斷價值。亞臨床絨毛膜羊膜炎組的臍血IL-6也有明顯的升高，與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；當臍血IL-6≥4.815 pg/ml，診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎的靈敏度為63.6%，特異度為93.9%，曲線下面積AUC=0.890，考慮檢測臍血IL-6有可能有助于早期診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎，但是臍血IL-6的升高是否會激活新生兒免疫系統(tǒng)還有待研究。由于新生兒出生后PCT有一個生理性升高的過程，對于早期新生兒疾病的參考價值比較復雜，需結合病情綜合評估[19]。本研究2組臍血PCT水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），故對于臍血PCT的診斷價值需進一步研究。

3.3 聯(lián)合檢測IL-6與PCT對診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎的價值雖然單獨檢測母血IL-6或者臍血IL-6，對于診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎均有一定的價值，但是不論是特異性還是敏感性都欠佳。本研究顯示，母血IL-6聯(lián)合母血PCT檢測靈敏度為90.9%，特異度為60.4%；臍血IL-6聯(lián)合臍血PCT檢測靈敏度為63.6% ，特異度為89.6%；母血IL-6聯(lián)合臍血IL-6診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎效果最好，診斷靈敏度為95.5%，特異度為87.5%?？梢姛o論是靈敏度還是特異度，聯(lián)合檢測總體優(yōu)于單一檢測，在聯(lián)合檢測方面，母血IL-6聯(lián)合臍血IL-6檢測效果最佳。臨床上為了早期診斷，建議對可疑宮內感染的孕產婦進行IL-6聯(lián)合PCT的檢測，及時診治早期感染，對可疑宮內感染的新生兒出生后及時進行臍血IL-6的檢測，有助于早期發(fā)現(xiàn)及時診治新生兒感染。