27 436張門急診處方點評與分析

衛生部于2007年5月1日實施的《處方管理辦法》（簡稱《辦法》）[1]中明確規定醫療機構應當建立處方點評制度，規范處方管理。2010年2月10日，衛生部頒發《醫院處方點評管理規范（試行）》（簡稱《規范》）[2]，使醫院的處方點評工作更加規范，指出處方點評作為藥品臨床應用管理的重要組成部分，可使醫院的醫療質量得到持續改進，同時也使得臨床藥物治療學水平得到提高，2019年1月國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見明確指出將合理用藥納入醫療質量指標體系，其中合理用藥包括門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、抗菌藥物使用強度及點評處方占處方總數的比例等[3]。為了解該院門診合理用藥情況及處方點評效果，現就空軍特色醫學中心2017年8月—2018年4月的門急診處方點評工作進行闡述。

1 資料與方法

1.1 資料隨機抽取2017年8月—2018年4月門急診紙質處方和電子處方27 436張進行點評分析（注：2018年1月實施我院《規范處方點評及加強合理用藥管理的十條剛性措施》）。

1.2 方法以《藥品管理法》《處方管理辦法》為標準，結合《醫院處方點評管理規范（試行）》，根據國家衛計委和后勤保障部衛生局相關文件要求、《空軍特色醫學中心規范處方點評及加強合理用藥管理的十條剛性措施》等相關規定對抽取的處方進行分析。

2 結果

2.1 門急診處方點評基本情況27 436張處方中，平均用藥品種數為2.59種，藥品通用名使用率達100%，處方平均金額為230.70元，抗菌藥物使用率4.77%，注射劑使用率為1.69%，國家基本藥物使用率為13.56%（表1）。

表1 門急診處方點評基本情況

2.2 不合理處方類型分布27 436張門急診處方中，不合理處方1 417張（占5.16%），不規范處方768張，用藥不適宜處方645張，超常處方4張。其中2017年共抽取10 427張處方，不合理處方935張，占比8.97%。2018年共抽取17 009張處方，不合理處方482張，占比2.83%（表2）。

表2 不合理處方類型分布

3 討論

自實行《空軍特色醫學中心規范處方點評及加強合理用藥管理的十條剛性措施》以來，我院不合理處方情況得到極大改善，主要體現在書寫不規范、無特殊情況超療程用藥、用法用量不適宜、給藥途徑不適宜、聯合用藥不適宜、重復用藥、遴選藥品不適宜、無適應證用藥、無正當理由超說明書用藥的處方占比極大的減少，以下分別介紹。

3.1 不規范處方不規范處方主要集中表現為醫師簽字處未簽字蓋章，處方修改處未再次簽字并標明修改日期，處方用紙顏色不符例如成人使用兒童淡綠色處方、兒童使用成人白色處方、急診使用門診白色處方，以上錯誤只有在進行紙質處方點評時才可以發現。此外，除10種大病（高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病和前列腺疾病）外，無特殊理由門診開具處方超7 d量、急診超3 d量也屬于不規范處方范疇之內。按照10條剛性措施中對不合理用藥缺陷分類，此類型處方列為基本要求中不規范處方。

3.2 用藥不適宜處方

3.2.1 用法用量不適宜 診斷上呼吸道感染，開具藍芩口服液（10 ml/21.2 g）20 ml，3次/d，本院所用的藍芩口服液前后涉及2種規格，規格由10 ml×6變為10 ml/21.2 g×6，單次使用量也由20 ml變為10 ml，醫師沒有仔細看清藥品的規格而習慣性的開具單次用量20 ml，經處方點評小組與相關醫師聯系說明該問題后這種現象得到極大的改善。阿托伐他汀鈣片6次/d給藥，阿托伐他汀鈣片系他汀類降脂藥，通過抑制羥甲基戊二酰輔酶A還原酶而阻礙肝內膽固醇合成，同時還可增強細胞膜低密度脂蛋白受體的表達，使血清膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇濃度降低。他汀類藥物如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀每日用藥一次即可，由于膽固醇主要在夜間合成，所以晚上睡前給藥比白天給藥更有效。6次/d，阿托伐他汀在體內蓄積，肌炎和橫紋肌溶解等不良反應的發生率增加。單硝酸異山梨酯緩釋片（規格40 mg），開具單次用量為60 mg。根據高血壓患者的個體差異性，服藥劑量和次數是可以有所不同的，例如硝苯地平控釋片、左旋氨氯地平片、貝尼地平片、非洛地平緩釋片、氨氯地平片等雖然說明書規定是每天一次，但是腎性高血壓患者降壓效果不佳時根據臨床需要適當提高劑量，2次/d，且此用法已申請備案，故此處方認為是合理處方。此藥緩釋片比較特殊是可以掰開服用的，但是有些緩釋片和控釋片必須整片服用，一旦被掰開或掰碎服用，藥物會迅速釋放出來，不但無法達到控釋、緩釋和長效的目的，還可能使體內藥物濃度急劇升高，造成藥物中毒[4]。服用緩釋片或控釋片提高了患者的依從性，患者每天僅需服用一次或者兩次就可以達到普通劑型服用多次的效果，例如格列吡嗪控釋片3次/d，明顯是不適宜的，此藥僅需每天服用一次即可。此外，腸溶片也需整片吞服，若掰開服用，藥品的保護屏障被破壞會造成藥效下降，引發患者胃部不適甚至潰瘍。諸如此類用法用量不適宜處方在十條剛性措施里被列為用藥合理性中不適宜處方。

3.2.2 給藥途徑不適宜 給藥途徑不適宜被列為用藥合理性中不適宜處方。復方青黛膠囊，外用，此藥用法應口服，千山活血膏，口服，應為外用，此種不合理多為醫師粗心大意所致。還有1種不合理是有些藥品在治療不同的疾病時用法也不同，例如康復新液內服用于淤血阻滯，胃痛出血，胃、十二指腸潰瘍；以及陰虛肺癆，肺結核的輔助治療。外用用于金瘡、外傷、潰瘍、瘺管、燒傷、燙傷之創面。診斷固定性藥疹，口服，此為不合理處方，應為外用。此外，有些藥品治療同一疾病時既可以口服又可以外用，例如虎力散膠囊，這一類問題在處方點評時應加以注意。

3.2.3 聯合用藥不適宜 診斷呼吸道感染，開具感冒清熱顆粒與柴銀口服液。感冒清熱顆粒疏風散寒，解表清熱，用于風寒感冒。柴銀口服液清熱解毒，利咽止咳，用于上呼吸道感染外感風熱癥，二者聯用不適宜。自從本院的10條剛性措施出臺后，此問題很少出現。診斷冠心病、陣發性心房纖顫、痛風，開具苯溴馬隆片與阿司匹林腸溶片(100 mg/d)。苯溴馬隆與阿司匹林及其他水楊酸制劑同服，可減弱苯溴馬隆的作用。但是，血尿酸水平的升高是冠心病死亡的獨立危險因素，阿司匹林在冠心病的一級、二級預防方面起了很大作用，阿司匹林對于尿酸代謝的影響具有劑量特異性，小劑量阿司匹林（75～325 mg/d）輕度升高血尿酸[5]，但是考慮到75～325 mg/d阿司匹林抗血小板作用相關的心、腦血管獲益，故對合并高尿酸血癥的患者不建議停用，建議簡化尿液、多飲水，同時檢測血尿酸水平[6]。因此該處方為合理處方。

3.2.4 重復用藥 診斷左肺肺炎，先后開具左氧氟沙星分散片、左氧氟沙星片，清熱解毒軟膠囊與藍芩口服液。左氧氟沙星分散片和左氧氟沙星片主成分都是左氧氟沙星，只是劑型不同，重復用藥，如果患者不知情同時服用這兩種藥品，很容易造成血藥濃度過高，不良反應發生率增加。清熱解毒軟膠囊與藍芩口服液都含有黃芩、板藍根、梔子，其藥理分類都屬于清熱劑，用于清熱解毒，重復用藥。此外，有的醫師會同時開具同一藥品進口和國產2種規格，這也屬于重復用藥的范疇。10條剛性措施規定無正當理由為同一患者開具2中（含）以上同種、同類或藥理作用相同藥物屬于用藥合理性中的超常處方。患者因上呼吸道感染于保健室開具了氨酚偽麻美芬片Ⅱ/氨麻苯美片（H）A，之后又于干部病房門診開具氨酚偽麻美芬片Ⅱ/氨麻美敏片（H），此2種藥物都含有對乙酰氨基酚、偽麻黃堿、右美沙芬，若同時服用則造成藥物過量，引發損害肝、腎功能等一些列不良反應。針對此類問題，10條剛性措施也做了具體規定：同一病人在多個科室就診，后接診的醫師應對先接診醫師開具的處方合并考慮，如違規開具藥品，對后接診醫師進行相應的處罰。

3.2.5 遴選藥品不適宜 患者，女，27.3歲，診斷咳嗽，開具清宣止咳顆粒（10 g），用法用量為3次/d，每次半包。清宣止咳顆粒疏風清熱，宣肺止咳。用于小兒外感風熱咳嗽，1～3歲的小兒每次半包，3次/d，此患者為成人，開具小兒藥品并且單次用量半包明顯遴選藥品不適宜而且單次用量過少，很有可能達不到藥物的治療濃度起不到治療疾病的目的。非那雄胺片1 mg規格用于治療雄激素性脫發，而非那雄胺片5 mg規格用于治療前列腺增生等疾病，醫師為脫發患者開具5 mg規格的非那雄胺片明顯不適宜，窗口遇到類似情況會拒絕調配發藥，并聯系醫師修改處方。此種遴選藥品不適宜處方被列為用藥適應證中不適宜處方。

3.3 超常處方

3.3.1 無適應證用藥 患者10.5歲，診斷頭癬、斑禿，給予甲氧沙林溶液（0.1%），說明書規定1%甲氧沙林溶液用于牛皮癬，0.1%甲氧沙林溶液用于白癜風，且12歲以下兒童禁用，患者根據年齡限制應禁用此藥且無相應的適應證。診斷毛囊炎給予碳酸鈣D3片也屬于無適應證用藥。

3.3.2 無正當理由超說明書用藥 患者9歲，女，診斷白癜風，給予米諾地爾搽劑和甲氧沙林溶液，米諾地爾搽劑批準用于脫發、斑禿，本院的米諾地爾搽劑濃度為5%，說明書規定只限于男性使用，女性推薦使用2%濃度的，濃度過高可能引起毛發過度增長等不良反應，甲氧沙林說明書規定12歲以下兒童禁用。醫師根據米諾地爾搽劑擴血管的藥理作用用于白癜風，臨床效果還不錯，但是，此用法尚未被批準。

4 建議與對策

4.1 超說明書應備案批準一些客觀因素導致了臨床藥物治療中普遍存在超說明書用藥現象，目前為止，除印度禁止超說明書用藥外，美國、德國、意大利、荷蘭、新西蘭和日本均允許合理的超說明書用藥并已有超說明書用藥相關立法[7]。國內超說明書用藥現象雖然很普遍[8-10]，但無明確法律對“超說明書用藥”進行規定和保護，超說明書用藥的風險遠高于按說明書用藥，若臨床治療中確實需要超說明書用藥，應經院藥事管理與藥物治療學委員會和倫理委員會批準并備案后方可實施（除搶救等特殊情況可事后備案），同時向患者或家屬告知并征得其同意，以免造成不必要的醫療糾紛。

4.2 提高藥師專業水平有研究顯示，不同點評藥師對同一張不合理處方判斷依據的掌握和理解不同，導致了評價結果也不同，因此要加強處方點評藥師的專業水平，此外還要加強所有窗口發藥藥師的知識儲備，窗口藥師應運用專業知識對處方進行嚴格審核，發現不合理用藥應積極與醫師進行溝通，將不合理用藥問題由事后評價變為事前干預，這樣不僅提高了處方點評的合格率而且避免了患者因為藥品的不合理使用造成不良后果。

4.3 加強醫生與藥師之間的溝通醫藥不分家，藥師掌握著藥品的規格、說明書、指南等最新信息，醫藥只有相互溝通交流了，醫師在開具處方時才不會因為藥品信息不足、不新等原因造成用藥不適宜等問題。無論在處方點評還是在窗口發藥時遇到不易判斷其合理性的處方應積極與臨床醫師和相關專家進行溝通，對于一些個體化給藥的方案要尊重醫生的意見并提出藥師的合理建議，共同促進藥物的合理應用。

4.4 使用合理的處方點評軟件2017年6月年以前的處方點評模式是手動紙質處方進行點評，缺點是工作量大、制作表格繁瑣等，2017年6月后使用了Pharmassist軟件進行電子點評，缺點是點評中假陽性不合理處方太多，建議可以建立適合本院合理用藥的數據庫，應用相應的軟件進行點評。

4.5 實施處方前置審核處方點評多為回顧性點評，存在滯后性，點評時患者已經用藥，無法及時解決用藥安全隱患，所以開展前置的處方審核工作是需要的。2018年6月國家衛生健康委員會等3部門聯合制定了《醫療機構處方審核規范》[11]，處方的前置審核是迫在眉睫的，處方的前置審核不僅將用藥安全隱患扼殺在萌芽中，避免了患者為修改處方來回奔波，同時降低了醫生的執業風險。

自從實施本院《規范處方點評及加強合理用藥管理的十條剛性措施》以來，有效控制了大處方，規范了患者用藥，降低患者的經濟負擔，避免了不必要的浪費和醫療糾紛，使我院得到了廣大患者的信賴和好評。以后的工作中，在醫藥護的努力下，共同促進我院的合理用藥。