血清腺苷脫氨酶和淀粉樣蛋白A輔助診斷自身免疫性肝炎患者臨床價值分析*

文瓊花，唐敏云，魏 玉，陳少文

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH)是一種由自身免疫反應攻擊肝細胞所介導的肝臟實質炎癥性疾病，以血清自身抗體陽性、高免疫球蛋白G和γ-球蛋白血癥、肝組織學上存在界面性肝炎為特點[1]。因患者存在血清自身抗體，導致肝組織特異性病理性損傷。如不及時治療，常可導致肝硬化和肝功能衰竭。目前，對AIH的具體發病機制研究還不十分充分[2]。AIH患者可表現為疲勞乏力、食欲減退、惡心嘔吐、肝脾腫大，實驗室檢查肝功能損傷，還有一些AIH患者可表現為關節疼痛、上呼吸道感染等癥狀，嚴重威脅著患者的生存時間和生活質量。因此，找到一種有效的診斷AIH患者的血清標志物十分必要[3]。血清自身抗體的檢測為診斷AIH的主要方法。研究發現，AIH患者血清腺苷脫氨酶(adenosine deaminase, ADA)和血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A protein, SAA)水平升高。本研究探討了應用血清ADA和SAA輔助診斷AIH的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2018年12月我院收治的AIH患者60例，男15例，女45例；平均年齡為(45.27±13.36)歲。AIH的診斷標準參照2002年美國肝病協會發布的《AIH診療指南》，即存在血清丙氨酸氨基轉移酶水平升高和一種或多種血清自身抗體陽性[4]。選擇非AIH組(包括乙型肝炎、丙型肝炎和酒精性肝炎)98例，男50例，女48例；平均年齡為(49.27±11.38)歲。診斷分別符合中華醫學會感染病學和肝病學分會修訂的慢性乙型肝炎防治指南、丙型肝炎防治指南和酒精性肝病防治指南。排除標準：①合并有脂肪肝、藥物性、血管因素、銅鐵代謝異常等遺傳性肝病；②合并有肝硬化；③長期口服避孕藥史；④半年內使用過α-干擾素等藥物治療；⑤合并其他自身免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡、系統性硬化病、類風濕性關節炎。另選擇同期100例體檢正常的健康居民作為對照組，男53例，女47例；平均年齡為(47.27 ±10.56)歲。

1.2 血清檢測 采用膠乳比濁法檢測血清SAA(上海博陽生物技術有限公司)；采用谷氨酸脫氫酶偶聯速率法檢測血清ADA(中國邁瑞公司)；采用間接免疫熒光法檢測血清抗核抗體(antinuclear antibody，ANA，成都博奧晶芯生物科技有限公司)；采用免疫印跡法檢測血清抗肝腎微粒體Ⅰ型(anti-liver-kidney microsomal antibody, LKM-1)、抗肝細胞漿抗體Ⅰ型(anti-hepatocyte cytoplasmic antibody type I, LC-1)、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原(anti-soluble liver antigen/hepatic pancreatic antigen, SLA/LP，歐蒙德國醫學實驗診斷有限公司)。

2 結果

2.1 三組血清SAA和ADA水平比較 AIH組血清SAA和ADA水平顯著高于非AIH組或健康人(P<0.05，表1)。

2.2 三組血清自身免疫抗體檢出率比較 AIH組血清ANA、抗LKM-1和抗SLA/LP陽性率顯著高于非AIH組或健康人(P<0.05，表2)。

表1 三組血清SAA和ADA水平比較

與健康人組比，①P<0.05；與非AIH組比，②P<0.05

表2 三組血清自身抗體檢出率[n(%)]比較

與健康人組比，①P<0.05；與非AIH組比，②P<0.05

2.3 血清ADA和SAA輔助診斷AIH的價值分析 在血清ALT升高和排除病毒性和脂肪性肝炎后，以血清ANA陽性或/和聯合其他自身抗體陽性診斷AIH的靈敏度和特異度分別在70%和60%左右；在血清自身抗體陽性或者在排除診斷后，以血清SAA>52.1 mg/L或ADA>77.9 U/L為截斷點，其輔助診斷AIH的價值有較大幅度的提高(表3)。

3 討論

研究數據表明，病毒性肝炎在我國發病率仍然較高[6]。對病毒性肝炎患者進行自身抗體檢測可以了解在特殊人群自身抗體陽性率情況[7]。血清自身抗體的檢測對AIH患者的治療可能也有指導意義[8]。自身抗體是由B淋巴細胞分泌的針對自身組織的抗體，可攻擊自身組織細胞，導致肝細胞的病理學改變[9]。肝炎病毒的刺激可使機體分泌免疫應答因子，在免疫應答因子的促進下，進而組織細胞分泌多種抗體，也會影響著病毒性肝炎的發生和進展[10]。乙型和丙型肝炎患者體內會出現自身免疫應答和攻擊現象，并由此產生一些自身抗體。肝炎患者自身抗體的出現與肝炎病毒感染、感染病程和感染的嚴重程度之間有著很大的關聯。藥物的選擇對于疾病的治療有著十分重要的意義，免疫抑制劑對于AIH患者的治療常會表現出較好的臨床效果，而α-干擾素能夠顯著地增強免疫細胞的活性。所以，在病毒性肝炎患者，常會表現出較好的臨床治療效果，但可能會引發自身免疫的不良反應。目前，在臨床上對病毒性肝炎的治療藥物以核苷類為主，對AIH的治療藥物則以免疫抑制劑為主，但α-干擾素和免疫抑制劑在藥理作用方面呈現出完全相反的結果。如果在合并自身免疫性疾病的患者應用α-干擾素，可能造成治療失敗或者患者肝功能的進一步損傷，甚至產生嚴重的不良后果[11]。因此，檢測自身抗體可避免選擇不適當的治療藥物。

本研究發現，AIH組血清SAA和ADA水平顯著高于非AIH組或健康人，非AIH組血清SAA和ADA水平顯著高于健康人，提示血清SAA和ADA水平異常升高參與了AIH疾病的發生發展過程。SAA是機體急性相反應程度的靈敏評價指標，針對機體氧化應激狀態下的疾病發生、進展具有高靈敏度和特異性，已在感染性疾病的診斷方面得到證實和應用[12]。研究發現，血清SAA對丙型肝炎病毒感染的診斷有積極的意義，尤其是對代償期丙型肝炎肝硬化患者的診斷價值顯著要優于其他感染性生物學指標[13]。本研究顯示，AIH組血清SAA水平顯著升高，結果證實血清SAA對判斷患者疾病進展有積極的意義。血清ADA水平可以用來評估肝細胞受損程度，特別是在重癥病毒性肝炎或肝衰竭的膽酶分離時，實驗室檢查可以明顯觀察到血清ADA水平升高[14]。以往學者的大量研究表明，腺苷是機體內源性抗炎分子之一，而血清ADA水平與腺苷水平成反比，前者增高會降低后者水平，在一定程度上誘發機體炎癥反應的惡性進展[15, 16]。國外研究證實，肝臟組織存在活動性炎癥時，患者血清ADA水平與炎癥積分指數表現為正相關關系[17, 18]。本研究結果顯示，血清ADA輔助診斷AIH的敏感度和特異度都大為提高。

乙型和丙型肝炎患者體內常存在ANA、抗-LKM-1、抗-LC-1、抗-SLA/LP等自身抗體陽性，但是器官非特異性ANA是最為常見的自身抗體，這是因為肝炎病毒感染會引發機體出現自身免疫系統功能紊亂，從而出現自身抗體陽性。在臨床上，病毒性肝炎與AIH的鑒別不難，但是合并病毒感染后無法阻止自身免疫反應和自身抗體的發生和疾病進展[19]。近年研究結果證實，病毒性肝炎患者體內存在自身免疫抗體[20, 21]。本研究結果顯示AIH組血清抗-LKM-1、抗-SLA/LP陽性率顯著高于非AIH組或健康人，而非AIH組血清AMA也存在一定的陽性率，表明雖然自身免疫抗體在診斷AIH時具有重要的價值，但仍需檢查其他常見的病因。ANA廣泛存在于體內，無特殊的器官選擇性，可與多種類型的細胞核相結合，特別是無器官和種屬特異性。研究表明[22-24]，病毒性肝炎和AIH患者都可發生自身免疫系統的功能紊亂，從而產生多種自身抗體。本研究結果顯示，血清ANA診斷AIH的敏感度和特異度在70%左右，而在排除了常見的病因后，在血清ALT升高和自身抗體陰性患者，血清SAA或/和ADA異常升高，可以顯著提高診斷AIH的靈敏度、特異度和準確性。由此表明，血清SAA和ADA水平對輔助診斷AIH患者有一定的應用價值。雖然血清自身抗體檢測對AIH診斷具有較高的臨床價值和可行性，但需要注意的是，大部分自身抗體可隨著患者病情變化而發生變化。在臨床工作中，臨床醫師還需結合病史、臨床癥狀和體征、實驗室檢查和組織病理學檢查等，綜合評估病情。

本研究仍然存在很多不足。首先，本研究納入患者例數較少，今后的研究還需擴大樣本量；其次，本研究所選擇的研究對象均為就診于本院的患者，在客觀性方面可能會有一定的選擇偏倚，尚需多中心臨床研究加以驗證；再次，沒有進行臨床分型和病情輕度的區分，也未對血清SAA和ADA水平進行分層研究或動態觀察，不了解它們的變化對治療應答和患者預后評估的影響。

在臨床上，除了血清自身抗體檢測外，就是肝組織學檢查，才能滿足對AIH的診斷。我們發現AIH患者血清SAA和ADA水平顯著升高，顯著不同于常見的病毒性肝炎、酒精性肝炎或藥物性肝損傷患者，從而萌生了在自身抗體陰性而有排除了常見病因后的血清ALT升高患者，檢測血清SAA和ADA，如果其水平顯著升高，可能提示AIH的存在。必要時，可行肝穿刺組織學檢查，以明確或排除診斷，這對臨床或許有積極的意義，值得進一步探討。