從醫療監督的角度對中醫類別醫師執業范圍的思考

河北省滄州中西醫結合醫院醫務部 河北 滄州 061001

《中醫藥法》和《基本醫療衛生與健康促進法》以法律的形式確立了中西醫并重的方針，肯定了中醫在醫學科學關系中的重要地位。醫療活動時時處在法律風險的邊緣，行醫執業是行政許可行為，是非一般的民事行為，是高知識密集度、高風險的行為。對中醫類別醫師的醫療監督是保障醫療安全的重要手段。

1 執業現狀

在綜合醫院，中醫類別醫師僅在中醫科、中西醫結合科、針灸推拿康復科等科室執業行醫，主要采用中醫醫療技術；在中醫、中西醫結合醫院，除影像、口腔、麻醉類科室外均可執業行醫，為實現更好的治療效果，通常并用中、西醫醫療技術；在診所、門診部、社區衛生服務中心(站)、鄉鎮醫院等醫療機構，除采用中醫醫療技術外還會采用西醫衛生適宜技術。

2 存在問題

2.1 執業范圍劃分與臨床實際診療科目不匹配 作為《執業醫師法》的配套規章1999年版的《醫師執業注冊暫行辦法》于2017年4月修改為《醫師執業注冊管理辦法》，更好的適應了時代發展的要求，回應了醫師訴求和關切。而自2001年6月施行的《關于醫師執業注冊中執業范圍的暫行規定》中關于中醫類別執業范圍的規定基本延用至今，中醫類別執業范圍劃分籠統不明確。而目前規模稍大的中醫或中西醫結合醫院根據收治疾病種類和患者需求大多設置了二級診療科目[1]，如腦病科、瘡瘍科、脈管病科、婦科、產科、骨傷科、肛腸科等等，與綜合醫院西醫臨床的科室專業劃分基本一致，大同小異，只是在專業科室命名規范上略有不同。中醫類別執業范圍與醫院實際的診療科目不協調、不匹配，不能較好適應中醫藥發展的時代要求。

2.2 醫療監督阻礙了中醫藥發展 1999年7月實施的《醫師資格考試暫行辦法》將中西醫結合歸屬于中醫類別。2005年國家衛生部在進行“醫院質量管理年”檢查活動中指出中醫、中西醫結合醫師在綜合醫院內從事內、外、婦、兒科等工作屬于“執業錯位”，導致一批從業多年的中醫、中西醫結合醫師更換崗位或按“老人老辦法”變更為臨床類別相應的執業范圍。

衛生行政部門解讀的中醫、中西醫結合醫師依法執業標準通常是：在中醫、中西醫結合醫院允許其在除口腔、麻醉和醫學影像類以外的科室執業，在綜合醫院只允許其在不設床位的中西醫結合科、中醫科、針灸推拿康復科執業。這樣的政策法規解讀適用無法自圓其說或者說是存在邏輯矛盾：同一類醫師在不同類別的醫療機構就業，本應一致的執業范圍確是存在如此大的差異。這與民法的平等原則不符，也阻礙了中醫藥的發展。

2.3 醫療監督面臨執法困境 《中醫藥法》實施前，當醫療監督部門與醫院對中醫類別醫師是否可以應用某種醫療技術解讀不一致，且無具體明確的法律法規條款可適用的情形下，多采取從嚴的標準，限制中醫類別醫師采用現代診療方法。《中醫藥法》生效后，第十六條及其釋義支持了中醫類別醫師可以使用現代診療方法，但仍未具體明確中醫類別醫師的執業范圍，在現實醫療中難免存在不同的解讀。有些省份相繼出臺了關于中醫類別醫師執業范圍的新政策，如廣西、遼寧、河北、湖南等，擴大了中西醫結合、中醫的執業范圍。這種部分省份通過制定新政策或請示國家衛健委行政批復的方式來應急彌補中醫類醫師執業范圍規則不明確的做法逐漸增多，于上位法依據不足，各省分治也不利于實現中醫類別醫師執業范圍的統一明確[2]。

從法律層面講，行政批復、釋義均不是法律法規，在適用層面不構成行政執法的硬性標準，沒有統一明確的可操作性執法標準，在監管過程中判斷中醫類別醫師是否屬于超范圍行醫困難，行為定性不清，各地的規則解讀執行也存在差異，不必要的爭議時有發生，監督執法常常面臨困境。

3 討論及建議

3.1 執業范圍劃分 醫師執業范圍至今未有官方定義，按文義來講簡單明了，也許不需要官方定義或解釋。從文義來講就是醫師能干什么，什么種類的疾病應由什么執業范圍的醫師診療。行醫是有邊界的，實踐中任何一名醫師也不是萬能，也做不到萬能。自《執業醫師法》和與之配套的法規、部門規章及規范性文件實施20年來，中醫、中西醫結合醫師的管理模式以及執業環境發生了很大的變化，但執業范圍仍不具體明確。為順應時代要求鼓勵中醫藥發展，建議從法律法規層面根據教育經歷和臨床實踐來合理設定中醫類別醫師執業范圍，這樣有利于提高醫療水平保障醫療安全，也有利于更好地滿足人民群眾日益增長的醫療保健服務需求。

3.2 醫療監督執法 加強衛生監督執法人員培訓，提高對“中西醫并重”的認識，切實領會中醫藥法精神，尤其是十六條及其釋義。在執法工作中涉及中醫、中西醫結合醫師的執業行為無明確違法不好界定其性質時建議站在鼓勵中醫藥發展的角度宜寬不宜嚴，在未有明確損害患者健康事實的情況下，不宜做出非法行醫認定或衛生行政處罰處理。

按照2009年3月衛生部、國家中醫藥管理局印發的《綜合醫院中醫臨床科室基本標準》的通知要求，綜合醫院須設置一級中醫臨床科室，設立中醫病床，床位數不低于醫院標準床位數的5%，每床至少配備0.4名中醫類別醫師。結合2009年6月衛生部印發的《醫療機構校驗管理辦法(試行)》“第十九條(二)不符合醫療機構基本標準”的規定要求，當綜合醫院達不到以上“基本標準”時，醫療機構校驗管理部門在校驗時應當作出“暫緩校驗”結論，下達整改通知書，并根據情況，給予1-6個月的暫緩校驗期。建議醫療監督執法、醫療機構校驗主管部門加強對綜合醫院中醫臨床科室建設的督導，這將有利于平衡中、西醫的社會地位，增加中醫、中西醫結合臨床畢業生的就業機會，促進綜合醫院中醫藥服務能力的提升，更好的實現中醫西并重。