醫療保險管理應用水平的提升對策

鞏在彩 莒南縣醫療保障局

醫療保險體系的完善運行，能夠為廣大患者減輕醫療壓力和負擔，這也有助于提升全民醫療服務水平，保障國民的整體健康性。我國醫療保險體系建設起步相對較晚且受到實際國情限制，目前醫療保險在管理和應用上仍有很多不足之處，醫療保險的價值發揮還不夠充分和全面。面對這樣的現實狀況，積極探索提升醫療保險管理水平的有效策略，也是我國醫保體系發展的必然選擇。

一、影響醫療保險管理應用水平的因素

（一）醫療保險管理制度體系不完善。我國醫療保險制度實施距今僅有短短二十余年，在醫療保險服務體系的建設上仍處在逐步探索和完善的過程中，同時我國人口基數大，社會發展形勢復雜多變，導致我國整體醫療保險制度建設還不夠完善和成熟。在相應的醫保管理制度體系建設上還存在一定的滯后性，制約了醫療保險的應用價值發揮。如：在管理機構的內部控制方面現行內控制度還不夠細致，管理的精細化水平不足，容易出現細節上的紕漏，導致醫療保險服務、報銷結算管理等工作落實效果不理想。同時在多種保障制度的統一結付管理制度上也存在一定不足，容易造成結付流程繁瑣復雜，影響了服務的便捷性。

（二）醫療資源分布不均衡的制約。我國社會經濟發展整體保持著持續穩定增長的趨勢，但同時區域間及城鄉經濟發展不平衡的問題依然存在，受到區域經濟發展水平差異的影響，在區域醫療資源分布上也表現出不平衡性的特點。當前我國醫療保險體系已經基本實現了全民覆蓋，然而醫療資源分布的不平衡性還導致很多地區居民在享受醫療服務時存在諸多不便。中心城市、經濟發達區域優質醫療資源較集中，居民更容易享受到良好的醫療服務，而周邊區域或欠發達地區醫療資源建設存在滯后性，醫療水平和服務能力有限，這樣也影響了醫療保險體系實踐環節的整體平衡性。

（三）醫療保險管理應用中監控不足。醫療保險體系運行過程中要涉及到大量復雜的利益關系，部分人員出于利益目的，可能存在違規報銷或不合理占用醫療資源的現象，而一些醫院醫生也可能為了提高自身收益在診療過程中出現過度醫療、小病大治等情況，這樣也就會造成國家醫療保險資金的流失和浪費。究其原因都與醫療保險管理應用中的監控工作開展不足有關，由于缺乏全面有效的監控體系，導致醫療保險管理應用中的違規現象得不到及時發現和治理，這也限制了醫療保險管理應用水平的提升，還會導致一系列醫患矛盾、參保者需求與醫保管理服務矛盾的出現。

二、提升醫療保險管理應用水平的策略

（一）加強醫療保險管理制度體系的建設。醫療保險管理制度體系的完善建設是提高醫療保險管理應用水平的基礎，醫保管理部門應當全面加強醫療保險管理制度體系的建設，提高管理制度的成熟度、科學性與精細化水平，為醫療保險管理應用實踐提供指導。首先，應加強醫療保險管理機構的內控制度建設，從管理服務的相關工作流程、職責、重點環節等方面細致制定內控制度要求，明確內部控制的要點和控制標準。同時還要以嚴格的審批核查強化內部控制的效果，避免內部管理失范導致的風險和問題發生。此外，還要充分考慮醫療保險并軌改革所帶來的形勢轉變，理順不同保障制度之間的關系，并借助信息化、系統化管理技術的支持，建立統一的結付制度，精簡醫療保險結付流程，提高報銷結付環節的整體便捷性，保證醫療保險服務的水平。

（二）加強醫療服務資源整合與統一調配。面對醫療服務資源不均衡性對醫療保險管理應用水平的制約，在當前階段還應當注重對醫療服務資源的有機整合與統一調配。一方面要注重優質醫療資源的整合規劃，通過信息化管理手段對區域內醫療服務資源進行整體統籌，準確把握醫療服務資源分布情況。在此基礎上通過醫療管理部門的綜合調控，適度加強醫療服務資源向欠發達區域以及中心城市周邊區域傾斜，引導優秀醫療護理人才投身相關區域的基層醫療服務中，縮短區域間醫療服務水平的差距。此外，還應注重政策的協調和導向作用發揮，應適度提高醫療服務資源短缺地區的醫護人員工資待遇或福利保障力度，吸引優秀醫護人員向這些地區流動，也可根據地區實際條件和需要適度推行醫生流動制度，在醫療服務資源短缺地區建設大型醫療機構的分院，定期安排醫生輪崗到分院坐診，以此平衡區域醫療資源的分布。還可完善跨區域醫保報銷機制，適度提高異地就醫報銷比例，減輕患者異地就醫的壓力，提高醫療保險應用價值的發揮水平。

（三）完善醫療保險管理應用監督體系。有效的外部監督也是保證醫療保險管理應用水平的關鍵，當前醫療保險管理應用中應當注重完善相關的監督體系。首先，要盡快建立全方位的醫療保險管理監督機制，制定上級垂直監管與部門間橫向監督的相關規定，明確具體的監管責任配置，依法依規對醫療保險管理應用的各個環節進行嚴格監督審查。其次，要全面加強群眾及媒體監督作用的發揮，通過暢通醫療保險管理違規現象監督舉報渠道，以及完善醫療保險管理信息公開機制，全面接受群眾和媒體的監督，使醫療保險管理實踐整個過程暴露在陽光下，提高醫保體系運行的公開度和透明度，以完善的監督體系促進醫療保險管理應用水平的提升。

結語：保證醫療保險管理應用的水平意義重大，在當前階段我國應當提高對醫療保險管理應用的重視，通過完善醫療保險管理制度體系、加強醫療服務資源整合與統一調配、完善醫療保險管理應用監督體系，為醫療保險管理應用實踐提供科學的指導和有效的支持，更好地發揮醫療保險制度的社會保障效益和價值。