一起基于現場勘察檢測的叉車事故原因分析

鄧代軍，黃兵

（湖北特種設備檢驗檢測研究院宜昌分院，湖北 宜昌 443005）

叉車是指通過門架和貨叉將載荷起升到一定高度進行堆垛作業的自行式車輛，在工廠、車間、碼頭、倉庫、貨場等特定區域廣泛使用，按照《特種設備目錄》的分類，屬于場（廠）內專用機動車輛。據國家市場監督管理總局通告2019年全國特種設備安全狀況的介紹，2019年全國共發生特種設備事故和相關事故130起，死亡119人。其中，只占特種設備總數7．32%的場（廠）內專用機動車輛發生事故45起、死亡42人，占2019年特種設備事故總起數的34．62%，占2019年特種設備事故死亡總人數的35．29%，在八大類特種設備中均排名第一。2019年，全國特種設備安全形勢總體平穩，事故總起數和死亡人數下降，但其中場（廠）內專用機動車輛事故占比卻相對增加。究其原因，大多是由于使用、管理不當發生的，其中，違章作業又是主要原因，具體表現為作業人員違章操作、操作不當甚至無證作業、維護缺失、管理不善等。因此，場（廠）內專用機動車輛的使用安全問題值得引起高度警惕，本文根據一起真實發生的叉車事故案例，通過對設備本體、運載貨物、道路環境、行駛過程、設備管理等方面進行現場勘察檢測來綜合分析事故發生的原因。

1 事故概況

2019年3月31日凌晨2時左右，某陶瓷生產企業的叉車司機陳某，駕駛叉車載運1只裝滿粉塵的非密閉長方體金屬容器，從該企業廠區內二線車間的磨邊灰工段行駛至脫硫池附近時，撞倒脫硫池圍墻后墜入池中，陳某溺水死亡。

1.1 事故設備基本參數（表1）

1.2 作業人員基本情況

陳某，叉車司機，持有《特種設備作業人員證》；作業項目代號：N2；取證日期：2018年10月25日；陳某于2019年3月17日進入該企業，任職叉車司機崗位。

表1

1.3 事故現場勘察

（1）事故現場的建筑物、通道、作業環境等總體宏觀示意圖（俯視圖）見圖1。叉車行駛路段全程為平直水泥路面，從叉車行駛起點（二線車間的磨邊灰工段至事發地點（脫硫池圍墻處），道路全長約為80m。倉庫與二線車間之間的路面寬約為9．9m，二線車間與脫硫池圍墻間路面寬約為4．1m。脫硫池水深約5m，每扇車間大門上方裝有照明燈。

圖1

（2）該叉車運載的貨物為裝滿粉狀“磨邊灰”的長方體金屬容器，容器外形尺寸為2100×1000×1000mm，底面離地高約120mm，見圖2

在事故現場用同樣的容器裝滿“磨邊灰”后稱重，總重量約為2660kg。

圖2

（3）在事故叉車落水點對面約7．02m處的排水溝護坎上，有被物體撞擊和輪胎碾壓的明顯痕跡，護坎高度約為128mm，撞擊點高度約為120mm。

（4）事故叉車落水點位于脫硫池圍墻倒塌處，脫硫池圍墻為厚度約240mm的紅磚墻墻體，高度約為1．5m，被撞倒塌墻體長度約4．1m。

2 事故分析

2.1 設備本體

事故發生時，叉車墜入脫硫池，于當日被吊出水面。經現場檢測，該叉車護頂架、擋貨架、座椅、燈光等變形損壞較嚴重；操縱桿、變速桿、剎車、油門動作靈活，油門踏板下設有限速裝置；叉車輪胎為實心輪胎，沒有嚴重磨損現象。

因事發后叉車發動機進水，在當地相關部門的監督下，通過對事故叉車的發動機進行恢復后，現場對該叉車的部分功能進行了檢測：（1）轉向機構動作靈活，操作輕便，無卡滯，方向控制裝置的動作和叉車的運動方向保持一致。（2）離合器分離徹底、結合平穩，無抖動和打滑現象。（3）前進、后退和速度控制裝置動作可靠，沒有跳擋、串擋現象。（4）行車制動器、駐車制動器動作靈活可靠，駕駛該叉車在平直路段空載以最高速行駛的狀態下進行緊急制動，用痕跡法檢測叉車制動距離約為3．1m，沒有跑偏或單邊現象，符合GB/T 18849-2011《機動工業車輛 制動器性能和零件強度》的要求，達到了規定的制動性能要求。（5）對事故叉車最大行駛速度進行了現場測試，駕駛該叉車空載以最大車速通過20m長度平直路段，叉車行駛平穩，沒有明顯蛇行現象，經三次測量并計算得出的平均最大車速為13．39km/h，符合該廠家該型號叉車空載最大的行駛速度不超過20km/h的要求。

通過上述檢測可知，事發時該叉車轉向系統、傳動系統、制動系統和行駛系統等正常，設備本體符合要求，沒有超速行駛和制動失效的可能。

2.2 運載貨物

事故叉車運載的貨物長度尺寸為2100 mm，沒有超出道路行駛寬度。高度尺寸為1000 mm，未超過擋貨架高度。寬度為1000 mm，幾何重心在500 mm處，滿足該叉車“載荷中心距”為500mm的要求。貨物總重量約為2660kg，未超過額定起重量3000kg的要求。因此，事故叉車運載貨物符合要求，沒有超寬、超高、超載等問題出現。

2.3 道路環境

事故叉車行駛道路路面平整，沒有陡坡、坑洼、彎道和障礙物，寬度最大處為9m，到脫硫池處變為最小約4．1mm，滿足叉車在場（廠）內轉運、堆垛作業及正常行駛要求。

根據當地氣象部門的氣象觀測記錄顯示，事發當日，該地普降中到大雨，局部極大風速為13．6m/s，事發時降雨量較大，路面相對濕滑。

2.4 行駛過程

根據事故調查詢問筆錄以及平常作業習慣得知，事發時，叉車裝載貨物后倒向行駛，因此，司機操作體位處于不利位置，叉車尾部沒有工作照明燈，道路照明僅為車間每扇門前的照明燈，事故發生時是凌晨2時夜間雨中作業，因此，作業時視線欠佳。

事故現場排水溝護坎處有明顯的物體撞擊和輪胎碾壓痕跡，說明事發時該叉車行駛不穩定，偏離正常行駛路線，在落水前與排水溝護坎發生過干涉和撞擊。

2.5 設備檔案

事發后，該企業設備管理部門不能提供事故叉車檢驗報告、特種設備使用登記證、作業人員安全教育培訓等安全技術檔案，叉車作業相關安全管理制度不全。

3 事故原因

綜合上述分析，可以判斷事故發生的主要原因是：叉車司機在夜間雨大、路面相對濕滑且視線不佳的情況下，駕駛叉車運載貨物從磨邊灰車間倒行至脫硫池附近，由于未及時適應道路由寬變窄，偏離正常行駛路線，使叉車及運載的貨物與排水溝護坎發生撞擊和碾壓，導致叉車行駛狀態不穩，司機在慌亂中操作失誤，處置不當，致使叉車繼續行駛撞倒脫硫池圍墻后墜入池中。

同時，該企業安全生產責任落實不到位，使用、管理存在明顯的漏洞。未建立事故叉車安全技術檔案，未健全場（廠）內機動車輛相關管理制度，未對叉車司機、新進員工進行安全教育和崗位技能培訓，在不具備作業條件的情況下，仍安排員工進行夜間室外作業，未依法及時申報叉車檢驗檢測并辦理特種設備使用登記手續。

4 預防措施

企業應積極落實特種設備安全生產主體責任，建立健全并嚴格落實崗位責任制、日常使用管理、操作規程、應急救援等安全管理制度，加強對叉車等特種設備的日常檢查和維護保養。配備特種設備安全管理人員，定期對特種設備安全管理人員、作業人員進行安全教育和技能培訓，提高人員安全意識、技術素質和事故防范能力，明確崗位責任，建立健全特種設備安全技術檔案，嚴格按照法律法規的規定及時申報在用特種設備檢驗檢測，及時辦理特種設備使用登記證。

5 結語

場（廠）內機動車輛作為生產工具，能減輕勞動強度，提高機械化作業水平，提高生產率。但往往正是因為場（廠）內機動車輛只是企業生產過程中的輔助作業工具，僅限在場（廠）區內行駛，很多企業沒有引起足夠的重視，作業人員未養成良好的作業習慣，導致一些傾覆、碾壓、撞擊、墜落等安全事故的發生。基于現場勘察檢測的事故分析，可以科學、準確地還原事故經過，判斷事故原因，防微杜漸，預防事故的發生。