普通金屬支架與125I粒子支架植入治療惡性梗阻性黃疸的療效分析

周 可，寧 波，王 行△

1.重慶市第六人民醫院腫瘤科，重慶 400060；2.重慶醫科大學第二附屬醫院消化內科，重慶 400010

各種惡性腫瘤引起的不同部位的膽管狹窄或閉塞導致的黃疸稱為惡性梗阻性黃疸。常見原因有膽管癌、膽囊癌、胰頭癌、壺腹癌、原發性肝癌、肝臟轉移癌及肝門淋巴結轉移壓迫和侵犯膽管等[1-3]。這類惡性腫瘤惡化程度高，預后差，手術切除率低。膽道支架植入術能恢復膽汁引流，以及具有微創、無外接引流管等優點，廣泛應用于惡性梗阻性黃疸的治療[2-6]。但單純的普通金屬支架對腫瘤本身無任何治療作用，隨著腫瘤向支架內生長、黏膜增生及膽汁淤積，從而引起再狹窄，進而影響患者的生存質量及存活時間[7-8]。有關膽道支架植入治療惡性梗阻性黃疸的文獻較多[9-10]。但通過125I粒子支架植入治療惡性梗阻性黃疸的相關報道較少。因此，本研究比較了普通金屬支架與125I粒子支架植入治療惡性梗阻性黃疸的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年9月至2018年9月在重慶市第六人民醫院和重慶醫科大學附屬第二醫院住院的惡性梗阻性黃疸患者共31例為研究對象，其中男12例，女19例；年齡42～76歲，平均(59.0±3.0)歲；膽管癌19例，胰頭癌5例，壺腹癌5例，膽囊癌2例。術前總膽紅素(TBIL)186～568 μmol/L，中位數為317 μmol/L。根據治療方法，16例患者采用植入21枚普通金屬支架治療(普通支架組)，15例患者植入16枚125I粒子支架治療(125I粒子支架組)，患者術前均經臨床病理或彩超、電子計算機斷層掃描(CT)、磁共振胰膽管成像(MRCP)等影像學檢查及血生化檢查進行確診。本研究經兩所醫院道德和倫理委員會批準且患者獲知情同意。普通支架組患者中男6例、女10例，平均年齡(58.0±2.0)歲；膽管癌9例，胰頭癌2例，壺腹癌3例，膽囊癌2例。125I粒子支架組患者中男5例、女10例，平均年齡(59.0±2.0)歲；膽管癌10例，胰頭癌2例，壺腹癌2例，膽囊癌1例。兩組患者在年齡、性別及疾病構成方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究中的所有患者均經過臨床病理學確切診斷，納入標準：(1)年齡≥18歲且<80歲；(2)接受支架植入手術時，導絲可順利通過梗阻部位；(3)患者經皮肝膽引流術后，7 d內TBIL降幅在20%以下；(4)預計生存期大于3個月；(5)肌酐(Cr)<115 μmol/L，凝血酶原時間(PT)-正常值≤3 s；(6)中性粒細胞≥1.6×109/L，血小板≥85×109/L。排除標準：(1)原發性腫瘤疾病接受過放射性治療的患者；(2)經皮肝膽引流術后出現膽汁滲漏、出血等并發癥不宜進行本研究的患者；(3)難以控制感染的患者；(4)既往接受過膽道支架植入手術的患者；(5)未經臨床病理學確診或者臨床與影像學診斷不一致的患者。

1.2手術器械及材料 OlympusTJF 260 型電子十二指腸鏡及各類十二指腸鏡治療附件，美國波士頓公司的黃斑馬導絲，南京微創醫學科技有限公司及美國COOK公司自膨式膽道金屬網眼支架(直徑6 mm和8 mm，長度 40～80 mm)。北京智博高科生物技術有限公司生產的膽道125I粒子支架(直徑6 mm和8 mm，長度 40～80 mm，組織中的有效輻射半徑1.7 cm)。

1.3方法

1.3.1術前準備 了解病史和禁忌證；常規檢查血常規、肝功能、凝血功能、彩超、CT、MRCP等。與患者及家屬充分溝通，取得患者與家屬理解配合。

1.3.2金屬支架與125I粒子支架植入 術前禁食、禁飲8 h。常規給予哌替啶50 mg、地西泮5 mg鎮痛、鎮靜，心電監護儀監測血壓、心率、呼吸等。采用俯臥位進鏡，常規十二指腸乳頭插管，或聯合使用氣囊擴張，小針刀電切、電凝、預切開等方法擴開乳頭，確認導管成功進入膽道，抽吸膽汁后緩慢注入10%泛影葡胺進行膽管造影，明確梗阻部位、性質及膽管狹窄范圍，根據狹窄處的嚴重程度、位置及膽管的內徑制訂支架植入方案。膽管狹窄嚴重者使用膽道擴張管或柱狀球囊行膽道擴張，使導絲越過膽管狹窄段，必要時以細胞刷刷取病變組織行細胞學病理檢查。內鏡下行十二指腸乳頭括約肌球囊擴張術或切開術擴大乳頭，沿導絲進入(6～10 Fr)擴張探條將狹窄處擴至7 Fr以上，在導絲引導下放置7～10 Fr的內支架引流，釋放后的支架遠近端均超出狹窄段1～2 cm。釋放成功后內鏡下見膽汁引流入十二指腸，術后攝片了解支架位置及膨脹情況。兩組患者支架植入方式相同。

1.3.3觀察指標 觀察兩組患者術后肝功能改善情況、血清TBIL下降情況、糖類抗原199(CA199)水平、支架通暢率及生存率情況。

2 結 果

2.1普通支架組和125I粒子支架組術前及術后血清TBIL的變化 術前，兩組TBIL水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后2周和4周時，125I粒子支架組血清TBIL均明顯低于普通支架組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別n術前術后2周術后4周普通支架組16314.56±62.01157.19±53.3346.37±33.25125I粒子支架組15297.27±73.15104.93±31.45*21.06±15.42*

注：與普通支架組比較，*P<0.05。

2.2普通支架組和125I粒子支架組術前及術后血清CA199的變化125I粒子支架組血清腫瘤標志物CA199在術后1個月和3個月的水平均低于術前(P<0.05)，兩組術后CA199水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3普通支架組與125I粒子支架治療組術后支架通暢率及生存率的變化 兩組患者術后6個月的支架通暢率比較，差異有統計學意義(P>0.05)；125I粒子支架組術后12個月的支架通暢率及生存率均明顯高于普通支架組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者術前及術后CA199的比較[U/mL，M(P25,P75)]

注：與普通支架組比較，*P<0.05；與同組術前比較，#P<0.05。

表3 兩組患者術后3、6、12個月支架通暢率及生存率的比較(%)

注：與普通支架組比較，*P<0.05。

3 討 論

惡性梗阻性黃疸由是膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、壺腹癌、原發性肝癌、肝臟轉移癌等各種惡性腫瘤所致的不同部位膽管狹窄或閉塞[11-13]。大部分患者在臨床確診時，已失去手術時機，其根治切除率為11%～27%[14-16]。其中，膽總管癌切除率為30%～35%，胰頭癌為5%～20%[17]。以往的姑息性治療多采用手術內或外引流，甚至僅行剖腹檢查。單純剖腹檢查常會導致病情惡化。膽腸內引流因手術創傷大，對于病情嚴重的老年患者難以接受[18-21]。膽管外引流雖能使黃疸消退，但因膽汁丟失，發生電解質紊亂及感染等嚴重并發癥亦會導致患者死亡。隨著微創介入治療術的不斷發展，膽道介入治療已經廣泛應用于惡性梗阻性黃疸的姑息性治療[22]。膽道內支架是治療惡性梗阻性黃疸的常見方法，該方法將膽道金屬支架置于膽管梗阻部位，從而使得肝臟內淤積的膽汁可順利進入十二指腸，有效解除膽汁淤積，恢復肝腸循環[23-24]。普通金屬支架治療惡性梗阻性黃疸具有以下優點：(1)普通金屬支架材料為具有記憶功能的合金金屬，具備良好的生物相容性，植入體內后，膽道黏膜上皮能夠將普通金屬支架覆蓋，可有效避免細菌滋生。(2)運用普通金屬支架治療惡性梗阻性黃疸時，支架施放定位準確且操作簡便，同時，普通金屬支架在治療過程中不易脫落，能夠長期留置患者體內發揮作用。(3)普通金屬支架兩端為圓弧狀，對膽管無損傷作用[25-26]。普通金屬支架治療惡性梗阻性黃疸的缺點如下：(1)普通金屬支架可能對膽管具有刺激作用，可導致膽管生長多余組織。(2)由于各種腫瘤是惡性梗阻性黃疸的主要誘因，單純地給予普通金屬支架介入治療并不能夠抑制腫瘤生長；同時腫瘤生長和轉移可對普通金屬支架網眼或邊緣造成堵塞，導致患者再次出現膽道梗阻的危險。(3)因腫瘤生長對普通金屬支架造成的堵塞可導致患者肝功能進一步受損、免疫功能降低和繼發感染，嚴重時可引起死亡[27-28]。

目前粒子植入治療技術正處于不斷發展和成熟的時期。粒子植入治療是將放射源置于腫瘤病灶內部，置入腫瘤病灶內部的放射源通過發射短距離、持續性的射線殺傷腫瘤病灶，機體正常組織則受到微小射線的影響。125I粒子支架是一種包裹有125I粒子的網狀支架，支架采用具有記憶性的合金制成，支撐力柔和，具備良好的生物相容性。發揮治療作用的125I粒子附著在支架上，125I持續性地發射短距離X射線和γ射線，可對1.7 cm范圍內的腫瘤細胞進行有效殺傷[29]。125I粒子支架治療惡性梗阻性黃疸具有以下優點：(1)125I粒子支架具有與普通金屬支架一致的生物相容性，支撐力柔和，對膽管無損傷作用。(2)125I粒子支架能夠有效保障膽管暢通，同時，因125I粒子支架包裹有125I粒子，其能夠有效控制膽管腫瘤生長、提高機體免疫功能、減少膽管多余組織生長、降低金屬支架堵塞及其并發風險。(3)125I粒子有效射程約為1.7 cm，組織劑量與距離呈反平方定律，隨距離增加而組織劑量明顯降低，因此其能夠有效殺滅腫瘤細胞而正常組織不受到影響。因125I粒子射程較短，125I粒子支架在臨床運用的過程中也存在一定的局限性，125I粒子的有效輻射集中作用于距離125I粒子較近的腫瘤組織，對于超過該射程距離的腫瘤殺傷效果有限[30]。

與普通金屬支架相比，125I粒子支架植入后在保證膽道通暢的同時，支架上帶有的125I粒子在腔內的持續輻射作用可有效抑制、殺滅腫瘤細胞，減少膽道內膜的腫瘤性增生，在延緩、阻止阻塞性黃疸復發方面療效顯著。本研究結果也顯示，125I粒子支架組術后2周和4周的血清TBIL均明顯低于普通支架組(P<0.05)。同時，本研究顯示，普通金屬支架組與125I支架組患者術后3個月支架通暢率及生存率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，125I粒子支架組術后12個月支架通暢率及生存率均明顯優于普通支架組(P<0.05)，提示在治療后期(即12個月以后)，125I粒子支架治療的遠期效果較好。

CA199為一種血清腫瘤標志物，在正常人體組織內水平較低，而在胰腺癌、膽囊癌、膽管癌、肝癌等患者血清中顯著升高，故可用于監測上述惡性腫瘤的病情變化和復發等[1]。本研究發現，在均接受化療藥物治療的基礎上，125I粒子支架組血清腫瘤標志物CA199的水平在術后1個月、3個月均低于普通支架組(P<0.05)，亦表明125I粒子支架治療效果顯著。

綜上所述，125I粒子支架植入治療惡性梗阻性黃疸較普通金屬支架植入治療在黃疸消退、抑制腫瘤生長、改善癥狀及延長生存時間等方面明顯具有一定優勢，值得臨床推廣應用。