腹腔鏡下袖狀胃切除治療病態肥胖癥的護理配合

付麗平　林美芳　余麗華　黎慧

【摘要】目的 總結腹腔鏡袖狀胃切除術治療病態肥胖癥的護理配合方法及流程。方法 對25例病態肥胖癥患者行腹腔鏡袖狀胃切除的同時做好圍術期管理，包括術前對患者進行全面系統的評估、器械物品的充分準備;術中手術體位的管理、儀器設備的準備、麻醉的配合、胃校準管的護理、患者的安全管理及器械護士的密切配合;術后低體溫及相關并發癥的預防及處理等。結果 25例患者手術均順利完成，手術時間明顯縮短，出血量減少，患者對手術的應激反應減輕，術后無相關并發癥發生，手術患者、手術醫生對手術室護理滿意度明顯提高。結論 做好腹腔鏡袖狀胃切除患者圍術期的護理是手術順利完成的重要保證。

【關鍵詞】腹腔鏡;袖狀胃切除術;護理配合

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.16..02

隨著我國經濟水平的發展，人們飲食結構發生了很大的改變，肥胖患者逐年增加，嚴重影響患者的生活質量[1]。腹腔鏡袖狀胃切除術是進年來國際上出現的一種新減重術式，手術操作簡單，其創傷及并發癥較少，術后胃腸道的基本結構和功能都能很好的得到維持，不需要改變飲食類型，減重效果好，減重手術是一種旨在持續實現大量體重減輕的胃腸手術，并可同時有效預防和治療2型糖尿病[2]，已成為腹腔鏡治療肥胖癥最受歡迎的術式。我院2014年成立減重代謝中心，目前為止已完成500多例減重代謝手術，手術配合也日益成熟，取得良好的效果。現選取本院2018年5月～2018年8月行腹腔鏡袖狀胃切除患者25例為觀察對象，將手術配合經驗總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經由南方醫科大學附屬小欖醫院醫學倫理委員會審核通過并批準實施，病人及其授權人（親屬）對研究方案簽署知情同意書。選取本院2018年5月～2018年8月行腹腔鏡袖狀胃切除患者25例，其中女性18例，男性7例，中位年齡30歲。

1.2 手術方法

麻醉成功后，取頭高足低平臥位，常規消毒鋪巾。①取臍部切口建立氣腹。取臍偏左上約5 cm處約10 mm小切口，插入Trocar及腹腔鏡，于右腹直肌外緣臍上5 cm、臍上15 cm左鎖骨中線肋緣下約10 cm切口，直視下置入trocar及器械。②探查盆腹腔，無其他病變時決定行腹腔鏡下袖狀胃切除術。③ 沿胃大彎側逐步游離胃結腸韌帶及胃脾韌帶，直至食管左側。沿胃小彎側距邊緣2.5 cm處定位標記，置入胃管，緊貼小彎側。自幽門上方約5 cm處以60 mm切割閉合器沿標記線切除胃大彎側及胃底直至食管左側，切緣與橫結腸系膜縫合固定。胃管進出殘胃腔無阻礙，取出標本。④ 手術野徹底止血，沖洗腹腔，檢查無活動性出血，清點器械敷料、縫針縫線等，確認對數后逐層關閉各穿刺孔，無菌敷料覆蓋包扎好各穿刺切口，拔管后將患者送入麻醉復蘇室觀察，待患者完全清醒后由麻醉醫生及手術醫生共同護送回病房。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 患者術前的評估 ①術前一天下午，巡回護士接到手術安排后，先查閱患者的電子病歷，了解患者的基本情況，再到病房訪視患者，評估患者的身高、體重、身體活動及靈活度，做好高頻電刀的使用評估，了解患者的病情，詢問有無消化道造影或胃鏡檢查情況，囑咐患者術前禁食禁飲的時間及入手術室前的注意事項。②肥胖患者由于長期、反復減肥效果不佳，容易表現出抑郁、自卑、緊張、與人相處困難等問題[3]，而這些心理問題極易影響到術后的減重效果，巡回護士應做好患者的心理評估，緩解患者焦慮、緊張情緒，做好患者的心理護理，并取得家屬的理解與配合。③用Waterlow Scale壓瘡評分表為病人進行壓瘡評分;用深靜脈血栓（DVT）Autar評分表為病人進行下肢深靜脈血栓的評分并評估好病人腿部周徑大小。

2.1.2 器械物品準備 巡回護士根據術前訪視做好次日手術器械物品的評估，包括普通版及加長版的腔鏡手術器械、手術用直線型切割器及配套使用的釘倉，一次性使用15mm Trocar及普通版、加長版的Trocar套包、超聲刀頭、3-0五針五線套包、胃束帶等，確保所有器械物品處于備用狀態。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士的配合

2.2.1.1 體位的管理 患者取平臥位，頭高腳低30～500，手術床右轉300，雙手外展<900，避免臂叢神經的損傷。由于術中頭高腳低及右側，加之患者體型肥胖容易往下往右墜，應做好患者的固定，使用兩條自行縫制的加寬約束帶和肩托、腰托固定患者，其中一條經患者術野上緣的胸前繞過雙側腋下，在床底打結固定，腋下墊棉墊，防止腋神經損傷，松緊適宜，以免影響患者呼吸;另一條約束帶用于固定患者的雙側大腿下1/3處，防止術中患者下半身向右側傾斜。25例患者中無1例發生墜床或壓瘡，術后回訪患者體表皮膚著力點處均無不適。

2.2.1.2 儀器的準備 患者入室前巡回護士合理擺放儀器設備的位置，整理好各連接線，檢查好儀器設備的性能，確保所有儀器設備處于備用狀態。將主次兩個腔鏡顯示系統分別置于患者的左、右頭側，使主刀醫生及助手都能獲得最佳的視野，連接好主腔鏡系統的電源及中心氣腹管道，在刻錄系統錄入患者的資料。超聲刀主機、高頻電刀主機置于患者右側，擺放好腳控開關于術者同側，便于術者操作。

2.2.1.3 麻醉的配合 建立好靜脈通道，保持輸液通暢，方便麻醉用藥;讓患者的頭部靠近手術床的床頭，方便麻醉插管;麻醉前連接好負壓吸引裝置，確保處于備用狀態，備好可視喉鏡，做好困難插管的準備，協助麻醉醫生做好插管工作。

2.2.1.4 胃校準管的護理 麻醉插管后，做好患者顏面部及眼部的護理，備好無菌手套，在患者口腔放置咬合器，將用液狀石蠟充分潤滑后的胃校準管經咬合器緩緩插入至胃腔，插管時動作輕柔。術中巡回護士注視顯示屏及時將胃校準管調整置遠端胃竇，并保持在胃小彎側，在醫生使用切割閉合器夾閉胃壁后上下移動胃校準管，保證切割激發時未夾住胃校準管。

2.2.1.5 患者安全 ①嚴格落實好三方核查工作，巡回護士術前填寫好患者信息單，建立氣腹前由主刀醫生參照患者信息單實施time out程序，并把患者相關信息通過攝像系統錄入視頻內。②做好使用電外科工作站的評估，防止術中電刀漏電及電灼傷等意外傷的發生，考慮患者體型的特殊性，擺放手術體位的前后，做好患者裸露皮膚的管理，常規檢查皮膚有無直接接觸手術床、體位架等金屬導電物體;多數肥胖患者肚皮下或者腹股溝皺褶大，以防皺褶處皮膚因消毒液蓄積使電刀回流受阻而被灼傷。③術前做好患者牙齒活動度及口腔粘膜的評估，防止插氣管導管及胃管時導致牙齒掉落或損傷口腔粘膜等情況發生，術中調整胃管的深淺度時要固定氣管導管，防止氣管導管過深或過淺甚至導致脫管。④設置好氣腹機的參數，安全氣腹壓為12～15 mmHg，額定流量為40 L/min，建立氣腹時，腹腔壓力升高，導致膈肌上移，胸腔空間縮小，心臟受壓，導致心率下降，巡回護士在設置參數時應從低流量開始，并嚴密觀察患者的生命體征的變化。

2.2.2 器械護士的配合 ①器械的準備 術前一天根據手術安排，熟悉手術步驟及手術流程，掌握相關切割閉合器的使用。②術日提前15 min洗手上臺，整理器械臺，安裝好所有腔鏡器械并與巡回護士做好相關器械敷料的清點工作，特別留意腔鏡器械的小配件是否處于完整狀態;協助手術醫生常規消毒鋪巾，在雙側外展的上肢加鋪治療巾，防止污染。③手術體位為頭高腳低右轉臥位，為了方便術中器械的放置及管理，防止器械掉地或污染，在患者切口左上方、切口下方各固定一器械袋，把連接好的吸引器、單極凝電鉤及主刀常用腔鏡器械放置于切口左上方的器械袋，超聲刀頭放置于切口下方的器械袋。④氣腹及穿刺孔的建立，由于Trocar的價格較高，開啟前再次與主刀核對型號，以免造成不必要的浪費，使用前器械護士檢查Trocar的完整性，在建立氣腹前器械護士提醒手術醫生先將氣腹管內的空氣排凈后再連接Trocar，以免空氣進入腹腔造成空氣栓塞。⑤手術開始前準備好0.5%安多福碘伏消毒液或700C熱生理鹽水用于擦拭或浸泡鏡頭端，防止鏡頭進入腹腔后起霧，造成視野模糊。⑥術中使用電凝鉤或超聲刀分離胃大彎大網膜游離胃時，器械護士要及時清理電凝鉤及超聲刀頭上的結痂，保證其可以正常使用，電凝鉤在未使用時斷開電凝線，以免醫生誤踩腳踏灼傷病人。

2.3 術后護理

手術結束后，巡回護士及時將患者頭高腳底右側臥位改為標準平臥位，減少各支點皮膚的受壓，體位改變時，注意觀察患者生命體征的變化;將室溫調節至25～260C，及時加蓋被子，注意保暖;麻醉復蘇時巡回護士加強患者的監護，防止患者躁動導致意外傷的發生;備好吸引裝置及插管用物，做好再次插管的準備。檢查患者的體表及各受壓部位的皮膚情況，并在護理記錄單及壓瘡風險評估單上做好相關記錄。

3 討 論

病態性肥胖已成為全球流行性疾病之一，可合并高血壓、2 型糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、冠心病等代謝性疾病，嚴重危害人類的健康與生命。 由于傳統內科治療的相對局限性，肥胖與代謝病外科作為一門新興學科逐漸受到重視與認可。由于減重代謝手術是一門新興學科手術，加之患者體型肥胖，合并基礎病較多，相對其它手術患者而言，風險性較高，所以高質量的完成該手術的配合，保證患者術中的安全，是值得所有手術護士思考的問題。

隨著人們生活水平的提升，肥胖癥發病率呈上升趨勢，這與飲食習慣不佳、 生活節奏加快密切相關。肥胖對機體產生多方面影響，首先是危及心血管和呼吸 系統，其次是抑制體內正常糖分和脂質代謝，制約患者正常的內分泌功能，威脅患者的身心健康，成為社會上不可忽視的共同衛生問題。現階段，治療肥胖的主要方式是腹腔鏡袖狀胃切除術，因其手術操作相對簡單，減重效果滿意，已成為常用的代謝外科手術方式之一。術前對手術患者個體情況的充分評估，儀器設備及手術器械物品的充分準備、安全正確的擺放手術體位、全面細致的手術護理措施和器械護士的熟練配合及術者嫻熟的腔鏡操作技術均可有效的縮短手術時間，促進手術順利完成，減少手術并發癥的發生，加速患者康復和提高患者生活質量。

參考文獻

[1] 孔衛玲.綜合護理在腹腔鏡下袖狀胃切除術中的應用效果[J].中國民康醫學，2019，31（1）：162-163.

[2] 康竹君.減重手術治療肥胖及相關并發癥的效果和術式選擇的臨床研究[D].大連醫科大學，2018：1-47.

[3] 徐 園，郭淑麗，馬玉芬，等.重度肥胖癥患者生活質量與抑郁狀況的相關性[J].中國醫學科學院學報，2018，40（5）：625-629.

作者簡介：付麗平，女，1982-，漢族，江西宜春，主管護師，本科，主要從事手術室護理方面的研究。

通訊作者：林美芳，女，1984-，瑤族，廣西河池，主管護師，本科，主要從事手術室護理方面的研究。