靜脈注射利多卡因對疑似及新型冠狀病毒肺炎患者行中心靜脈穿刺鎮痛效果的影響

談世剛 李麟 吳豪 陳曉龍 盧俊軍 余胭 季楠 甘國勝 阮劍輝 宋曉陽

中國人民解放軍中部戰區總醫院麻醉科（武漢430070）

新冠肺炎病毒作為一種新型冠狀病毒，其傳染性、致病性高、疾病后期危重患者比例發生率高［1］。中心靜脈穿刺置管作為臨床救治重癥新冠患者的重要手段之一，常見有股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈置管路徑，穿刺過程中容易給患者帶來痛苦和恐懼，加之患者受突入起來的疫情心理沖擊，更加緊張、焦慮容易出現強烈的應激反應（intense stress response，ISR），進而增加了病死率［2］。臨床中常輔助鎮痛鎮靜藥，如芬太尼、咪唑安定、右美托咪定等，以緩解患者緊張和焦慮［3-4］，但目前大多數危重患者雖然意識清醒但多合并呼吸困難、低氧血癥，易導致患者呼吸抑制，甚至危及生命。如何減輕患者痛苦，同時又不影響呼吸，是麻醉醫師參與危重新冠肺炎患者救治的課題。利多卡因是一種Na+通道阻滯劑酰胺類短效局麻藥，研究表明圍術期靜脈滴注利多卡因可產生超前鎮痛、抗炎、抗痛覺過敏［5-7］，筆者推測靜脈注射利多卡因復合局麻行中心靜脈穿刺可提高新冠患者的鎮痛效果、滿意度、減少穿刺過程中的應激反應，有利于新型冠狀病毒性肺炎（COVID-19）患者轉歸，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月26日至3月16日我院收治行中心靜脈穿疑似及新型冠狀病毒肺炎患者41 例。年齡56～90 歲，體質量47～85 kg，根據國家衛生健康委員會辦公廳印發的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第7 版）》，由一線臨床醫生判斷患者病情輕重是否行中心靜脈穿刺。排除標準：對局部麻醉藥物過敏、有阿-斯氏綜合征、預激綜合征、嚴重心臟傳導阻滯（包括竇房、房室、心室內傳導阻滯）、無法溝通者、危重癥已行氣管插管呼吸機治療者、意識障礙者。采用隨機數字表法分為兩組：利多卡因組（20 例）和對照組（21 例）。利多卡因組行床邊靜脈穿刺前靜脈注射2%利多卡因1 mg/kg，然后局麻后行床邊右側頸內靜脈穿刺；對照組靜脈注射等量的0.9%生理鹽水，其余過程同觀察組。

1.2 方法所有患者常規監測血壓（mean blood pressure，BP）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。兩組患者均采用床邊右側頸內靜脈穿刺，穿刺前核對患者基本信息，是否已告知家屬及患者并簽署中心靜脈穿刺同意書，穿刺前向患者解釋穿刺緣由，取得患者理解和配合，利多卡因組穿刺前靜脈注射2%利多卡因1 mg/kg，然后患者仰臥位，頭部轉向左側，將胸鎖乳突肌的胸骨頭與鎖骨頭夾角之頂點作為穿刺點。常規消毒鋪布后，穿刺點用1%利多卡因局麻，左手食指及中指觸摸頸動脈搏動，并將頸動脈推向內側，防止誤傷，右手持5 mL穿刺針（內有肝素鹽水）穿刺，針尖方向指向同側乳頭，針軸與皮膚呈30～45°。注射器進入皮膚后保持一定負壓，緩慢進針2～4 cm左右即可見有靜脈回血，如有時穿刺過深仍未見回血，可邊退邊回抽有回血即可，成功后固定好針頭，回抽并試推通暢后將導引鋼絲經注射器尾部小孔送入靜脈，退穿刺針，用擴張器經導引鋼絲行皮下隧道擴大后，順導引鋼絲將導管送入靜脈內12～15 cm，拔除導引鋼絲，回抽血液通暢，即可連接三通管及輸液器或CVP 監測。對照組穿刺前靜脈注射等量的0.9%生理鹽水，其余過程同觀察組。

1.3 觀察指標由麻醉助手記錄兩組患者給藥前（T0）、靜脈注射后1 min 時（T1）、局麻時（T2）、擴皮時（T3）、穿刺結束時（T4）各時間點SBP、DBP、HR；記錄兩組患者穿刺過程鎮痛效果（優：穿刺中患者安靜，無明顯肢體活動；良：術中有明顯小幅度肢體活動，但不影響穿刺；差：穿刺中大幅度的肢體活動且影響操作，需要終止穿刺再行局麻后穿刺及滿意度評分（1 分：非常滿意；2 分：滿意；3 分：一般；4 分：不滿意；5 分：十分不滿意）及穿刺時間；記錄利多卡因相關不良反應事件（包括頭暈、耳鳴、嗜睡、口周麻木、視覺障礙、心律失常以及過敏）的發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內不同時點比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 檢驗；計數資料采用例表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況利多卡因組2 例患者因病情進展迅速，需行氣管插管后再行中心靜脈穿刺，對照組1 例患者擺體位突發心跳驟停立即行心肺腦復蘇，這3 例患者被剔除在外，最終被納入分析的患者共38 例，剩余病例均穿刺成功。兩組患者年齡、性別構成、身高、體質量等方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組不同時點收縮壓、舒張壓、心率比較與T0時比較，T2和T3時對照組收縮壓和舒張壓明顯高于T0時，心率明顯快于T0時；與對照組比較，T2和T3時利多卡因組收縮壓和舒張壓明顯低于對照組，心率慢于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics of two groups of patients ±s

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics of two groups of patients ±s

組別利多卡因組對照組t/χ2值P 值例數18 20--年齡（歲）77.56±9.32 71.90±9.93 1.804 0.080男/女（例）11/7 15/5 0.846 0.358身高（cm）162.89±8.19 165.40±6.59-1.046 0.302體質量（kg）63.33±8.52 68.05±8.00-1.760 0.087

2.3 兩組患者鎮痛效果、滿意度評分、穿刺時間和利多卡因相關不良反應事件發生率比較與對照組比較，利多卡因組鎮痛效果及滿意度評分高于對照組，穿刺時間短于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05）；兩組利多卡因相關不良反應事件發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者不同時間點SBP、DBP 和HR 的比較Tab.2 Comparison of SBP，DBP and HR at different time points of two groups of patients ±s

表2 兩組患者不同時間點SBP、DBP 和HR 的比較Tab.2 Comparison of SBP，DBP and HR at different time points of two groups of patients ±s

組別利多卡因組對照組t 值P 值例數18 20--DBP（mmHg）T0 70.50±13.68 65.05±13.67 1.226 0.228 T1 69.44±13.06 64.80±13.12 1.092 0.282 T2 68.78±10.55 75.85±1059-2.059 0.047 T3 69.17±9.69 76.25±10.80-2.119 0.041 T4 70.06±9.21 64.45±12.53 1.556 0.128組別利多卡因組對照組t 值P 值例數18 20--SBP（mmHg）T0 124.28±19.04 122.90±20.70 0.213 0.833 T1 122.17±16.53 122.55±18.88-0.066 0.948 T2 122.56±15.17 135.25±14.03-2.681 0.011 T3 121.50±11.52 135.05±14.40-2.865 0.007 T4 121.50±11.52 122.05±19.36-0.105 0.917組別利多卡因組對照組t 值P 值例數18 20--HR（次/min）T0 83.00±17.73 83.20±15.10-0.038 0.970 T1 79.06±14.46 83.00±14.15-0.849 0.401 T2 80.67±12.01 92.80±13.46-2.919 0.006 T3 78.67±10.28 92.35±12.39-3.682 0.001 T4 79.56±11.16 82.65±12.85-0.788 0.436

表3 兩組患者穿刺時間、鎮痛效果、利多卡因相關不良反應事件發生率、滿意度評分比較Tab.3 Comparison of puncture time，analgesic effect，incidence of adverse events related to Lidocaine and satisfaction score of two groups of patients±s

表3 兩組患者穿刺時間、鎮痛效果、利多卡因相關不良反應事件發生率、滿意度評分比較Tab.3 Comparison of puncture time，analgesic effect，incidence of adverse events related to Lidocaine and satisfaction score of two groups of patients±s

組別利多卡因組對照組檢驗統計量值P 值鎮痛效果優12 7 H=4.651 0.031良 6 10差 0 3穿刺時間（min）10.83±2.69 13.45±4.06 t=-2.316 0.026相關不良反應［例（%）］1（5.6）0（0）χ2=1.141 0.285滿意度評分（分）1.39±0.61 2.80±1.51 t=-3.705 0.001

3 討論

研究［8-10］顯示，新型冠狀病毒可能不比SARSCoV 和MERS-CoV 嚴重，即使其具有高度傳染性，但多數患者為輕癥表現，總體病死率低，但重癥及危重癥患者病情進展迅速，少數患者需要進行重癥監護治療，其中約1.4%的病例發展為多器官功能衰竭及死亡［11］。目前臨床無特效治療藥物，主要采取臥床休息、抗病毒治療、抗菌藥物治療、呼吸循環以及多臟器支持治療為主。疫情初期，對于介于中度與重度呼吸功能障礙的患者，大多數采取無創呼吸機或高流量吸氧治療，COVID-19 患者的救治給醫務人員帶來了巨大的心理壓力和挑戰［12］。反復的外周靜脈穿刺往往給患者帶來更多的痛苦，且大多時候不能滿足臨床需求，特別是在危重癥患者搶救時。中心靜脈穿刺置管目前臨床應用越來越廣泛，尤其在危重患者的圍術期管理中起到了重要作用。可以通過它進行中心靜脈監測壓、肺動脈壓、心輸出量監測，同時為血管活性藥物的輸注和血漿制品及液體的快速給予提供可靠途徑，更是為危重癥搶救提供保障通路，成為了必要的治療手段。目前臨床上行床邊中心靜脈穿刺多采用局麻，如果遇到穿刺困難，常導致患者疼痛增加和焦慮，都有可能導致患者血流動力學劇烈波動。臨床上常靜脈給予輔助的鎮痛鎮靜藥大大增加了患者呼吸抑制風險。因此，麻醉醫師實行快速、高效、無痛、舒適的中心靜脈穿刺操作，對此類新冠肺炎患者的轉歸提供可靠的技術支持。

利多卡因是一種Na+通道阻滯劑酰胺類短效局麻藥，靜脈注射利多卡因［13-16］鎮痛較廣泛、短時用藥可產生較長的鎮痛效果、副作用少、給藥后起效快、無耐藥性可重復使用、靜脈輸注劑量范圍在1～2 mg/kg 以內，不會達到中毒劑量，相對安全。考慮到這次新型冠狀病毒肺炎老年患者居多，此次研究劑量定為1 mg/kg。

研究［17-18］表明，預先靜脈注射2%利多卡因1.5 mg/kg 能有效抑制因麻醉變淺、吸痰嗆咳、氣管導管刺激及傷口疼痛等因素引起的術后應激和心血管反應。關于利多卡應鎮痛機制［19］可能有：阻滯背根神經節鈉通道，調控炎性細胞因子如降低IL-6、IL-8、IL-1 拮抗劑水平，拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受體與甘氨酸受體，減少興奮性氨基酸的產生，減少促血栓素A2 的生成，促進內源性阿片類物質的釋放，減少神經激肽的產生，促進三磷酸腺苷的釋放等等。本研究結果提示，利多卡因組在整個穿刺過程中患者血流動力學平穩，而對照組在局麻時（T2）、擴皮時（T3）兩時間點，患者血流動力學波動較大，提示靜脈預先靜脈注射1 mg/kg 利多卡因，可提高患者痛閾，緩解患者對疼痛引起的應激反應，有利于患者配合臨床操作并增加患者舒適度。本研究納入的新冠患者絕大多為老年患者，平均年齡55 歲［20］，臨床表現以干咳為主，氧儲備功能差，往往無法耐受長時間中心靜脈穿刺。往往操作時間10 min左右時常患者即出現呼吸急促，嚴重者會有窒息感。本研究結果提示，與對照組比較，利多卡因組鎮痛效果及滿意度高于對照組，穿刺時間短于對照組，進而減少了患者痛苦，提高了患者滿意度及配合度。由于穿刺時間縮短，減少麻醉醫師在隔離病房的暴露時間，降低感染風險。有研究［21］表明持續泵注利多卡因可能存在局麻藥中毒，但本研究所使用的劑量遠低于中毒劑量，雖然利多卡因組有一例患者靜脈注射后發生頭暈，但觀察2 min 后癥狀緩解，其他患者在研究中未見利多卡因相關的中樞神經系統毒性不良反應。靜脈注射利多卡因復合局麻行中心靜脈穿刺，除了上述作用機制外，還有促進胃腸道功能恢復、降低PONV 與POCD 發生率等作用［22］，可提高新冠患者的鎮痛效果、滿意度、減少穿刺過程中的應激反應。

本研究新穎之處是探討靜脈注射利多卡因復合局麻行中心靜脈穿刺可提高新冠患者的鎮痛效果、滿意度、減少穿刺過程中的應激反應。本文還有一些不足和局限性：（1）鎮痛效果和滿意度都為主觀評分，不同麻醉助手評價可能存在一定的主觀性；（2）由于本次樣本量較少，觀察時間較短，是否對患者遠期產生影響，有待進一步深入研究。（3）有研究［23-24］顯示：靜脈注射利多卡因能抑制RAGE 和HMGB1 表達、激活核子κB（Nuclear factor，NF-κB）及MAPK 信號途徑、以及抑制炎性因子（IL-6 和TNF-α），減少炎癥、組織病理損傷以及膿毒癥所導致的急性肺損傷，是否對這次新冠肺炎患者有益，需做進一步研究。

綜上所述，靜脈注射利多卡因復合局麻行床邊中心靜脈穿刺可提高疑似及新冠肺炎患者的鎮痛效果、滿意度、減少穿刺過程中的應激反應，有利于疑似及新型冠狀病毒性肺炎患者轉歸。