子癇前期患者產后血壓恢復情況分析

呂莉娟 王芳 張靜 溫濟英

廣東省婦幼保健院1醫學遺傳中心，2產科（廣州511460）

子癇前期（preeclampsia，PE）是一種妊娠期特 有的以高血壓為基本臨床表現的多系統疾病，一旦發病通常進行性加重，終止妊娠通常為最終且唯一有效的治療手段。既往普遍認為孕婦升高的血壓在胎兒分娩后逆轉，血壓恢復到懷孕前水平，因而對PE 的研究也主要集中于產前。但近年研究發現PE 孕婦產后更加容易患高血壓，并增加遠期發生心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）和腦卒中等疾病的風險［1］。2019年美國心臟病學會和美國心臟學會（ACC/AHA）指南提出既往患妊娠期高血壓疾病婦女應接受隨訪評估CVD 風險因素［2］，然而如何以及采取何種措施評估尚未完全明確［3］。

既往檢查PE 患者產后血壓情況和高血壓患病率通常只測量診室血壓（clinic blood pressure，CBP）［4-5］。24 h動態血壓監測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）是排除隱匿性高血壓或白大衣高血壓（white coat hypetension，WCH）和評估血壓晝夜節律的金標準。而持續性高血壓（sustained hypertension）、隱匿性高血壓（masked hypertension，MH）、WCH 和不利的杓型節律都是遠期發生CVD 的獨立危險因素［6-7］。產后6 周為我國產婦返院復查的常規并且重要的時間節點，PE患者血壓恢復程度及在該時間節點針對PE 患者實施ABPM 是否較常規門診血壓測量是否可獲取更為全面的血壓診斷信息CVD 風險評價指標，目前較少見到針對我國南方女性產后血壓恢復情況的相關研究。本研究將針對該問題進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性病例對照研究，收集2017年6月至2019年9月在本院產科分娩的120例PE 產婦（PE 組）和年齡、孕周相當的正常孕婦80 例（正常對照組）入組，告知產后6 周左右回院復診完善血壓檢測并簽署知情同意書。納入標準為：漢族，年齡＞18 歲，單胎妊娠，在我院分娩并且產后6 周返院復查接受≥1 次24 h ABPM 及CBP。排除標準：胎死宮內、合并原發性高血壓、多胎妊娠、胎兒生長受限，以及其他內外科疾病和不能耐受ABPM 或ABPM 檢測結果判為無效數據者。產后6 周左右PE 組失訪15 例，正常妊娠組失訪18例；另有9 例PE 組患者和7 例正常妊娠組孕婦因ABPM 數據記錄無效被排除。最終有96 例PE 產婦和55 例正常分娩的產婦納入研究。本研究已通過廣東省婦幼保健院倫理委員會審批（編號：201601092）。

1.2 研究參數與診斷標準PE 的診斷根據2013年美國婦產科協會妊娠期高血壓疾病指南［8］。根據歐洲高血壓學會和歐洲心臟病學會的國際指南定義高血壓表型定義如下：CBP 測量收縮壓（systlic blood pressure，SBP）≥140 mmHg 和（或）舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg，則判斷為高血壓。白天高血壓（daytime hypertension）為ABPM 測量白天平均收縮壓壓≥135 mmHg 或白天平均舒張壓≥85 mmHg；夜間高血壓（nighttime hypertension）指ABPM 測量夜間平均收縮壓血壓≥120 mmHg 或夜間平均舒張壓≥70 mmHg。持續性高血壓為CBP 診斷的高血壓結合ABPM診斷的白天高血壓同時存在；MH 定義為正常CBP＜140/90 mmHg，ABPM 監測發現白天血壓高（≥135/85 mmHg）或夜間血壓高（≥120/72 mmHg）；WCH 指CBP（≥140/90 mmHg），ABPM 測量白天血壓正常（＜135/85 mmHg）［9］。正常杓型（dippers）定義為夜間血壓下降率≥為10%～20%。非杓型（nondippers）血壓為夜間平均血壓下降0%～9%的受試者，極度杓型（extreme dippers）患者夜間下降＞20%的，反杓型（reverse dippers）患者包括夜間平均血壓升高的患者。夜間血壓下降率（blood pressure decrease rate，BPDR）（%）=（白天血壓均值-夜間血壓均值）/白天血壓均值×100%。

1.3 血壓監測方法CBP 由經過統一培訓的護士進行運用水銀柱血壓計進行測量。ABPM 采用Oscar 2 型動態血壓儀（美國SunTech Medical 公司），設定7：00～22：00 期間每30 min 自動監測1 次血壓，22：00 至次日7：00 每60 min 自動監測測1 次血壓，由受試者帶回家進行日常活動時測量。清醒時間和睡眠時間根據ABPM 記錄的實際活動日記進行定義。如果血壓數據丟失超過2 h，則視為無效數據。

1.4 統計學方法應用SPSS 21.0 統計學軟件包進行統計學處理。正態分布計量資料采用獨立樣本t檢驗；非正態分布計量資料采用Mann-Whitney U 方法檢驗。計數資料以百分數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以雙側P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PE 與正常孕婦產后6 周基本情況比較剔除ABPM 無效數據及產后血生化數據不足等，最終入組PE 患者96 例，正常產后女性55 例，隨訪時間分別為（40.32±10.14）d 和（44.46±10.63）d，P=0.208。與正常產婦相比，PE 患者產后分娩孕周和新生兒出生體質量較低（P＜0.001），PE 組甘油三酯（triglycerides，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC），低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）水平均顯著高于正常對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 PE 與正常孕婦產后基本情況比較Tab.1 Comparison of the general condition of postpartum women with PE and normal pregnancy ±s

表1 PE 與正常孕婦產后基本情況比較Tab.1 Comparison of the general condition of postpartum women with PE and normal pregnancy ±s

年齡（歲）孕前體質量（kg）產前體質量（kg）孕前BMI（kg/m2）孕次（次）產次（次）剖宮產［例（%）］分娩孕周（周）新生兒體質量（kg）妊娠期糖尿［例（%）］產后天數（d）空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）TG（mg/dL）TC（mg/dL）LDL（mg/dL）HDL（mg/dL）正常組（n=55）30.50±5.16 55.71±11.96 68.05±12.40 22.27±3.80 2.17±1.27 0.49±0.717 20（36.36）37.76±2.56 3.00±0.75 0（0）44.46±10.63 4.52±0.59 5.32±0.62 1.44±1.12 4.59±1.33 2.11±0.91 1.63±0.39 PE組（n=96）31.44±5.44 56.85±11.40 68.25±10.40 22.13±3.50 2.27±1.33 0.51±0.63 77（80.21）35.53±3.66 2.35±0.91 21（21.88）40.32±10.14 4.45.±0.62 5.29±0.59 1.96±0.94 5.18±1.30 2.86±0.98 1.59±0.43 t/χ2值-1.715-0.761-0.151 0.321-0.812-0.267 29.260 7.278 7.727 13.975-1.265 1.633 0.438-2.600-0.111 0.666 0.353 P值0.087 0.447 0.880 0.264 0.417 0.789＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.208 0.097 0.662 0.010 0.012 0.033 0.930

2.2 PE 與正常孕婦產后6 周血壓基本情況對比在PE 組，CBP 和ABPM 的收縮壓、舒張壓各指標均顯著高于正常對照組（分別為P＜0.05）。與正常對照組相比，PE 組的SBP-DR 差異無統計學意義（P=0.092），舒張壓夜間壓下降率DBPDR 則顯著高于正常對照組（P=0.004）。見表2。

2.3 不同高血壓分類下兩組女性患病情況的對比通過CBP 檢測，在PE 患者中，26 例（27.08%）的患者在產后6 周左右仍有高血壓。運用ABPM檢測發現PE 組33 例（34.38%）患有白天高血壓，43 例（44.79）%患有夜間高血壓。與正常對照組相比，PE 產后患隱匿性高血壓的患者顯著高于正常對照組［16（16.67%）vs.2（3.64%），χ2=4.82，P=0.034］。其中18 例高血壓僅能通過APBM 檢測出。PE 組血壓晝夜節律為非杓型的患者有47 例（49.96%），反杓形6（6.25%），極度杓型1 例（1.04%），而正常對照組為非杓型為16（29.09%），顯著低于PE 組（P=0.025）。見表3。

表2 PE 與正常孕婦產后6 周血壓情況對比Tab.2 Comparison of the general condition of postpartum women with PE and normal pregnancy at 6 weeks after delivery±s

表2 PE 與正常孕婦產后6 周血壓情況對比Tab.2 Comparison of the general condition of postpartum women with PE and normal pregnancy at 6 weeks after delivery±s

CBP 參數CBP-SBP（mmHg）CBP-DBP（mmHg）ABPM 參數dSBP（mmHg）nSBP（mmHg）平均24hSBP（mmHg）dDBP（mmHg）nDBP（mmHg）平均24hDBP（mmHg）SBP-DNR（%）DBP-DNR（%）正常組113.74±17.429 72.31±9.567 116.16±9.324 106.18±14.076 113.90±9.304 69.50±7.210 60.94±10.306 67.63±7.294 8.68±9.533 12.59±10.983 PE 組126.56±22.738 81.01±13.298 129.03±9.514 122.09±19.578 129.36±9.760 81.88±8.879 74.59±14.298 80.43±9.019 6.79±13.187 8.89±14.035 t 值2.222-12.292-15.150 09.575-15.661-15.190-11.235-15.615 1.689 2.890 P 值0.027＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.092 0.004

3 討論

既往研究普遍認為PE 患者在胎兒分娩后血壓可恢復到懷孕前水平。但近年研究發現子癇前期/子癇的婦女中仍有很大一部分在分娩后數月仍然保持高血壓狀態［10］。該類患者在分娩后48 h血壓會下降，但在產后3～6 d 再次上升達到峰值［11］。血壓升高通常見于出院后，并可增加產婦在產后發生癲癇，腦卒中及死亡的風險［12］。

在本研究中CBP 檢出PE 產后組患高血壓26例（27.08%），而ABPM 檢出白天高 血壓33 例（34.38%），夜間高血壓43 例（44.79%），產后高血壓檢出率高于CBP。其中PE 產后有16 例（16.67%）患有隱蔽性高血壓，在正常產后對照組為2 例（3.64%）。國外研究與本研究結果相似，2018年新西蘭一項利用ABPM 和CBP 監測的研究發現，患重度PE 婦女中有41.5%在產后1年內有仍患有各種類型的高血壓，（MH 17.5%、持續性高血壓14.5%及WCH 9.4%）。其中17.5%的高血壓病例僅通過APBM 檢測出［6］。SMITH 等［13］的研究也發現有56%的PE 的婦女在產后1年內仍患有高血壓。這均提示PE 產后血壓未完全恢復者在患者中占據較大比例。MH 是指正常診室血壓＜140/90 mmHg，ABPM 發現白天血壓高（≥135/85 mmHg）或夜間血壓高（≥120/72 mmHg）；該類患者常無明顯臨床表現，但轉變為持續性高血壓的風險明顯高于血壓正常人群，其導致的靶器官損傷及心血管風險與持續性高血壓的危害相似［14-15］，是心血管疾病發病率和病死率強預測因子［16］。如未能及時發現并處理，可能對遠期發生CVD 等不良轉歸產生深遠影響。在本研究中WCH 在PE 和正常對照組的分別為10 例（10.42%）和5 例（9.09%）。與正常血壓對照組相比，這些個體發展為持續性高血壓和靶器官損害（如微量白蛋白尿和左心室肥厚）的風險增加［17］。

表3 PE 與正常孕婦產后6 周不同高血壓類型分布Tab.3 Distribution of different types of hypertension between PE and normal pregnant women at 6 weeks postpartum例（%）

此外，血壓晝夜節律從杓型、非杓型到逆杓型的進展將通過誘導亞臨床靶器官損傷而逐步增加未來CVD 發生的風險［18］。夜間血壓下降平均5 mmHg 可使高血壓患者發生CVD 時間的風險下降17%［19］。ABPM 也可檢出異常晝夜血壓節律，在本研究中PE 產后6 周左右的女性合并非杓型47 例（49.96%），也顯著高于正常對照組16 例（29.09%）（P=0.025）。這提示ABPM 可為產后血壓的診斷提供更為全面的信息。既往研究［20-21］表明大多數CVD 具有亞臨床前階段，對PE 產婦產后及時進行監測和干預有助于在該階段對CVD 的發生進行阻斷的。

PE 患者產后血壓恢復不良的機制尚不明確，目前研究提示可能涉及多個環節，如代謝異常，炎癥，氧化應激和高凝等；這些共同的危險因素可能相互作用導致內皮功能障礙，全身血管收縮狀態，導致PE 的發生并增加未來高血壓和心血管疾病的風險［22-24］。ALONSO-VENTURA 等［25］對41 項隊列研究的3 300 例PE/子癇和13 967 例正常對照者從分娩后3 個月至產后32年進行隨訪，發現既往有PE 史的女性患高血壓風險增加收縮壓、舒張壓水平顯著高于正常對照者，患代謝綜合征的風險也顯著增加，總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、血糖和胰島素水平等也顯著高于正常對照組。本研究也發現在產后發生6 周左右PE 產后女性的LDL、TG、TC 均顯著高于正常妊娠產后婦女（P＜0.05），這提示PE 產后女性代謝異常可能與血壓未恢復存在一定關聯。

綜上所述，PE 患者產后6 周左右血壓仍存在較高比例的持續性高血壓、MH，血壓晝夜節律也以非杓型節律為主。運用ABPM 對于子癇前期婦女產后血壓進行準確的檢測，對于盡早發現并治療高血壓，預防及阻斷CVD 的發生具有重要作用。