比較STM與START檢傷分類法對地震傷的評估價值

陶夢嬌 王傲宇 邵子倫 胡旭 胡海

四川大學1華西臨床醫學院，2華西公共衛生學院，3華西災難醫學協會（成都610041）；四川大學華西醫院4急診科，5應急辦公室（成都610041）；6中國國際應急醫療隊（四川）（成都610041）；7緊急醫學救援綜合基地（四川）辦公室（成都610041）

近年來我國地震頻發，產生大量地震外傷傷員［1］?；颊呷藬导ぴ觥麊T傷情差異大、檢查項目繁雜和家屬陪護少等是地震傷員的群體救治特點［2］。因此，面對大型突發公共事件，如地震等，在醫療救援工作開展初期，為了最大限度降低群體傷害，災害救援人員需在短時間內將最需緊急救援且有救援價值的傷員檢出并給予緊急醫療救治［3］。在地震災害現場對受傷群體進行快速準確的檢傷分類，并進行分級治療，可以達到降低傷員病死率的目的［4-5］。START 檢傷分類法（simple triage and rapid transport）是我國現階段的主流檢傷分類方法，但有研究表明STM（sacco triage method，Sacco 檢傷分類法）較START 檢傷分類法更精準［6］。STM 是以呼吸頻率、心率、運動反應以及年齡范圍為參數，構建了一種基于傷情分類的數學模型。是世界上較新的檢傷分類方法，但在實踐中已經證明有良好的效果［7-8］。然而目前國內對于STM 的探究依舊處在早期階段，缺乏對STM 的研究。前期四川大學華西醫院急診科胡旭等［9］的研究提示，地震群體傷員的現場檢傷分類推薦使用STM。但其納入樣本量較少，仍需進一步研究證明其準確性。因此，本研究通過分析四川大學華西醫院數據庫中地震傷的數據資料，進行統計學分析，研究STM 與START 檢傷分類法對于地震傷員傷情評估的準確性。以死亡情況與ISS 指標分別作為基準，對STM 和START 在地震傷檢傷分類時的準確性作比較并判斷兩種分類方法在不同標準下的差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析四川大學華西醫院地震傷員數據庫中的36 604 例傷員報告，收集傷員的基本信息、受傷部位、意識狀態、活動情況、血壓、呼吸次數、心率、入院診斷、出院記錄、手術史等。排除數據記錄不全者2 604 例（7.1%），最終得到有效數據34 000 例（92.9%）。具體方法見圖1。

1.2 分類方法所有評分均采用盲法，避免主觀性誤差。STM 評分：根據傷員呼吸頻率（次/min）、心率（次/min）、運動反應和年齡（歲）分別進行評分。該評分法分值越低，表示患者危重程度越高（表1）。

圖1 無效數據排除圖Fig.1 Inclusion and exclusion criteria

表1 STM 評分分值Tab.1 STM scores criteria

START 檢傷分類法：對傷員進行簡單評估和快速治療。根據能否走動、有無自主呼吸、呼吸頻率、血液循環狀態和遵囑運動反應情況將傷員進行分類，不同傷情用不同顏色進行標示，傷情嚴重程度從高到低分別為黑色、紅色、黃色和綠色（圖2）。

1.3 統計學方法以死亡情況為標準，存活患者賦值為0，死亡患者賦值為1。使用Excel 錄入數據，計量資料如符合正態分布則用均數和標準差進行統計描述，如符合非正態分布則用中位數（四分位間距）進行統計描述?？v坐標為靈敏度，橫坐標為100-特異度，繪制傷員病死率的受試者工作特征曲線（ROC），計算曲線下面積。并用Z檢驗比較ROC 曲線下面積的差異。

以ISS 評分為標準。ISS 評分方法（The Injury Severity Score）首先依照AIS-90 系統對人員地震外傷進行編碼，然后依照ISS 評分以解剖學分類為單位將人體劃分為頭頸部、面部、胸部、腹部盆腔、四肢骨盆以及體表等六個部位，評估傷情最嚴重的三個區域的AIS 值，計算求其平方和即得出ISS 分值［10］。并將患者按照ISS 評分＞15 分分為重傷，否則為輕傷［11］。輕傷賦值為0，重傷賦值為1。使用Excel 錄入數據，計量資料如符合正態分布則用均數和標準差進行統計描述，如符合非正態分布則用中位數和四分位數進行統計描述?？v坐標為靈敏度，橫坐標為100-特異度，繪制傷員病死率的受試者工作特征曲線（ROC）。并用Z檢驗比較ROC曲線下面積的差異。

采用SPSS 20.0 統計軟件進行相關性分析及ROC 曲線分析，運用MedCalc 18.11.3 統計軟件對ROC 曲線下面積比較的Z檢驗進行分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

圖2 START 檢傷分類法流程Fig.2 START injury classification process

2.1 基礎情況納入四川大學華西醫院急診科的地震傷員數據庫中的患者共有36 604 例，其中排除資料不全者2 604 例，最終共納入有效數據34 000 例（92.9%）。34 000 例 中 男16 636 例（48.9%），女17 364 例（51.1%），年齡（0～107）歲，均值（45.060±21.474）歲。存活33 778例（99.3%），死亡222 例（0.7%）。經START 分類所得評分2（2，2），STM 12（11，12），ISS評分9（4，16）。

2.2 以地震傷員死亡為標準所得ROC 曲線以地震傷員個體是否死亡作為標準（死亡為陽性，未死亡為陰性）所分別得STM 與START 檢傷分類法的ROC 曲線（圖3）。

圖3 STM 與START 檢傷分類法在以地震傷員死亡為標準下的ROC 曲線Fig.3 ROC of STM and START based on earthquake casualties

2.3 STM 與START 檢傷分類法在以地震傷員死亡為標準下的ROC 曲線下的面積及ROC 曲線對比見表2。以地震傷員死亡為標準的條件下，STM 與START 的ROC 曲線下面積均較好，分別為0.855、0.731。STM 與START 的ROC 曲線下面積差值為0.124，差異有統計學意義（P＜0.001）。該統計學計算結果表示以上兩種檢傷分類法對于地震傷員死亡的評價差異有統計學意義（P＜0.001）。

表2 STM 與START 檢傷分類法ROC 曲線下的面積及ROC 曲線對比Tab.2 Comparison of area under ROC of STM and START

3 討論

地震傷傷員往往具有數量大、狀況復雜、短期激增的特點，因此在地震災害現場對受傷群體進行快速準確的檢傷分類，并揀選出最需要接受醫療援救的重癥傷員對減少病死率有重要的意義［12］。目前，對于地震傷情的院前檢傷分類方法眾多，而國際上較為認可使用START 法，此方法具有簡單、快捷、方便的特點，但也有專家認為START法缺乏精確性［13］。新設計的STM 分檢法［14］旨在在短時間內、資源受限的情況下，經過準確細化的評估以最大限度地提高預期幸存者數量，并保證評估指標的準確性。STM 評分對大規模傷亡事件產生的群體傷進行評估，效果較好［14］。且有其他研究顯示STM 評分較START 檢傷分類法更準確，更高效［15］。目前國內尚缺此方面研究。

本研究通過回顧并處理分析36 604 例病例數據，以地震傷員是否死亡為標準制作ROC 曲線，通過曲線下面積比較STM 與START 檢傷分類法對于地震傷患者是否會死亡的預測價值。并以ISS評分為標準，比較上述兩種檢傷分類方法與ISS 評分的相關程度。

本研究通過對比STM 以及START 法對震后人員死亡的ROC 下面積發現，以死亡情況為標準下，STM 對傷患死亡的評估價值高于START。但STM尚未能準確評估傷情危重程度，有待研究更加有效的檢傷分類方法。本研究依舊存在的不足之處在于：尚有2 604 例數據（7.1%）缺失［16］。目前，模擬研究和回顧性研究構成了針對此類研究的大部分現有證據基礎［17-18］。因此采取回顧性研究的方法進行數據分析。而且回顧性研究缺少對時間的考慮，準確性需要結合當地情況與傷亡數據進行驗證。

綜上，在汶川大地震等此類突發災害后，群體患者數目激增。醫護人員前往災害現場分檢，推薦使用STM 分檢法，其評估指標方便提取，操作簡潔，且較START 法針對傷員死亡數評估具有更高的準確性。且以死亡為準更優。