隱匿性食管穿孔并發(fā)縱隔膿腫1例診治體會(huì)

楊 揚(yáng) 何朝暉

遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院消化內(nèi)科(519100)

隱匿性食管穿孔早期識(shí)別困難，縱隔感染是極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，若不及時(shí)處理，極有可能并發(fā)感染性休克，導(dǎo)致患者死亡[1]。食管穿孔的遠(yuǎn)期預(yù)后與早期診斷密切相關(guān)，因此盡早識(shí)別對(duì)于診治十分重要。

病例：患者男，49歲，主因“胸腹部疼痛1 d”于2020年3月7日就診于我院消化內(nèi)科。體檢：患者體溫36.7 ℃，呼吸較急促，心率116次/min，血壓170/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，雙肺呼吸音粗糙，胸前區(qū)、胸骨下段、劍突下壓痛。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白明顯增高。胸部CT示全食管滲出，食管下段滲出明顯(圖1)，為進(jìn)一步治療收治入院。入院后行食管碘海醇造影示造影劑通過順暢，但患者胸腹部疼痛持續(xù)，呈進(jìn)行性加重，呼吸頻率、心率較入院時(shí)逐漸加快，血壓升高至181/106 mm Hg，為進(jìn)一步排除主動(dòng)脈夾層，完善胸部增強(qiáng)CT示雙側(cè)胸膜腔積液明顯增多(與胸部CT平掃間隔5 h)(圖2)。追問患者病史，自訴平素喜飲酒，此次新型冠狀病毒疫情期間，居家飲酒頻繁，晨起飲酒為主，每日100 ～250 g。1 d前飲酒后正常午飯，飯后進(jìn)食“番石榴”時(shí)覺胸骨后疼痛不適，自行飲用偏方“開水+白醋”，疼痛未緩解，反而呈進(jìn)行性加重。結(jié)合患者病史、癥狀和胸部CT表現(xiàn)，考慮食管穿孔并縱隔感染？。立即給予介入引導(dǎo)下置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，但患者心率進(jìn)行性加快，血氧飽和度下降、呼吸急促，且出現(xiàn)煩躁，立即轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科給予高級(jí)生命支持。待氣管插管后生命體征基本穩(wěn)定時(shí)，行床旁胃鏡檢查示距門齒28 cm處見一潰瘍，大小約0.3 cm×0.4 cm，底覆白苔，考慮此為隱匿性食管穿孔的原因，給予內(nèi)鏡下鉗夾術(shù)(圖3)。……