中西醫(yī)結(jié)合治療新型冠狀病毒肺炎17例臨床特點(diǎn)及療效初步分析

劉 璇，喬樹斌

(北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100072)

2019年底于湖北省武漢市出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎疫情，疾病蔓延迅速，全國各地相繼出現(xiàn)此類患者。該疾病傳染源為新型冠狀病毒感染患者，無癥狀感染者也可能傳播該疾病。經(jīng)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播是主要傳播途徑，可能氣溶膠傳播，人群普遍易感[1]。病死率較高，截至2020年3月9日24時，全國累計(jì)確診病例80 924例，累計(jì)死亡3140例。鉆石公主號輪船事件也提示該病傳染性極大，而且無癥狀者也查出核酸陽性且具有傳染性，世界各地如伊朗、韓國、日本、美國也相繼出現(xiàn)確診病例，該傳染病已被世界衛(wèi)生組織(WHO)列為突發(fā)公共衛(wèi)生事件。針對該病，西藥臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，目前尚無特效藥物證據(jù)。在此次疫情中，大批中醫(yī)臨床專家奔赴武漢，支援當(dāng)?shù)亻_展新冠肺炎醫(yī)療救治工作。北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為北京市豐臺區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院，采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法治療該病，現(xiàn)將納入患者的臨床特點(diǎn)及療效進(jìn)行初步分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象

北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院隔離病房于2020年1月31日-2020年2月28日收治住院的確診為新型冠狀病毒肺炎的患者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡>18歲，確診為新型冠狀病毒肺炎患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：未予治療24 h內(nèi)轉(zhuǎn)院患者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考國家衛(wèi)生健康委員會及國家中醫(yī)藥管理局共同發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第四、第五、第六、第七版)》[1]。

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①實(shí)時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；②病毒基因測序，與已知冠狀病毒高度同源；②血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；血清新型灌裝病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高。

1.3.2 臨床分型 輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。重型：符合下面任何一條：①出現(xiàn)氣促，RR>30次/min；②靜息狀態(tài)下血氧飽和度<93%；動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)<300 mmHg；③肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%。危重型：符合以下情況之一者：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

1.3.3 中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn) ①濕毒郁肺證：發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢，舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑；②寒濕阻肺證：低熱，身熱不揚(yáng)，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔吐，便溏，舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡；③疫毒閉肺證：發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.4 治療方法

采用中西醫(yī)結(jié)合治療。西醫(yī)治療按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第四、第五、第六、第七版)》，予抗病毒治療(鹽酸阿比多爾口服)，抗感染治療(鹽酸莫西沙星、美羅培南等)，病情較重予聯(lián)合甲潑尼龍靜點(diǎn)。中醫(yī)治療：由我院組成的中醫(yī)專家組會診，對患者進(jìn)行辨證分型并予處方。濕毒郁肺予麻杏薏甘湯、平胃散等加減。寒濕阻肺予達(dá)原飲、小青龍湯等加減。疫毒閉肺予麻杏石甘湯、藿樸夏苓湯等加減。拔罐取大椎、脾腧、肺俞等。針刺取太淵、公孫、足三里等。耳穴壓豆取肺、脾、胃、神門、皮質(zhì)下等。

1.5 觀察指標(biāo)

中醫(yī)癥狀評分量表根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]，以及SRAS中報(bào)道[3]的中醫(yī)證候量表進(jìn)行設(shè)計(jì)，其總分在0～69分，癥狀越多，評分越高，見表1。

表1 中醫(yī)癥狀積分量表

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0軟件，計(jì)量資料以(Mean±SD)表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較用配對t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(百分比)表示。

2 研究結(jié)果

2.1 一般資料

2020年1月31日-2020年2月28日，我院隔離病房共收入20名患者，其中3名因24 h內(nèi)未予任何治療要求轉(zhuǎn)院予以排除，最后共納入17例患者，其中男8例，女9例，年齡 27～74歲，平均年齡(52.06±3.495)歲。4例患者有高血壓，其中3例為重癥患者。吸煙史2例，其中1例為重型患者，1例合并肺栓塞。普通型13例，重型4例。見表 2。

表2 COVID-19患者一般資料

2.2 流行病學(xué)資料

17例患者中，前往湖北地區(qū)旅行、探親7例，接觸湖北返京人員2例，與確診患者密切接觸5例(接觸患者均為家人)，無明確接觸史3例(1例外出未戴口罩，1例從馬來西亞返京，1例原因不明)。潛伏期方面，5例患者暴露日期無法明確(4例接觸患者為家人且長期同住，1例原因不明)。統(tǒng)計(jì)其他12例患者潛伏期為：1～18 d，中位時間為8.5 d。

2.3 中醫(yī)癥狀特點(diǎn)

半數(shù)以上患者有發(fā)熱14例(82.4%)、咳嗽16例(94.1%)、咳痰11例(64.7%)，其他可表現(xiàn)為乏力、氣促、胸悶、口苦、咽干等。消化道癥狀亦不少見，共5例(29.4%)，其中3例有腹瀉，1例有惡心嘔吐，1例便秘。見表3。

表3 中醫(yī)證候特征(n=17)

患者舌象以紅舌為主10例(58.8%)，多為膩苔10例(58.8%)，4例(23.5%)伴有胖大舌且有齒痕。中醫(yī)證型中，13例普通型患者分別為濕毒郁肺7例(41.2%)，寒濕阻肺6例(35.3%)，4例重型患者均屬疫毒閉肺(23.5%)。見表4。

表4 舌象及證型(n=17)

2.4 臨床指標(biāo)及胸部高分辨CT表現(xiàn)

CT影像學(xué)表現(xiàn)方面，單側(cè)病變1例(5.9%)，雙側(cè)病變16例(94.1%)。17例(100%)均表現(xiàn)為磨玻璃影，其中11例(64.7%)伴有部分實(shí)變，10例(58.8%)有間質(zhì)改變(條索、網(wǎng)格，小葉內(nèi)間隔增厚)，僅1例(5.9%)有少量胸腔積液。見表4。

檢驗(yàn)方面，白細(xì)胞降低6例(35.3%)，余11例(64.7%)白細(xì)胞均正常。淋巴細(xì)胞降低10例(58.8%)，CRP升高7例(41.2%)，PCT均無明顯異常。D-dimmer升高3例(17.6%)，其中2例0.5～1.4 ng/mL之間，另1例明顯升高12.43 ng/mL，結(jié)合癥狀、下肢及靜脈超聲結(jié)果，考慮合并肺栓塞可能性大。見表5。

表5 CT表現(xiàn)及檢驗(yàn)(n=17)

2.5 不同中醫(yī)證型體溫、淋巴細(xì)胞等特點(diǎn)

體溫方面，濕毒郁肺組體溫高于寒濕阻肺組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。濕毒郁肺組與疫毒閉肺組相比較體溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。疫毒閉肺組與寒濕阻肺組相比，疫毒閉肺組患者體溫明顯偏高，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6、圖1。

表6 三組患者最高體溫比較

圖1 三組患者最高體溫

淋巴細(xì)胞方面，濕毒郁肺與寒濕阻肺比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。疫毒閉肺與濕毒郁肺比較，疫毒閉肺組淋巴細(xì)胞明顯下降，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。疫毒閉肺組患者淋巴細(xì)胞亦明顯低于寒濕阻肺組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究表明，疫毒閉肺患者淋巴細(xì)胞最低。疫毒閉肺的4名患者均為重癥患者，病情越重，淋巴細(xì)胞降低越明顯。見表7、圖2。

表7 三組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

圖2 三組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

2.6 治療

2.6.1 西醫(yī)治療 鹽酸阿比多爾16例(94.1%)，鹽酸莫西沙星12例(70.6%)，美羅培南3例(17.6%)，甲潑尼龍4例(23.5%)。中醫(yī)治療：納入的17例患者中藥湯劑治療17例(100%)，耳豆4例(23.5%)，拔罐4例(23.5%)，針灸3例(17.6%)。

2.6.2 療效 截至2020年3月1日，17例患者中，好轉(zhuǎn)14例，其中出院12例(包括2名重癥患者)，仍在院2例(大便新冠核酸檢測仍陽性)。轉(zhuǎn)院3例，分別為2名重型患者，1名合并新發(fā)肺栓塞的普通型患者。

(1)中醫(yī)癥狀評分：17例患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較，治療后較治療前明顯降低，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中濕毒郁肺、寒濕阻肺患者均為普通型患者，治療后癥狀評分較治療前明顯下降，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。疫毒閉肺患者治療后比治療前評分降低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該4名疫毒閉肺患者均為重癥，其中2名患者發(fā)熱、咳嗽咳痰等癥狀基本改善出院，另外2名重癥患者經(jīng)治療后體溫較前下降，喘憋氣促明顯加重并轉(zhuǎn)院。見表8。

表8 治療前后癥狀評分比較

(2)CT影像學(xué)吸收情況分析：17例患者經(jīng)治療后，其中15例(88.2%)影像學(xué)改善明顯，磨玻璃、間質(zhì)改變、實(shí)變均有所吸收，如病例1(見圖3、圖4)及病例2(見圖5、圖6)所示。2例(11.8%)重癥患者影像學(xué)快速進(jìn)展，2～7 d出現(xiàn)大面積實(shí)變，如病例3(見圖7、圖8)及病例4(見圖9、圖10、圖11)所示。

病例1，右肺中葉胸膜下實(shí)變、磨玻璃影(見圖3)，治療后明顯吸收(見圖4)。

圖3 2020年2月13日CT影像

圖4 2020年2月24日CT影像

病例2，右肺下葉胸膜下磨玻璃、間質(zhì)改變(見圖5)，治療后明顯吸收(見圖6)。

圖5 2020年2月5日CT影像

圖6 2020年2月20日CT影像

病例3，雙肺下葉磨玻璃影，2 d后出現(xiàn)大面積實(shí)變影(見圖7、圖8)。

病例4，2020年2月5日外院胸部CT提示磨玻璃影(無影像資料)，7 d后雙肺多葉段胸膜下出現(xiàn)大面積實(shí)變影(見圖9、圖10、圖11)。

圖7 2020年2月16日CT影像

圖8 2020年2月18日CT影像

圖9 2020年2月12日CT影像

圖10 2020年2月12日CT影像

圖11 2020年2月12日CT影像

3 結(jié)論

本次研究中患者男女比例相當(dāng)，中青年患者居多，重型患者多伴有基礎(chǔ)疾病，其中1名重型患者為吸煙青年男性。此次收入患者有較明顯的流行病學(xué)特點(diǎn)，起初為輸入性病例，17例患者中共有7例有湖北、武漢旅居史，后逐漸發(fā)展為聚集病例，本次研究中就有5例源自家庭成員。潛伏期中位時間較文獻(xiàn)報(bào)道時間(3天)稍長[4]，為8.5 d，最長潛伏期達(dá)18 d。我院收治的17例新冠肺炎患者白細(xì)胞降低或正常，半數(shù)以上患者伴有淋巴細(xì)胞降低。CRP升高不明顯，PCT均無異常。高分辨CT表現(xiàn)以雙肺多發(fā)磨玻璃影病變?yōu)橹鳎喟橛胁糠謱?shí)變及間質(zhì)改變，胸腔積液少見。經(jīng)積極治療后，磨玻璃、實(shí)變、間質(zhì)改變均可吸收。重癥患者影像學(xué)變化較快，由磨玻璃、間質(zhì)改變快速進(jìn)展為大面積實(shí)變。患者癥狀以發(fā)熱、咳嗽為主，多見舌紅，膩苔。疫毒閉肺患者體溫較濕毒郁肺、寒濕阻肺患者體溫高，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低。中西醫(yī)結(jié)合治療在改善普通型患者癥狀、影像學(xué)方面均有較明顯作用。

4 討論

新型冠狀病毒屬β冠狀病毒屬(β-coronavirus)病毒，2020年1月12日世界衛(wèi)生組織(WHO)將其命名為COVID-19。新型冠狀病毒有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑 60～140 nm[1]。2020年2月11日，國際病毒分類委員會冠狀病毒研究小組將該病毒命名為 SARS-CoV-2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)。同日WHO正式將 SARS-CoV-2感染的肺炎命名為 COVID-19(coronavirus disease 2019)。目前，新冠肺炎起源及致病機(jī)制并不明確。有研究發(fā)現(xiàn)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)可能是病毒在細(xì)胞上結(jié)合的位點(diǎn)，而ACE2廣泛分布于肺泡上皮細(xì)胞、胃腸黏膜、心、腎等組織，這也可能是新冠病毒引起全身多臟器組織損害的原因之一[5-6]。西醫(yī)方面尚無特效治療藥物，目前被寄予厚望的瑞德西韋Ⅲ期臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行之中。

中醫(yī)方面，新型冠狀病毒肺炎當(dāng)屬于“濕毒疫”范疇，感受天地間雜氣——疫癘之邪而發(fā)，“濕毒”是新型冠狀病毒肺炎的病理核心。病位在肺，基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、毒、瘀、閉”[7]。此次研究中患者大多發(fā)熱、咳嗽，部分伴有消化道癥狀，舌苔大多厚膩，符合文獻(xiàn)報(bào)道“濕邪”特點(diǎn)。舌質(zhì)大部分偏紅，考慮兼熱者居多。肺為嬌臟，外感之邪首先犯肺，表現(xiàn)為咳嗽。濕郁化熱，可見發(fā)熱，身熱不揚(yáng)，舌質(zhì)紅。濕氣重濁困于脾，清陽不升，可見頭痛、乏力，腹瀉，舌苔厚膩。中醫(yī)湯藥治療也以芳香化濁，透表散邪，升降脾胃為法，此次研究中根據(jù)不同的證型處以達(dá)原飲、藿樸夏苓湯、麻杏實(shí)甘湯、平胃散等，同時配合針刺、火罐、耳穴壓豆治療。針刺取手太陰肺經(jīng)原穴太淵，足陽明胃經(jīng)募穴中脘、下合穴足三里，足太陰脾經(jīng)絡(luò)穴公孫等，以調(diào)理脾胃、肺經(jīng)經(jīng)氣，健脾止咳。發(fā)熱患者可配合大椎、肺俞、胃俞刺絡(luò)放血拔罐治療以瀉熱。失眠、焦慮患者可配合耳穴神門、皮質(zhì)下等穴位以安神助眠。

總之，我院收治17例新型冠狀病毒肺炎患者流行病學(xué)、臨床特點(diǎn)比較典型，在西醫(yī)基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥湯劑、針刺、拔罐、耳豆等治療取得一定療效。但因病例數(shù)量有限，病人以普通型患者居多，單純中醫(yī)治療新冠肺炎的有效性還需大樣本量RCT研究進(jìn)一步證明。