耐藥性肺結核病影像學特征性改變的臨床研究

韓火平　陳新

【摘要】 目的：探討耐藥結核分枝桿菌感染肺結核患者影像學特點。方法：選擇2015年4月-2019年4月在本所門診就診及住院（年齡≥18歲）收治的擬診活動性肺結核患者180例為研究對象。患者均行纖維支氣管鏡檢查，取灌洗液行痰涂片找抗酸菌、XpertMTB/RIF檢測結核分枝桿菌核酸，初步篩查利福平耐藥肺結核。灌洗液或痰結核分枝桿菌培養陽性，藥敏試驗確診為RR-TB患者80例為觀察組，痰菌陽性，無利福平耐藥患者100例為對照組。比較兩組患者的病灶肺葉分布、病灶形態及病灶動態變化情況。結果：觀察組病變肺葉≤2個肺葉的比例為27.5%，低于對照組的72.0%，累及≥3個肺葉的比例為72.5%，高于對照組的28.0%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組合并毀損肺比例為16.3%，高于對照組的3.0%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組多發結節、肺實變、肺不張、肺內播散、縱隔淋巴結腫大比例均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組中病變惡化占35%，高于對照組的16%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組病變好轉占50%，低于對照組的76%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：耐利福平肺結核胸部影像學改變病變廣泛，累及多個肺葉、肺內多發結節、毀損肺、肺內播散、肺實變、肺不張，病變嚴重，活動性明顯，治療效果差。

【關鍵詞】 耐利福平肺結核 胸部X線 XpertMTB/RIF 影像特征

[Abstract] Objective： To study the imaging characteristics of patients with drug-resistant mycobacterium tuberculosis. Method： A total of 180 patients with active pulmonary tuberculosis who were admitted to the clinic from April 2015 to April 2019 （age ≥18 years） were selected as the study subjects. All patients underwent fiberoptic bronchoscopy， the lavage solution was taken and sputum smear was used to look for antacid bacteria and XpertMTB/RIF to detect the nucleic acid of mycobacterium tuberculosis， and Rifampicin resistant tuberculosis was initially screened. Positive culture of lavage solution or mycobacterium tuberculosis in sputum， the observation group consisted of 80 patients with RR-TB confirmed by drug sensitivity test， positive sputum and 100 patients without Rifampicin resistance as the control group. The pulmonary lobe distribution， morphology and dynamic changes of lesions in the two groups were compared. Result： The proportion of diseased pulmonary lobes ≤2 pulmonary lobes in the observation group was 27.5%， lower than 72.0% in the control group， and the proportion involving ≥3 pulmonary lobes was 72.5%， higher than 28.0% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The proportion of lung damage in the observation group was 16.3%， which was higher than 3.0% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The proportions of multiple nodules， pulmonary consolidation， atelectasis， intrapulmonary spread and mediastinal lymph node enlargement in the observation group were all higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Pathological deterioration accounted for 35% in the observation group， higher than 16% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The improvement of lesions in the observation group accounted for 50%， which was lower than 76% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Rifampicin resistant pulmonary tuberculosis has a wide range of chest imaging changes， involving multiple lobes， multiple nodules in the lung， damaged lung， intrapulmonary spread， consolidation， atelectasis， serious lesions， obvious activity， poor treatment effect.

[Key words] Rifampicin resistant tuberculosis Chest X-ray XpertMTB/RIF Image feature

First-authors address： Jiangmen Tuberculosis Control Institute， Jiangmen 529000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.17.008

結核病是目前最危害公眾健康的全球性公共衛生問題[1]。我國僅次于印度，是全球第二大結核病高負擔國[2]。耐藥肺結核是最嚴重的類型，其中利福平耐藥最常見，2018年世界衛生組織（WHO）全球結核報告指出，全球報道的640萬例新發、復發結核病病例中，利福平耐藥有200萬例，約占30%，而其中復治患者的利福平耐藥例數比初治患者更多[3-4]。利福平耐藥結核病（Rifampicin-resistant tuberculosis， RR-TB）是指體外藥物敏感性試驗（DST）證實耐利福平結核分枝桿菌感染的結核病患者[5]。包括各型利福平耐藥的結核病，有利福平單耐藥結核病（RMD-TB），不包括同時耐異煙肼、利福平在內的一種以上的抗結核藥物耐藥的多耐藥結核病（RPR-TB）以及至少對異煙肼、利福平耐藥的耐多藥結核病（MDR-TB）和除了對主要一線抗結核藥物異煙肼、利福平耐藥外，對喹諾酮類藥物耐藥，以及對卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素三種二線抗結核注射藥物中的一種以上藥物耐藥為廣泛耐藥結核（XDRTB）[6]。結核桿菌對利福平耐藥問題普遍且嚴重，我國屬于耐藥肺結核高發國家之一[7-8]。本研究就收集本所80例經纖維支氣管鏡下取灌洗液初篩XpertMTB/RIF利福平耐藥，且經結核分枝桿菌培養及藥物敏感試驗（藥敏試驗）證實利福平耐藥肺結核患者，100例XpertMTB/RIF核酸檢測陽性，無利福平耐藥患者，對比分析兩組結核病患者影像學特點。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月-2019年4月在本所門診就診及住院（年齡≥18歲）收治的擬診活動性肺結核患者180例為研究對象。納入標準：均符合痰菌陽性肺結核診斷標準[4];均配合相關檢查。排除標準：有不穩定心血管疾病者;不能配合長期追蹤隨訪者。患者均行纖維支氣管鏡檢查，取灌洗液行痰涂片找抗酸菌、XpertMTB/RIF檢測結核分枝桿菌核酸初步篩查利福平耐藥肺結核。灌洗液或痰結核分枝桿菌培養陽性，藥敏試驗確診為RR-TB患者80例為觀察組，100例同期痰菌陽性，無利福平耐藥患者為對照組。患者均簽署知情同意書，該項目獲本所醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 影像學檢查 使用數字化X線拍片系統150 kV、630 mA，型號：MXHF-15000DR（MIS），常規攝取后前位或左側位片，X線片由兩位主治以上醫師獨立閱片，重點分析比較病灶肺葉分布、病灶分布形態及肺部病灶動態變化情況，如讀片結果意見不一致時，經商討或院外會診后取得一致意見。

1.2.2 標本檢測方法 痰、灌洗液涂片及結核分枝桿菌分離培養檢查均嚴格遵照《痰涂片鏡檢標準化操作及質量保證手冊》《分枝桿菌分離培養標準化操作程序及質量保證手冊》中的標準化操作程序執行[9]。藥物敏感試驗遵照《結核分枝桿菌藥物敏感性試驗標準化操作程序及質量保證手冊》。灌洗液XpertMTB/RIF檢測：取1 mL灌洗液標本置于有螺旋蓋的前處理管中，加2倍標本體積的處理液，旋緊前處理管，置管在渦旋振蕩器上，渦旋振蕩15～30 s后，室溫靜置15 min，灌洗液標本充分液化[10]。打開前處理管，吸取2 mL標本入反應盒，反應盒置于檢測模塊后開始自動化檢測，檢測結束后在檢測系統窗口觀察到檢測結果，檢測結果判讀無效或錯誤不納入結果統計。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組病灶肺葉分布情況及合并毀損肺情況。包括≤2個肺葉和≥3個肺葉患者比例及合并毀損肺情況。（2）比較兩組病變形態，包括多發結節、肺實變、肺不張、多發空洞、合并胸腔積液、肺內播散、縱隔淋巴結腫大。（3）比較兩組病灶動態改變情況。系統治療6個月后病灶范圍變化情況：①病變好轉，病灶吸收，空洞變小或閉合;②不變，病灶范圍無改變，空洞無變化;③病變惡化，病灶范圍增大，空洞增大，出現胸腔積液，肺內播散，新發毀損肺[11]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男62例，女18例;年齡21～65歲，平均（38.7±4.6）歲;42例為初治患者。對照組男76例，女24例;年齡24～66歲，平均（39.2±5.6）歲;52例為初治患者。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組病灶肺葉分布情況及合并毀損肺情況比較 觀察組病變肺葉≤2個肺葉的比例為27.5%，低于對照組的72.0%，累及≥3個肺葉的比例為72.5%，高于對照組的28.0%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組合并毀損肺比例為16.3%，高于對照組的3.0%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組病變形態的比較 觀察組多發結節、肺實變、肺不張、肺內播散、縱隔淋巴結腫大比例均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組多發空洞、合并胸腔積液比例雖均高于對照組，但兩組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組病灶動態改變比較 觀察組中病變惡化占35%（28/80），高于對照組的16%（16/100），差異有統計學意義（字2=8.687，P=0.003）。觀察組病變好轉占50%（40/80），低于對照組的76%（76/100），差異有統計學意義（字2=13.112，P=0.000）。觀察組病灶不變占15%（12/80），雖高于對照組的8%（8/100），但差異無統計學意義（字2=2.205，P=0.138）。見表3。

3 討論

我國是耐藥肺結核高發國家之一[12]，隨著抗結核藥物的相繼問世，結核病的治療取得了很大進步，但因患者依從性差、抗結核治療方案選擇不合理、使用藥物劑量或療程不足、使用方法不當、復治患者處理不當等原因，結核耐藥問題仍普遍、嚴重，仍然是目前國內治療的一大難題，利福平作為一線抗結核的重要用藥之一，出現耐藥問題尤為嚴重[13-15]。

本研究通過分析比較本所確診RR-TB和非RR-TB患者影像學特點：（1）觀察組累及≥3個肺葉的比例為72.5%，高于對照組的28.0%，合并毀損肺比例為16.3%，高于對照組的3.0%，差異均有統計學意義（P<0.05）。這可能因一線治療藥物利福平耐藥，病程長，病灶反復播散、纖維增殖，肺組織破壞多且廣泛。（2）病變形態學改變方面，觀察組多發結節、肺實變、肺不張、肺內播散、縱隔淋巴結腫大比例均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。這與劉群群[16]報道及陳海峰等[17]實踐反向驗證較相符，觀察組出現肺內多發結節、肺內播散、肺實變、肺不張均高于對照組，這與朱玉銀等[18]MDR-TB研究顯示此類患者出現肺內播散，亦合并空洞，肺實變、肺不張，且多數對一線治療藥物不敏感，出現肺外結核亦多見相一致。本研究觀察組多發空洞、合并胸腔積液比例雖均高于對照組，但兩組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。這與周永[19]MDR-TB研究不同，可能與收集病例數有限、動態觀察病情時間不夠長有關，有待繼續擴大病例數延長追蹤病程時間。（3）臨床療效方面，觀察組治療療效差，本研究兩組患者均系統抗結核治療6個月，評估病灶變化情況，觀察組中病變惡化占35%，高于對照組的16%，觀察組病變好轉占50%，低于對照組的76%，差異均有統計學意義（P<0.05）。而該研究觀察組病變惡化率顯著高于對照組，這與國內外文獻[20-22]報道一致。

綜上所述，RR-TB是一類較嚴重的肺結核病。影像學上可表現為病變較廣泛，易累及多個肺葉合并毀損肺，多發空洞、肺內多發結節、肺內播散、肺實變、肺不張發生率高，且易出現肺外病灶，如合并雙側胸腔積液、縱隔淋巴結腫大等，臨床可結合此類患者影像學特征及痰菌或纖維支氣管鏡取灌洗液XpertMTB/RIF檢測結果，快速甄別出此類結核，使此類患者盡早得到有效治療，盡快控制病情，減少病菌的播散。

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（收稿日期：2020-02-26） （本文編輯：姬思雨）