肝郁致瘀理論在胸痹治療中的運用

孫世文 張士偉 張淑俠

【摘要】胸痹發生與肝之（體）陰（用）陽的動態失衡，導致氣血的病變。無論其病在氣分或血分，在臟腑或經絡，均能阻礙人體經絡的血液暢流，導致肝郁血瘀。所以我們在臨床診療工作中，注重疏肝養肝是活血化瘀治法的基礎。“氣滯則血滯”，肝郁氣滯日久，血滯成瘀。故化瘀必先行氣，“氣行則血行”。欲行氣者，務以疏肝為要。若氣滯血凝，通其氣而散其瘀則愈。所以臨證應用活血化瘀法治療，需在辨證有肝郁血瘀的前提下，確立疏肝理氣為主，進而和血活血，切勿單純補益氣血，特別是滋陰養血。當在辨證有（肝腎）氣、血虛損、不足的前提下，因虛致郁而瘀，治當先確立補養氣血為主，進而用行氣化瘀之法，切勿孤立地行氣、破氣或活血、破血等氣分、血分藥同類相加或堆砌。

【關鍵詞】肝郁致瘀;臨床運用;胸痹

【中圖分類號】R256.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.13..01

根據冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心肌梗死臨床表現，可歸屬“胸痹”范疇。目前臨床上發病有年輕化趨勢，已成為危害人類健康的三大疾患之一，其發病除與遺傳因素有關外，環境因素有著相當大的關系，如吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病等都是胸痹的危險因素。

1 氣血密切相關理論

人身之氣之所以能順暢運行，全賴肝氣條達，所謂“木郁達之”“氣為血之帥”，故《血證論》中云“木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”，充分證明了氣為推動血液運行的動力。如果肝氣逆亂，必然導致血液失和，進而影響心的功能，因心主血脈。《素問·調經論》中說：“人之所有者…，以行氣血，血氣不和，百病乃變化而生”。說明氣血不和乃致逆亂，不但會發生胸痹，還可變生其他很多疾病。在臨床上，多數醫生喜用活血化瘀的方法來治療胸痹，有時會收到較好的臨床效果。但有時對確系瘀血內阻型的胸痹，反復應用活血化瘀之品都收效不顯，患者仍是胸痹心痛頻發，這里可能就是忽略了肝郁致瘀問題的存在，所謂沒有很好的解決源頭問題。

2 肝藏血以養心

心肝為母子之臟，生理上密切聯系，病理上相互影響。肝經與心經從經絡上說是相通的。這樣一來，肝經有病就可以影響到心，具體就可表現在肝血不足以致心脈失濡，正如《顧氏醫鏡》曰：“病在血分也，故色蒼蒼如死狀，以肝心陰血虛為主…”。在這里，補肝養陰的一貫煎方治療肝血虛之胸痹就收到很好的效果。

某男，48歲。慢性消化道出血致肝血暗耗，神疲乏力，面色無華，爪甲淡白。舌質淡，苔薄白，脈虛細。患者在治療脾胃病之余，逐漸發現胸痹心痛，初時服用丹參片等藥，不但未見好轉，反而使消化道慢性出血加重，更不敢用阿斯匹林等西藥。來診時癥狀即如前，先投以調理脾胃，止血之劑以防止離經之血過多，待血止后即投以養肝補肝之劑，以一貫煎加阿膠、酸棗仁、白芍、熟地等品，絲毫不用活血理氣之劑，然病人卻日漸好轉。細思之，上述方法，初觀之似不合理，所謂治肝之法，何以治心？筆者認為胸痹之病，本不該分為諸如瘀血阻滯，通陽理氣，祛痰化瘀等證法，而是有是證用是藥，見瘀行瘀，見虛補虛。不能墨守陳規，不出圈套。上述兩例就是見證，正如《雜病源流犀燭·心痛源流》所說：“七情除喜之氣能散于外，余皆令肝郁而心痛”。正是說明了肝與心二臟之間的密切關系，值得臨床關注。

3 肝腎不足致郁

年老有時出現肝腎不足之癥，肝腎不足表現的不僅僅是頭暈眼花，腰膝酸軟等癥，由于肝腎不足，精虧血少，脈道失充，血行不暢，亦可致胸痹之發生，正所謂因虛致郁。其間即有不通則痛而致，又有不榮則痛所為。

肝腎同源，精血同源。《素問·六節藏象論》中云：“腎者主蜇，封藏之本，精之處也”。精氣是構成人體的基本物質，也是人體生長發育及各種功能活動的物質基礎。而這種精氣物質會隨著人體的年齡增加而出現衰少的情況。正如《素問·上古天真論》中云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長;……六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白;七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發長齒更;…五八，腎氣衰，發墮齒槁;六八，陽氣衰竭于上，面焦，發鬢頒白;七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰 ，形體皆極……”。這段話說明了人體精氣盛衰與年齡的關系，其中與胸痹發生較為密切的年齡段為40～50歲，特點是發生胸痹的開始與年齡十分敏感。

某女，50歲。平素無特殊疾病史，發病時亦無明顯誘因。突然出現胸悶胸痛氣短，頭暈乏力，嚴重時不能平臥，有瀕死感。查其血壓170/100mmHg，心率92次/min，舌質虛胖色淡，苔薄白，脈虛細數。心電圖示胸前導聯T波輕微倒置，無壞死性Q波出現。在家中經活血化瘀中藥靜點無效而求中醫治療。筆者辨為肝腎精血不足，心脈失養，脈道不充，氣血不通，虛而致郁。投以補肝腎中藥六味地黃湯加葛根、川芎、丹參、柴胡、香附等調理之，10劑后病情明顯改善，繼以金屬腎氣丸又調理鞏固，至今胸痹未發，血壓亦正常。從臨床實際療效看，本例充分證明肝腎不足致郁導致胸痹發生，而補養肝腎不足以行郁化瘀也是行之有效的治胸痹之法。不僅如此，凡可引起肝腎不足的各種臨床情況，都可以引起虛郁不通之胸痹。

參考文獻

[1] 鐘南山等，《內科學》第七版，人民衛生出版社.

[2] 清·唐榮川《血證論》卷一臟腑病機論.

[3] 姚春鵬譯：《黃帝內經》，中華書局出版社.