逍遙散加減治療抗結(jié)核藥所致藥物性肝損傷30例*

楊曉明 劉忠達(dá) 何媚燕 郭 凈

浙江省麗水市中醫(yī)院 浙江 麗水 323000

涂陽(yáng)肺結(jié)核患者是結(jié)核病主要傳染源，西醫(yī)治療以口服抗結(jié)核藥物為主，而藥物性肝損害是抗結(jié)核治療過(guò)程中常見(jiàn)的不良反應(yīng)，重癥患者可因此發(fā)生肝衰竭而中斷抗癆治療。因此，防治抗結(jié)核藥物引起的藥物性肝損傷對(duì)于治療肺結(jié)核成敗至關(guān)重要。筆者選取我院結(jié)核病科60例初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者抗結(jié)核藥物致藥物性肝損傷患者作為研究對(duì)象，治療組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上輔以口服中藥逍遙散加減，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取我院結(jié)核病科2017年12月至2019年3月收治的60例初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者抗結(jié)核藥物治療致藥物性肝損傷患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各30例。兩組患者在性別、年齡、病程、體重方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。具體詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

組別對(duì)照組治療組χ2/t P例數(shù)30 30性別（男/女）20/10 19/11 0.073 0.787年齡（歲）37.45±11.35 38.09±10.58-0.226 0.822病程（月）3.72±1.91 3.48±1.75 0.507 0.614體重（kg）52.20±5.63 51.50±5.47 0.488 0.627

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：初治涂陽(yáng)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肺結(jié)核診斷（WS288-2017）》[1]，且符合《藥物性肝損傷診治指南》[2]劃分的藥物性肝損傷1～2級(jí)患者；中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)于肝郁脾虛證相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂[3]。②納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18～75歲，男女不限；患者抗結(jié)核藥物診療依從性較好，并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。③排除標(biāo)準(zhǔn)：患者既往存在肝損害，和（或）存在肝炎或HBV攜帶者等原發(fā)肝病；存在非抗癆藥物或其他疾病所致藥物性肝損傷患者；合并結(jié)核性腦膜炎、脊柱結(jié)核、腸結(jié)核等肺外結(jié)核患者；患有嚴(yán)重心腦血管疾病、慢性腎病、腫瘤、精神病等患者；哺乳期或者妊娠婦女。

2 治療方法

兩組患者均采用西醫(yī)化學(xué)治療，即2HRZE/4HR方案進(jìn)行治療，其中H代表異煙肼（杭州民生藥業(yè)有限公司，0.1g/片），0.3g po qd；R代表利福平（浙江醫(yī)藥股份有限公司，0.15g/粒），0.45～0.60g po qd；Z表示吡嗪酰胺（沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，0.25g/粒），0.5g po tid；E表示乙胺丁醇（杭州民生藥業(yè)有限公司，0.25g/片），0.75g po qd。連續(xù)治療6個(gè)月。對(duì)照組在基礎(chǔ)抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上加用水飛薊賓膠囊、還原型谷胱甘肽針、異甘草酸鎂針等西醫(yī)護(hù)肝治療。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔以口服中藥逍遙散加減，組方包括柴胡、甘草各6g，茯苓、白術(shù)各12g，白芍15g，郁金、當(dāng)歸、陳皮各10g，垂盆草30g。兼肝氣郁結(jié)盛者加青皮6g，川楝子10g；肝郁化火者加用牡丹皮、梔子各10g；兼氣滯血瘀者加丹參30g，延胡索10g；兼氣陰兩虛者加太子參、生地各12g；兼濕熱中阻者加茵陳30g，虎杖15g；每日1劑，水煎2次取汁240ml，分2次溫服。全方藥材的采購(gòu)及煎煮均由本院中藥房全程執(zhí)行。

3 治療結(jié)果

3.1 觀察指標(biāo)和療效標(biāo)準(zhǔn)：肝功能指標(biāo)：包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）；若肝功能檢查結(jié)果示ALT≥3倍正常上限（ULN），或TBIL≥2倍ULN，則必須立即停用肝損傷發(fā)生頻率高的抗結(jié)核藥物，并根據(jù)病情積極保肝治療[4]。臨床癥狀指標(biāo)：觀察治療前后肝功能異常所致主要臨床癥狀（乏力、納差、腹脹、黃疸、肝區(qū)不適感）改善情況。安全性指標(biāo)：包括血、尿、大便常規(guī)、腎功能及心電圖。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：顯效：患者主要臨床癥狀均消失，肝功能指標(biāo)均恢復(fù)正常；有效：患者主要臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，肝功能指標(biāo)降低30%～60%；無(wú)效：患者主要臨床癥狀及肝功能指標(biāo)無(wú)任何好轉(zhuǎn)，甚至加重。總有效率＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 兩組臨床療效比較：見(jiàn)表2。

3.4 兩組AST、ALT、TBIL水平比較：治療前，兩組AST、ALT、TBIL比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組AST、ALT、TBIL明顯低于治療前，且治療組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組臨床療效比較

表3 兩組AST、ALT、TBIL比較（±s，n=30）

表3 兩組AST、ALT、TBIL比較（±s，n=30）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別對(duì)照組治療組TBIL（μmol/L）57.21±13.28 22.83±5.78 57.01±13.04 12.14±4.13*#時(shí)間治療前治療后治療前治療后AST（U/L）168.9±40.3 55.8±28.9 164.5±39.1 36.9±21.7*#ALT（U/L）148.6±45.2 58.5±27.8 149.4±46.3 41.3±20.4*#

3.5 兩組主要臨床癥狀比較：治療后，治療組主要臨床癥狀改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組主要臨床癥狀改善情況比較

3.6 不良反應(yīng)觀察：兩組患者治療期間均未發(fā)現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)。

4 討論

抗結(jié)核藥物致藥物性肝損傷歸屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“黃疸”的范疇，在臨床觀察中，筆者發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者往往易悲憂惱怒，情志不遂，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，加之藥毒隨血入肝，受肝之疏泄，若先天稟賦不足或素體脾胃功能偏弱，肝體已損，藥毒郁積于肝而發(fā)為本病。本病病位在肝脾，脾胃功能減弱是本病產(chǎn)生的內(nèi)在因素，毒邪侵入是發(fā)病的直接致病因素，肝郁脾虛是本病最為常見(jiàn)的中醫(yī)證型之一。

逍遙散方源自《太平惠民和劑局方》，原方用以治療肝郁血虛脾弱證，為調(diào)和肝脾之名方。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[6-7]，逍遙散及其加減方對(duì)改善肝功能具有較好的療效，臨床上被廣泛應(yīng)用于治療慢性肝炎、急慢性肝損傷、脂肪肝及肝纖維化等肝臟疾病。本研究中，逍遙散加減方中君藥柴胡可疏肝解郁，調(diào)達(dá)肝氣；茯苓、白術(shù)、陳皮培補(bǔ)中土，實(shí)土以御木侮；白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝；郁金散肝郁，涼血熱；垂盆草清肝經(jīng)郁熱，護(hù)肝降酶；甘草調(diào)和諸藥，同時(shí)具有較好的清熱解毒作用。諸藥合用，使肝脾同調(diào)，氣血兼顧，有利于肝功能的恢復(fù)。本次研究發(fā)現(xiàn)，配合服用逍遙散加減方可有效改善抗結(jié)核藥所致藥物性肝損傷患者AST、ALT、TBIL，優(yōu)于單純西醫(yī)治療組，同時(shí)可改善患者乏力、納差、腹脹、黃疸、肝區(qū)不適感臨床癥狀，臨床應(yīng)用安全、有效。

綜上所述，逍遙散加減輔助治療初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療致藥物性肝損傷，可有效改善患者肝功能及臨床癥狀，大部分患者不需停用抗癆藥，減少了結(jié)核桿菌的耐藥性，臨床效果顯著。