經肌間隙入路TLIF術聯合消髓化核湯治療腰椎退行性疾病的效果研究

韓松 李紅衛 俞鵬飛

摘要：目的? 分析經椎旁肌間隙入路減壓融合術（TLIF）聯合消髓化核湯治療腰椎退行性疾病效果及預后。方法? 選取我院2017年8月～2019年8月收治的需行單節段腰椎TLIF術的腰椎退行性疾病患者61例，采用隨機數字表法分為肌間隙組、傳統組、聯合組。肌間隙組20例患者行經肌間隙入路TLIF術，傳統組22例行傳統腰椎后路經椎間孔入路減壓植骨融合內固定術（TLIF）治療，聯合組19例患者接受經肌間隙入路TLIF聯合消髓化核湯治療。比較各組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院天數、術前1天、術后1天、術后1、3、6個月VAS評分及ODI指數評分。結果? 三組術前VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），術后1天及術后1個月肌間隙組VAS評分低于傳統組（P<0.05）;術后3、6個月聯合組VAS評分低于肌間隙組和傳統組（P<0.05）;三組術前ODI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后3、6個月肌間隙組ODI評分低于傳統組（P<0.05）;聯合組術后3、6個月隨訪ODI評分低于肌間隙組和傳統組（P<0.05）;肌間隙組和聯合組術中出血量、術后引流量少于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）;三組手術時長以及住院天數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論? 肌間隙組和聯合組相較傳統組而言，可減少腰椎退行性疾病手術出血量、術后引流量，減輕手術患者早期腰背痛，而聯合組在聯合使用消髓化核湯后較肌間隙組可以提高術后ODI指數，鞏固遠期療效，促進功能恢復。

關鍵詞：肌間隙入路;TLIF;消髓化核湯

Abstract：Objective? To analyze the effect and prognosis of decompressive fusion （TLIF） combined with Xiaosuihuahe Decoction in the treatment of lumbar degenerative diseases.Methods? 61 patients with degenerative diseases of the lumbar spine who needed single-segment lumbar TLIF to be treated in our hospital from August 2017 to August 2019 were selected and divided into the intermuscular space group， the traditional group and the combined group by the random number table method. 20 patients in the intermuscular space group underwent TLIF through the intermuscular space approach， 22 patients in the traditional group underwent conventional posterior lumbar intervertebral foramen approach decompression and bone graft fusion and internal fixation （TLIF）， and 19 patients in the combined group received transmuscular interstitial approach TLIF combined with Xiaosuihuahe Decoction. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative drainage volume， days of hospitalization， 1 day before surgery， 1 day after surgery， 1， 3， and 6 months after surgery were compared between the VAS scores and ODI index scores.Results? There was no statistically significant difference in the VAS scores between the three groups before operation （P>0.05）. The VAS scores of the muscle gap group at 1 day and 1 month after operation were lower than those in the traditional group （P<0.05）;At 3 and 6 months after surgery， the VAS score of the combined group was lower than that of the muscle gap group and the traditional group （P<0.05）; there was no statistically significant difference in the preoperative ODI scores of the three groups （P>0.05）;The ODI score of the muscle gap group was lower than that of the traditional group at 3 and 6 months after operation （P<0.05）; the ODI score of the combined group was lower than that of the muscle gap group and the traditional group at 3 and 6 months after operation （P<0.05）;The intramuscular space group and the combined group had less intraoperative blood loss and postoperative drainage volume than the traditional group，the difference was statistically significant （P<0.05）; there was no statistically significant difference between the three groups in the length of operation and the length of hospital stay （P>0.05）.Conclusion? Compared with the traditional group， the intermuscular space group and the combined group can reduce the amount of surgical bleeding and postoperative drainage of lumbar degenerative diseases， and reduce the early low back pain of the surgical patients. The intermuscular space group can improve the postoperative ODI index， consolidate the long-term efficacy， and promote functional recovery.

Key words：Muscle clearance approach;TLIF;Xiaosuihuahe Decoction

腰椎退行性疾病，包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥以及腰椎滑脫癥的手術均以腰部后正中入路為手術首選入路，其優點是解剖結構較為簡單，容易掌握，暴露較為徹底，但其缺點也較為明顯，如需要廣泛剝離椎旁肌肉，出血較多，很多患者出現腰椎術后綜合癥（FBSS），具體表現為慢性腰骶部疼痛，腰背肌無力等。近年來，經多裂肌與最長肌之間自然間隙的肌間隙入路被越來越廣泛的應用于臨床，該入路可有效減少醫源性椎旁肌肉損傷，有效減少術中出血，降低術后早期的腰痛程度。但是手術后期不管是采用何種手術入路，仍有部分患者出現腰部疼痛，活動受限等術后并發癥狀，甚至出現FBSS癥狀。研究顯示[1]，消髓化核湯該方劑對于腰椎退行性疾病的保守治療具有顯著療效，該方也是我院治療腰椎退行性疾病的主要方劑。基于此，本研究在應用肌間隙入路進行手術的基礎上，聯合運用消髓化核湯，觀察單節段腰椎退行性疾病行肌間隙入路TLIF術后聯合應用消髓化核湯后的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院2017年8月～2019年8月收治的需行單節段腰椎TLIF術的腰椎退行性疾病患者共61例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署同意書。采用隨機數字表法分為肌間隙組、傳統組、聯合組。肌間隙組男性11例，女性9例;年齡36～74歲，平均年齡（56.51±10.48）歲;腰椎管狹窄癥7例，腰椎間盤突出癥12例，腰椎滑脫癥1例。傳統組男性11例，女性11例;年齡39～82歲，平均年齡（57.77±12.44）歲;腰椎管狹窄癥12例，腰椎間盤突出癥9例，腰椎滑脫癥1例。聯合組男性7例，女性12例;年齡49～77歲，平均年齡（63.61±9.85）歲;腰椎管狹窄癥5例，腰椎間盤突出癥10例，腰椎滑脫癥4例。三組性別、年齡、疾病類型比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1肌間隙組? 患者全身麻醉后取俯臥位，適當抬高腰橋，擴大椎板間隙，便于操作。C臂機透視，確定節段，沿中線做一個長約5 cm縱行皮膚切口，切開皮膚皮下組織。暴露胸腰筋膜。健側旁開棘突2～3 cm切開胸腰筋膜，切開部分肌膜，分離多裂肌與最長肌間隙。充分暴露關節突關節，直視下置釘。患側將椎旁肌從棘突一側剝離，暴露關節突關節及椎板，置入椎弓根螺釘，切除上位椎體的下關節突，顯露并切除黃韌帶，牽開硬膜囊和神經根，切除椎間盤，探查松解神經根及神經根管，確定神經根無受壓，根管狹窄解除后處理椎間隙，置入椎間融合器，兩側均安裝連接桿，鎖緊尾帽，沖洗后充分止血，患側置入負壓引流管一根。健側縫合肌間隙表面筋膜，患側緊密縫合椎旁肌，使其緊密貼合于棘突側。

1.2.2傳統組? 手術沿棘突兩側剝離椎旁肌，暴露關節突關節，置釘，同上行患側TLIF術，沖洗，止血，兩側各置入一根負壓引流管，縫合筋膜層及皮下皮膚。術后嚴格臥床1周，術后兩周佩戴腰圍后下地站立行走。

1.2.3聯合組? 手術方式同肌間隙組，術后第1天開始給予口服中藥消髓化核湯45 d組方如下：生炙黃芪各 20 g，木防己 10 g，全當歸 10 g，川芎10 g，炒白術 10 g，炙地龍 10 g，水蛭 6 g，威靈仙 10 g，木瓜 10 g，白芥子 6 g。500 ml水煎至100 ml 早晚各1劑口服。1.3觀察指標? 比較三組術前、術后第1天、術后1、3、6個月視覺模擬評分（VAS評分）、手術前后Oswestry功能障礙指數（ODI）評分、患者術中出血、術后引流量及手術時間。VAS評分：0～10分，0表示無痛，10表示最痛;ODI評分：總分0～100分，分數越高表明功能障礙程度越高。

1.4統計學處理? 使用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行？字2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組VAS與ODI評分比較? 三組術前VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），術后1天及術后1月肌間隙組VAS評分低于傳統組（P<0.05）;術后3、6個月聯合組VAS評分低于肌間隙組和傳統組（P<0.05）;三組術前ODI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后3、6個月肌間隙組ODI評分低于傳統組（P<0.05）;聯合組術后3、6個月ODI評分低于肌間隙組和傳統組（P<0.05），見表1。

2.2三組圍手術期指標比較? 肌間隙組和聯合組術中出血量、術后引流量少于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）;三組手術時長以及住院天數比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3典型案例? 患者，男性，54歲，術前檢查示L4～5節段右側巨大椎間盤突出，未合并明顯不穩及椎管狹窄，見圖1A～圖1D，行L4～5TLIF，采用肌間隙入路（圖1E，圖1F），切口長約5～6 cm，術中出血少，置釘視野良好，術后X線（圖1G，圖1 H）示內固定在位滿意。

3討論

腰椎退行性疾病是目前脊柱外科常見疾病，針對該類疾病的手術治療椎間融合術是目前主流方式，其中后路經椎間孔入路減壓植骨融合術應用最廣泛。但是傳統后正中入路由于創傷較大，難免帶來術后腰痛等并發癥狀，因此越來越多的學者采用經多裂肌與最長肌間隙入路來進行手術操作。該入路定位清晰，各節段肌間隙至后正中線距離基本固定[3]，且該間隙內無重要神經血管分布[4，5]，術中鈍性分離該間隙不會造成神經血管損傷，從而有效減少術中出血量，更不會導致肌肉失神經支配，造成后期肌萎縮，此點國內學者已經通過MR、肌電圖等觀察手段給予證實[6，7]。因此，經由此間隙直達目標節段，最大限度減少肌肉損傷，減少出血和術后疼痛，更好的維持術區脊柱穩定性，減少腰椎術后失敗綜合征的發生。

消髓化核湯以古方防己黃芪湯和補陽還五湯化裁而得，其功效為溫陽通絡，補益氣血。此方以生炙黃芪為君藥，取補中益氣之功效，前期實驗研究中已發現黃芪可促進突出的髓核組織重吸收，改善腰椎間盤突出癥的癥狀[8];木防己、當歸、白芥子是為臣藥，取其祛風除濕、活血消腫之功效;以水蛭、地龍為佐藥，助白芥子散結通絡之功;川芎乃“血中之氣藥”，即助當歸活血化瘀，祛瘀生新，又可行氣止痛，緩解疼痛;白術，木瓜燥濕健脾，祛濕通絡;威靈仙則取其軟堅散結消骨鯁之功，促使術后組織炎癥水腫及疤痕組織的吸收。以往的臨床研究中消髓化核湯被應用于腰椎間盤突出癥的保守治療中，被證實可以促進突出髓核組織的重吸收，同時可以明顯緩解癥狀，改善患者生活質量[9，10]。

本研究中，聯合組在使用肌間隙入路進行手術的基礎上聯合使用消髓化核湯，各項指標是三組中最令人滿意的，其原因是即使用了肌間隙入路，有效保護了椎旁肌，又聯合運用消髓化核湯，發揮其補益氣血，溫陽通絡的功效。肌間隙入路與消髓化核湯的聯合運用，首先在最大程度減少手術損傷，有效減少椎旁組織損傷，因此其術后早期的疼痛低于傳統組。聯合使用消髓化核湯后發揮其溫陽通絡作用，起到活血化瘀，利水消腫作用，使患者術后局部瘀血阻滯，肌肉腫脹等問題一并緩解，此點是其他兩組不具備的，因此術后3、6個月的VAS評分低于傳統組和肌間隙組。聯合組由于與肌間隙組采用相同的手術入路，損傷程度最小化，手術出血量和術后引流量均低于傳統組，椎旁肌得到了有效保護，術后肌肉萎縮得以避免，康復更快，故早期ODI指數低于傳統組。同時使用消髓化核湯發揮補益氣血作用，故而氣血運行通暢，肢體筋脈得以濡養，有效促進腰背肌恢復強度，再加之術中有效保護，肌肉萎縮較少，對腰背肌功能恢復有雙重促進作用，從而使得脊柱穩定性得到了更好的維護，因此術后3、6個月的ODI指數低于肌間隙組和傳統組，患者康復效果更好，后期生活質量更高。

綜上所述，肌間隙入路聯合消髓化核湯治療腰椎退行性疾病，即有效減少術中出血，減輕術后早期的疼痛癥狀，又充分緩解術后中遠期的功能障礙等并發癥狀，有效減少了腰椎術后綜合征的發生率，中西結合，療效確切。

參考文獻：

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收稿日期：2020-03-19;修回日期：2020-04-25

編輯/宋偉