以冷凝集素綜合征為首發表現的淋巴瘤1例

李鑫 闕文君 余澤波

關鍵詞：冷凝集素綜合征;淋巴瘤;血漿置換

冷凝集素綜合征（cold agglutinin syndrome，CAS），又稱為冷凝集素病，是由冷抗體引起的以自身反應性紅細胞凝集，及寒冷誘導因素導致慢性溶血性貧血和微循環栓塞為特征的自身免疫性疾? ? 病[1]。發病率低，尤其是較嚴重的冷凝集素綜合征，臨床上比較罕見。冷凝集素綜合征分為特發性和繼發性，前者病因不明，后者多見于淋巴瘤、支原體肺炎、傳染性單核細胞增多癥、結締組織病等。現對我院收治的以冷凝集綜合征為首發表現的淋巴瘤1例報道如下，結合文獻復習，以提高臨床醫師對此疾病的認識。

1臨床資料

患者，女性，52歲。因“頭昏、乏力、間斷發熱5+月，加重1月”于2015年11月入院。入院前5+個月患者因受涼后出現頭昏、乏力，伴間斷發熱，最高體溫39 ℃，遇冷后四肢末端及臉頰紫紺，保暖后緩解;入院前1個月患者上述癥狀加重，查血常規示Hb 32 g/L。查體：神志清楚，全身皮膚、黏膜無黃染，無瘀斑瘀點，全身淺表淋巴結未見腫大，心肺陰性，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝臟肋下可觸及，脾臟增大平臍。輔助檢查：血常規：Hb 26 g/L，Hct 8.5%，Ret 1.2%;肝功：Alb 29 g/L，TBil 8.6 μmol/L，DBil? ? ? ?0.9 μmol/L;免疫：血清補體C3 0.80 g/L，血清補體C4 0.02 g/L，IgA 0.62 g/L，IgM 9.58 g/L，IgG 8.52 g/L;Coomb's試驗：直抗3+（不排除IgM抗體附著于紅細胞表面造成干擾可能），間抗3+;冷凝素效價8192。骨髓穿刺示：粒系增生活躍，異型淋巴細胞7%;外周血異型淋巴細胞8%，病態造血，MDS不能除外，外周血兩系減少。腹部、盆腔CT示肝脾增大。淋巴結病理活檢陰性。患者多次抽血樣本出現冷凝集現象，考慮冷凝集素綜合征，病因不明。治療中患者家屬拒絕切除脾臟，遂予輸注懸浮紅細胞、口服潑尼松龍出院，囑患者避免寒冷刺激。患者于2016年5月開始出現活動后喘累、納差、腹脹，受涼后面部及肢端紫紺，未就診。2016年8月因上述癥狀加重再次入我院。查體：嗜睡，貧血貌，鞏膜稍黃染，全身皮膚無黃染。淺表淋巴結未捫及腫大，雙肺少許散在濕羅音，腹軟，脾臟肋緣下四橫指可觸及。雙下肢凹陷性水腫，雙足遠端及足趾青紫。輔助檢查：外院查冷凝集素效價16384。我院血常規：Hb 59 g/L，Hct 17.3%，PLT 85×109/L，Ret 4.7%，紅細胞呈緡錢狀;肝功：Alb 23 g/L，TBil 34.1 μmol/L，DBil 15.2 μmol/L;Coomb's試驗：直抗可疑，間抗2+。抽血標本仍多次凝集。CT示巨脾。骨髓穿刺示：骨髓增生活躍，異型淋巴細胞12%，淋巴瘤待排。骨髓活檢示：淋巴瘤可能（大小淋巴細胞混合結節性浸潤）。流式細胞檢測示：B淋巴細胞約占全部有核細胞9.11%，為異常單克隆成熟B細胞，表型不似典型CLL（2～3分），MCL、濾泡淋巴瘤、毛白、DLBCL，不能除外MZL或其他B細胞淋巴瘤。考慮B細胞淋巴瘤導致冷凝集素綜合征。

在明確病因前給予對癥支持治療為主，予保暖，輸注懸浮紅細胞后復查血常規Hb不升反降，考慮溶血，予以大劑量血漿置換2400 ml，患者上述癥狀好轉，復查冷凝集素效價2048。診斷為B細胞淋巴瘤，遂以FC-R方案化療，化療結束后患者已無發熱，脾臟較入院前縮小。

2討論

冷凝集素綜合征是大分子免疫球蛋白M（IgM）完全抗體增高引起的一類自身免疫性疾病，冷凝集素即主要為IgM抗體，其特點是在較低溫度下，IgM 抗體能使紅細胞發生凝集，同時補體與紅細胞在體內結合發生凝集，阻塞末梢微循環，出現手足發紺癥，嚴重者發生溶血，其溶血程度與冷凝集素效價呈正相關[1，2]。研究表明，94%患者的單克隆免疫球蛋白表達升高，其中90%為IgM，IgG、IgA 的患者分別占3.5%，表達雙克隆IgM及IgG的患者占2.5%。冷凝集素綜合征發病率低，據統計年發病率約為1/100萬，分為特發性和繼發性，前者病因不明，可能與免疫功能調節紊亂有關，后者多見于各種感染，尤其是支原體肺炎和傳染性單核細胞增多癥，也可繼發于淋巴系統惡性腫瘤疾病，如惡性淋巴瘤[3，4]。

高效價冷凝集素可造成血型鑒定和交叉配血困難[5，6]，做常規血型鑒定時，若出現正反定型結果不相符的情況，特別是“全凝集”現象，需考慮患者血清中有無冷凝集素存在。加熱洗滌和冷吸收法[7]處理可克服冷凝集素對血型鑒定和交叉配血的干擾。有效的治療方法是注意保暖，避免寒冷環境。皮質類固醇激素及脾切除無明顯效果。因紅細胞保存溫度為2 ℃～6 ℃，若直接輸注給高效價冷凝集素的患者，二者極易結合并吸附補體發生較嚴重的溶血。若條件允許，可使用血液復溫器對紅細胞進行復溫后再輸注，必要時也可輸注洗滌紅細胞。血漿置換是臨床上治療冷凝集素綜合征的有效方法，在行血漿置換時需注意患者保溫和血液復溫，防止血液在管道中凝集。但血漿置換非病因治療，僅可緩解病情，臨床仍需積極尋找病因，對因治療。

本例患者第2次入院，輸注懸浮紅細胞，Hb不升反降，提示可能導致更嚴重的溶血。經血漿置換治療后，患者病情緩解，冷凝素效價明顯下降。繼續輸注懸浮紅細胞，Hb提升顯著，明確病因后及時行化療，Hb進一步恢復，病情逐漸好轉。臨床上對疑似繼發性冷凝集素綜合征的患者，應及時行相關檢查，針對病因治療是關鍵。

參考文獻：

[1]鄧家棟，楊崇禮，楊天楹.鄧家棟臨床血液學[M].上海：上海科學技術出版社，2001：641-643.

[2]崔付生.冷凝集素綜合征1例[J].中國醫藥導報，2010，7（28）：121.

[3]黃菊，王宙政，葉俏，等.冷凝集素綜合征1例并文獻復習[J].浙江中西醫結合雜志，2014，24（2）：172-173.

[4]Airaghi L，Greco I，Carrabba M，et al.Unusual presentation of large B cell lymphoma： a case report and review of literature[J].Clinical & Laboratory Haematology，2006，28（5）：338-342.

[5]林粵，宋凱杰，黎文彬.高效價冷凝集素導致檢驗結果失真原因分析[J].臨床軍醫雜志，2013，41（11）：1179-1180.

[6]Adam SI，Wilson KM，Overholser SM，et al.Are laryngeal squamous cell carcinoma incidence and patient mortality a function of ABO blood grouping？ A retrospective study[J].The Journal of Laryngology & Otology，2012，126（2）：180-184.

[7]胡麗華.臨床輸血檢驗[M].北京：中國醫藥科技出版社，2004：151-153.

收稿日期：2019-05-21;修回日期：2019-06-18

編輯/宋偉