腹腔鏡下結直腸癌根治術的近期療效及預后影響因素分析

孫廣文，顏松齡#，張國偉，許林，胡波，宋信福

1福建醫科大學附屬廈門弘愛醫院胃腸外科，福建 廈門 361000

2廈門醫學院附屬第二醫院胃腸外科，福建 廈門 361021

結直腸癌是消化系統常見惡性腫瘤，病死率居惡性腫瘤前列[1]。近年來，隨著飲食結構及生活方式的變化，結直腸癌發病率明顯上升[2]。外科根治性手術是結直腸癌的首選治療方式，腹腔鏡結直腸癌根治術因微創、術中出血少、術后恢復快等優勢已廣泛應用于結直腸癌治療中[3]，隨著術式改良及手術技巧的成熟，腹腔鏡根治術已可獲取與開放性手術類似的近期根治效果[4]。但其遠期療效尚存在爭論，文獻報道，腹腔鏡下結直腸癌根治術后仍有較高的復發、轉移率[5]。也有觀點認為，雖腹腔鏡根治術術式不斷進步，但患者5年生存率仍無明顯提高[6]。故為明確行腹腔鏡下結直腸癌根治術患者預后的相關影響因素，本研究對92例結直腸癌患者的臨床資料展開了回顧性分析，以期為結直腸癌的診療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2014年1月在福建醫科大學附屬廈門弘愛醫院行腹腔鏡下結直腸癌根治術的結直腸癌患者的病歷資料。納入標準：①經結腸鏡、病理活檢確診為原發性結直腸癌；②經術后病理證實；③術前未接受放化療、免疫治療等；④無遠處轉移；⑤為本市常住居民，均完成術后5年隨訪；⑥臨床及隨訪資料完整。排除標準：①腹腔鏡中轉開腹手術；②術中見腫瘤遠處轉移或腹腔擴散；③既往有結直腸癌手術史；④嚴重心肝腎肺功能不全；⑤凝血功能障礙；⑥血液系統疾病；⑦嚴重腦血管疾病；⑧完全性腸梗阻；⑨孕期或哺乳期女性。根據納入、排除標準，共納入92例結直腸癌患者，其中男35例，女57例；年齡27～76歲，平均（58.76±7.63）歲；結腸癌55例，直腸癌37例；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期51例，Ⅲ期23例。

1.2 治療方法

所有患者均接受腹腔鏡下結直腸癌根治術，頭低足高截石位，氣管插管全身麻醉，建立人工氣腹，左、右上腹置入5 mm Trocar，臍下雙側腹部置入10 mm Trocar，臍部設鏡孔，氣腹壓力10～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），參照腹腔鏡根治術原則[7]進行手術，先探查腹腔內各器官，明確是否存在腹腔種植及轉移，根據腫瘤部位選擇腹壁切口，由內向外解剖，銳性分離盆筋膜壁層系膜、臟層，保留盆腔植物神經，游離結直腸，清除引流區淋巴結，根部夾閉后切斷血管，小切口切除腸管，吻合器吻合，腫瘤下側距肛緣不超過5 cm者行腹會陰切除，完畢后生理鹽水沖洗腹腔，逐層關閉切口。

1.3 觀察指標

①手術情況：記錄所有患者手術基本情況，包括手術切口長度、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后首次肛門排氣時間、進食時間、住院時間等，統計手術并發癥發生率。②近期療效：參照實體瘤療效評價標準[8]評估手術療效，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩定（SD）、疾病進展（PD），總緩解率=（CR+PR）例數/總例數×100%。③局部復發：盆腔、淋巴結、吻合口、會陰部、術區或周圍臟器局部復發；遠處轉移：癌灶轉移至手術部位以外的器官或淋巴結。④生存情況：統計5年總生存率（overall survival，OS），收集患者臨床及病理資料，分析OS相關影響因素。

1.4 隨訪

所有患者術后2年內每3個月隨訪1次，術后3～5年，每半年隨訪1次，之后每年隨訪1次，采用門診復查、電話隨訪等方式，復查內容包括腫瘤學指標、影像學檢查等，術后每年復查腸鏡，對患者腫瘤復發、轉移及生存情況進行隨訪。隨訪截至2019年5月，中位隨訪時間（60.51±3.21）個月。

1.5 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，Log-rank檢驗比較生存曲線的差異；采用Cox回歸模型進行多因素分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

92例患者均順利完成手術治療，術中無中轉開腹病例。手術切口（6.81±2.63）cm，手術時間（141.65±35.26）min，術中出血量（116.52±26.57）ml，無患者需術中輸血，淋巴結清掃數目（19.75±5.63）枚，術后首次排氣時間（3.21±1.20）d，術后首次進食時間（4.12±1.63）d，術后住院時間（10.63±3.41）d。療效：CR 40例，PR 46例，SD 5例，PD 1例，總緩解率為93.48%（86/92）。

2.2 術后并發癥發生情況

92例患者中，術后1例發生腸梗阻，1例發生吻合口出血，2例發生吻合口瘺，2例發生皮下氣腫，并發癥總發生率為6.52%，無患者出現肺部感染、腹腔感染等非外科并發癥。

2.3 術后局部復發、遠處轉移及生存情況

92例結直腸癌患者隨訪5年，局部復發率為29.35%（27/92），遠處轉移率為39.13%（36/92）；5年總生存率為77.17%（71/92），中位生存時間為58.00個月。（圖 1）

2.4 腹腔鏡下結直腸癌根治術后患者生存影響因素的單因素分析

不同性別、年齡、腫瘤直徑及是否存在手術并發癥的結直腸癌患者死亡率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；不同腫瘤位置、分化程度、TNM分期、浸潤深度、環周切緣情況及有無脈管侵犯、神經侵犯的結直腸癌患者死亡率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

圖192 例結直腸癌患者的局部復發、遠處轉移及生存曲線

2.5 腹腔鏡下結直腸癌根治術后患者生存影響因素的多因素分析

Cox回歸分析顯示，結腸癌、低分化、TNM分期為Ⅲ期、浸潤深度為T3、脈管侵犯、神經侵犯、環周切緣陽性均為影響腹腔鏡下結直腸癌根治術后患者生存的獨立危險因素（P＜0.05）。（表2）

3 討論

手術仍為治療結直腸癌的有效手段，腹腔鏡根治術治療結直腸癌的近期療效已得到認可[9]。Dong等[10]發現，對存在手術指征的結直腸癌患者行腹腔鏡下根治術可獲取與開放性手術相同的根治效果。文獻報道，腹腔鏡結直腸癌根治術淋巴結清掃數目與開腹根治術相同[11]。本研究共納入92例行腹腔鏡結直腸癌根治術的結直腸癌患者，總緩解率高達93.48%，與蔡楚東等[12]統計結果一致，且術中出血量少、術后恢復快、住院時間短，術后并發癥發生率低于Mohnike等[13]報道的開腹手術的25.70%，表明腹腔鏡根治術治療結直腸癌有較高的可行性。但對腹腔鏡結直腸癌根治術遠期療效尚缺乏長期隨訪數據支撐。曹祥龍等[14]認為，腹腔鏡手術不會增加結直腸癌術后復發、轉移風險。本研究92例患者共隨訪5年，局部復發及遠處轉移率為29.35%、39.13%，與Zheng等[15]統計開腹手術的30.78%與37.69%接近，表明腹腔鏡根治術不會增加患者術后復發、轉移風險。據報道，腹腔鏡直腸癌患者術后3年OS為86.0%～92.0%，5年OS為76.0%～83.0%[16-17]。本研究中結直腸癌患者5年OS為77.17%，與上述報道一致，提示腹腔鏡結直腸癌根治術與開腹手術可達到類似的遠期效果。

表1 腹腔鏡下結直腸癌根治術后患者生存影響因素的單因素分析（n=92）

但目前圍繞腹腔鏡結直腸癌根治術預后的研究較少，且結論存在差異。李心翔和李清國[18]展開的前瞻性隊列研究發現，年齡、臨床分期均與患者OS有關。Li等[19]則認為，年齡與結直腸癌患者預后無關，浸潤深度、脈管侵犯為影響其預后的危險因素。本研究進行單因素及Cox回歸分析發現，年齡與腹腔鏡下結直腸癌根治術后患者預后無關，而結腸癌、低分化、TNM分期為Ⅲ期、浸潤深度為T3、脈管侵犯、神經侵犯、環周切緣陽性均為影響腹腔鏡下結直腸癌根治術后患者生存的獨立危險因素，分析原因為：TNM分期高的患者，腫瘤組織腸壁浸潤深，進展速度快，惡性程度高，侵襲性強，更易擴散及轉移，通常預示不良預后；組織分化對腫瘤生物學行為產生影響，低分化腫瘤再生能力強，腫瘤細胞生長速度快，更易發生淋巴結轉移，產生惡性生物學行為，影響患者預后；而浸潤深的腫瘤組織存在根除困難等問題，一旦殘留，穿透肌層進入漿膜易加速淋巴結、血行播散，造成腫瘤侵襲、轉移，引起不良預后。此外，結腸癌預后較直腸癌差，考慮與手術切除直腸周圍組織對機體主要功能影響小有關，而結腸癌周圍組織疏松，血運豐富，引流復雜，且手術部位較直腸癌顯露困難，手術過程中腫瘤細胞脫落發生種植，更易轉移及復發，導致不良預后。

表2 腹腔鏡下結直腸癌根治術后患者生存影響因素的Cox回歸分析

本研究還發現，神經侵犯、環周切緣情況與結直腸癌OS有關，與曾煥虹等[20]結果存在一定的差異，提出了神經侵犯及環周切緣陽性對預后的影響。國外研究報道，直腸癌神經侵犯率約為18.5%[21]，本研究中結直腸癌神經侵犯22例，侵犯率為23.91%，與以上統計結論相近，目前認為神經侵犯是指導結直腸癌術后是否進行輔助化療的依據，同時與淋巴結轉移密切相關[22]，考慮神經侵犯預示更高的淋巴結轉移可能，提示不良預后，故對存在神經侵犯的病例應指導其盡早行根治性手術治療。而環周切緣陽性患者癌灶切緣殘留，復發、轉移可能性高，預示更差的遠期預后，故為避免術后癌灶殘留，建議對惡性程度較高的結直腸癌患者適當延長手術兩端切緣切除長度，術后可配合早期輔助放化療，強化隨訪監測，以改善其預后。

綜上所述，結直腸癌患者行腹腔鏡根治術創傷小、術中出血量少、術后恢復快、并發癥發生率低，近期療效與開腹手術類似，同時遠期復發、轉移率及OS與開腹手術相近，可歸于安全手術范圍。而TNM分期、浸潤深度、分化程度、脈管浸潤、神經浸潤、環周切緣情況及腫瘤部位均為影響結直腸癌腹腔鏡根治術預后的相關因素。