老年慢性阻塞性肺疾病患者的衰弱評估及分級護(hù)理干預(yù)

楊夢晨 張茵

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院綜合醫(yī)療科，湖北 武漢 430030)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是我國老年人群的常見疾病[1]，臨床表現(xiàn)為持續(xù)的呼吸道癥狀和反復(fù)加重。衰弱是是一種與年齡相關(guān)的綜合征，表現(xiàn)為機體儲備能力和抵御能力的下降，對不良事件的易感性增加[2]。研究[3]顯示,COPD患者出現(xiàn)衰弱后，癥狀和病情更加難以控制。本研究旨在調(diào)查老年COPD患者的衰弱現(xiàn)狀和影響因素，建立基于衰弱評估的分級護(hù)理干預(yù)體系，并探索其在老年COPD肺康復(fù)中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年7月-2017年12月在我院老年呼吸內(nèi)科就診的COPD患者162例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2013年《COPD全球倡議》[4]。(2)年齡≥65歲，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并支氣管哮喘、過敏性鼻炎或過敏性疾病。(2)合并心肌缺血、嚴(yán)重心律失常或心力衰竭。(3)合并嚴(yán)重肝腎功能不全。(4)意識障礙、精神疾病等無法配合調(diào)查。患者入院后即行衰弱量表評估，結(jié)合COPD的疾病特點，查閱大量文獻(xiàn)，邀請5名老年醫(yī)學(xué)護(hù)理專家和2名老年呼吸內(nèi)科教授，參考國內(nèi)外數(shù)項老年衰弱臨床研究[5，6]和COPD臨床研究的設(shè)計[7，8]，按衰弱評分將患者分級為：輕度衰弱(9～14分)、中度衰弱(15～20分)、重度衰弱(21～26分)。從162例老年COPD患者中篩選出合并衰弱的患者84例,采用隨機數(shù)字表法分為衰弱分級護(hù)理組和常規(guī)分級護(hù)理組各42例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1常規(guī)分級護(hù)理組 采用呼吸內(nèi)科的COPD常規(guī)分級護(hù)理：由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)臨床經(jīng)驗決定患者的護(hù)理等級，采取富含蛋白質(zhì)飲食、呼吸肌功能鍛煉、一般藥物霧化和疾病日常宣教等常規(guī)護(hù)理措施；是否行靜脈營養(yǎng)、輔助排痰和心理疏導(dǎo)等措施亦由醫(yī)護(hù)人員的臨床經(jīng)驗決定。

1.2.2衰弱分級理組 采用基于衰弱評分的分級護(hù)理干預(yù)。依據(jù)COPD最新診療指南和臨床研究的建議[9]，制定分級護(hù)理干預(yù)計劃，見表2。院內(nèi)執(zhí)行人員包括病區(qū)護(hù)士、管床醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)師等。院外干預(yù)主要由病區(qū)護(hù)士執(zhí)行，其中家庭和社區(qū)訪視以2人為1組，與患者約定好時間，在每個訪視日完成3例左右患者的訪視。質(zhì)量控制措施包括：事先進(jìn)行隨訪培訓(xùn)和模擬教學(xué)；制定統(tǒng)一的隨訪內(nèi)容表，并要求照片留痕；護(hù)士長和病區(qū)醫(yī)師定期檢查進(jìn)度，隨時提出改進(jìn)建議。

表2 基于衰弱評分的老年COPD患者分級護(hù)理干預(yù)計劃

1.3評價指標(biāo)

1.3.1老年COPD患者衰弱的影響因素 (1)一般資料調(diào)查：經(jīng)研究者查閱文獻(xiàn)，并征求呼吸科醫(yī)生、護(hù)理專家及統(tǒng)計學(xué)專家意見后設(shè)計，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、COPD病程、肺功能分級、COPD評估測試(CAT)癥狀評分等[10]。(2)老年人衰弱評估量表：該量表由李菲等[11]在Tilburg衰弱指數(shù)(TFI)量表基礎(chǔ)上修訂而成，包含生理(14個條目)、心理(3個條目)、社會(3個條目)、認(rèn)知(4個條目)和環(huán)境(2個條目)5個維度，共26個條目。量表得分范圍為0～26分，得分≥9分，可判定為衰弱；得分越高，說明衰弱程度越重。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.846，內(nèi)容效度指數(shù)為0.950，具有良好的信度和效度。

1.3.2衰弱分級護(hù)理效果 比較干預(yù)后兩組患者衰弱評估量表評分、COPD評估測試癥狀評分和90d內(nèi)再入院的人數(shù)和次數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行配對t檢驗和χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1不同特征老年COPD患者衰弱評分的比較 見表3。

表3 不同特征老年COPD患者衰弱評分的比較

2.2兩組患者的衰弱評分、COPD癥狀評分、出院后90 d內(nèi)COPD加重再入院人數(shù)及次數(shù)的比較 見表4。

表4 兩組衰弱評分、COPD癥狀評分、出院后90d內(nèi)COPD加重再入院人數(shù)及次數(shù)的比較 例

3 討論

3.1老年COPD患者的衰弱情況 衰弱是常見的老年綜合征，目前已成為評價老年人身體機能、生活質(zhì)量和預(yù)期壽命的重要指標(biāo)[12]。COPD是老年人群的常見疾病，易引起呼吸困難、運動能力下降、營養(yǎng)不良、體質(zhì)量下降等情況[13]，本研究顯示，高達(dá)51.9%的老年COPD患者伴有不同程度的衰弱，其中近10%達(dá)到重度衰弱。國外數(shù)項醫(yī)院或社區(qū)環(huán)境的研究[14-16]也顯示，老年COPD患者出現(xiàn)衰弱的比例在42.0%～57.8%，遠(yuǎn)高于無COPD者。充分說明COPD患者是衰弱的高危人群。

3.2老年COPD患者衰弱的影響因素 本研究發(fā)現(xiàn)，影響老年COPD患者衰弱評分的因素包括：年齡、BMI、COPD病程、肺功能分級和COPD癥狀評分。其中年齡是公認(rèn)的衰弱首要危險因素[17]；低體質(zhì)量(BMI<18.5)的老年COPD患者容易出現(xiàn)高的衰弱評分，而超體質(zhì)量(BMI≥24)和正常體質(zhì)量相對不易出現(xiàn)衰弱，且超體質(zhì)量患者的衰弱評分還稍低于正常體質(zhì)量患者，說明良好的營養(yǎng)狀況對老年COPD的康復(fù)非常重要；COPD病程和肺功能評級，也與高衰弱評分相關(guān)，原因在于COPD是1種漸進(jìn)發(fā)展、持續(xù)影響肺功能的疾病，提示規(guī)律的日常肺功能康復(fù)鍛煉、延緩肺功能惡化極有必要；COPD癥狀評分也與衰弱評分存在相關(guān)性，原因在于兩者均決定于患者的病情，并且COPD癥狀評分中的部分內(nèi)容與衰弱指數(shù)(TFI)量表相似。

3.3基于衰弱評分的分級護(hù)理對老年衰弱COPD患者的效果分析 目前，臨床COPD常規(guī)護(hù)理的措施相對統(tǒng)一，缺乏相應(yīng)量表進(jìn)行病情評估及分級管理。老年COPD患者既是衰弱的高危人群，出現(xiàn)衰弱后又反過來嚴(yán)重影響COPD的康復(fù)，從而形成惡性循環(huán)。本研究設(shè)計的衰弱分級干預(yù)的要點是：(1)依據(jù)衰弱評分的高低進(jìn)行分級，圍繞衰弱的5個維度采取針對措施，如對“輕度衰弱”采取“生理+心理”2維度護(hù)理；“中度衰弱”加入“認(rèn)知”，采取3維度護(hù)理；“重度衰弱”再加入“社會+環(huán)境”，采取5維度護(hù)理。(2)具體措施包含鍛煉、營養(yǎng)、教育、心理和認(rèn)知、排痰、延續(xù)護(hù)理、家庭社會支持多個方面，較常規(guī)護(hù)理更為全面。(3)在鍛煉、教育、排痰、延續(xù)護(hù)理上設(shè)計了2個強度級別，對應(yīng)不同的衰弱分級。以“鍛煉”為例，“輕度衰弱”采取的是“從80%的預(yù)測運動耐量開始、采用漸進(jìn)式的步行體育鍛煉，將鍛煉時間逐漸增至每日1 h”，而“中度衰弱”則增加“在康復(fù)技師陪同和指導(dǎo)下，每周安排2次30 min的上下肢的抗阻鍛煉”；又以“延續(xù)護(hù)理”為例，“中度衰弱”是“制定個體化的院外指導(dǎo)計劃”“發(fā)放患者日記”和“電話隨訪”，“重度衰弱”則在此基礎(chǔ)上增加了“家庭訪視”。(4)結(jié)合營養(yǎng)評估量表NRS2002和抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)、簡單智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)客觀評估患者的營養(yǎng)、心理、認(rèn)知情況后、再行干預(yù)，結(jié)果顯示引入上述量表能夠很好的發(fā)現(xiàn)需加強干預(yù)的對象。(5)針對COPD易反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致住院的特點，依據(jù)指南新提出的“教育和自我管理在COPD康復(fù)中的重要作用”的新觀點[11]，設(shè)計了院外環(huán)境中持續(xù)肺康復(fù)的措施，針對中度衰弱患者增加了“流感預(yù)防”“肺炎疫苗注射”等教育主題，針對重度衰弱患者進(jìn)一步加強延續(xù)護(hù)理力度、進(jìn)行規(guī)律的家庭訪視，并專設(shè)“家庭社會支持”，通過微信群、電話、社區(qū)走訪等方式隨時與患者及家屬溝通，幫助患者增加社會支持。(6)細(xì)節(jié)管理：如霧化藥物傾向于選用噻托溴銨、N-乙酰半胱氨酸等改善肺功能更優(yōu)的藥物，在家庭訪視時需了解患者的日常飲食、體力活動、心理情緒、居家環(huán)境、氧療和服藥依從性等綜合情況。本研究結(jié)果顯示，基于衰弱評分的分級護(hù)理干預(yù)不僅可改善衰弱狀況，更好地控制COPD癥狀，還可顯著減少90d內(nèi)COPD加重再入院的人數(shù)和次數(shù)。進(jìn)一步分析顯示，90d內(nèi)再入院的基本為中度或重度衰弱患者。充分說明通過衰弱評分篩選和識別出這類重點患者，采用更全面、更有力、更有針對的護(hù)理措施，可更好地促進(jìn)肺康復(fù)、減少復(fù)發(fā)。

綜上所述，對老年COPD住院患者進(jìn)行衰弱評分，不僅可篩選出需要更全面護(hù)理和照顧的患者，還可依據(jù)衰弱程度采取相應(yīng)的分級干預(yù)。護(hù)理措施不僅僅著眼于住院階段病情的好轉(zhuǎn)，還應(yīng)時刻考慮和關(guān)注院外病情的持續(xù)穩(wěn)定，它可改善老年COPD患者的癥狀和生活質(zhì)量，中重度衰弱患者獲益更大。我們將在后續(xù)的研究中持續(xù)優(yōu)化衰弱分級護(hù)理方案，期待為患者帶來更大的獲益。