中醫(yī)三聯(lián)療法治療陰虛水停證肝硬化腹水的療效*

劉全忠 閆 樂 趙文霞

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 (河南 鄭州，450000)

腹水是失代償期肝硬化患者的常見癥狀，2年內(nèi)死亡率可達(dá)50%。難治性腹水病人1年存活率僅為25%[1 ,2]。目前其治療方法主要是應(yīng)用利尿藥物、腹腔穿刺放液、輸注白蛋白(Alb)、自體腹水濃縮回輸術(shù)、頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)及肝移植等。但這些治療方法均有其自身局限性，治療不當(dāng)可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如肝腎綜合征、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、肝性腦病等，進而危及生命。近年來，中醫(yī)藥在治療肝硬化腹水方面取得了長足進展，我們在臨床中發(fā)現(xiàn)本病后期病機特點多為水濕停聚、氣血凝滯、肝腎陰虛，依據(jù)其病證特點，化裁出健脾補腎利水方，以健脾益氣，養(yǎng)陰利水；并聯(lián)合神闕穴中藥貼敷、夜間藥膳形成三聯(lián)療法治療肝硬化腹水，取得一定的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年8月至2018年8月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為肝硬化腹水(陰虛水停證)的70例門診或住院患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各35例。治療組女17例，男18例；平均年齡(58.2±7.43)歲；病程5個月～2年，平均(1.30±0.6)年。對照組女15例，男20例；平均年齡(56.7±6.73)歲；病程6個月～1.8年，平均(1.24±0.7)年。兩組患者在性別、年齡、病程、病情資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》《2009年美國肝病學(xué)會肝硬化腹水的治療指南》《2010年歐洲肝病研究學(xué)會臨床實踐指南：肝硬化腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征處理》等國內(nèi)、外臨床診療指南制定[1 ,3 ,4]。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①彩超或CT提示肝硬化，腹水；②查體移動性濁音陽性。③排除癌性、心源性、腎源性、結(jié)核性等原因所致腹水。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于鼓脹“陰虛水停證”診斷標(biāo)準(zhǔn)。主證：腹大脹滿，青筋暴露，形體消瘦，面色晦暗。兼證：口燥咽干，心煩失眠，時有鼻衄，牙齦出血，小便短少。舌脈：舌質(zhì)紅絳少津，苔少或光剝，脈弦細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述肝硬化腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證屬證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的陰虛水停證型；③年齡18～75歲；④自愿接受本案治療，加入前簽署同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在18歲以下或75歲以上；②合并上消化道大出血、肝性腦病、肝腎綜合征、肝癌等肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥者；③合并心血管、呼吸、泌尿、造血等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④患有臍疝及易過敏體質(zhì)者；⑤精神病患者、妊娠或哺乳期婦女；⑥正在參加其他藥物的臨床試驗者；⑦不愿意簽訂知情同意的患者。

1.5 治療方法 對照組依據(jù)患者具體情況，可予限鈉限水、病因治療、保肝降酶、利尿、補充白蛋白等治療。治療組在對照組基礎(chǔ)上加中醫(yī)三聯(lián)療法。①健脾補腎利水方，方藥組成：生地黃、茯苓、山藥、黨參各15 g，山茱萸12 g，澤瀉、冬瓜皮、白茅根各30 g，水煎服，每日1 劑，早晚分兩次服。②利水方穴位(神闕穴)貼敷：將甘遂、芒硝、蔥白、大腹皮各30 g，冰片10 g，上述藥物粉碎細(xì)末，加入適量蜂蜜調(diào)勻，臨用時加熱，貼敷于神闕穴，外敷干荷葉，用帶孔醫(yī)用敷貼固定，電子生物反饋治療儀照射30 min，每日一次。③夜間加用藥膳：在睡前半小時或晚9～10點。加餐藥物：山藥、茯苓、薏苡仁各10 g，雞內(nèi)金15 g，大棗3個，粳米5 g，加工成米糊150～200 ml飲用。觀察周期為28d。

1.6 觀察指標(biāo) 臨床癥狀積分：①兩組療前、療后中醫(yī)臨床癥狀改善評價，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)。分別包括：腹大如鼓、脅肋疼痛、食欲不振、下肢水腫按照無、輕、中、重分別計為 0、1、2、3 分，各項癥狀評分相加即為中醫(yī)臨床癥狀積分。②檢測治療前、治療28d后兩組患者血清Alb、血清膽堿酯酶(CHE)，采取全自動生化分析儀測定。③超聲腹水評分：依據(jù)Arroyo等人的肝硬化腹水分型，并結(jié)合臨床體檢及腹部超聲檢查，將腹水分為無、輕度、中度、重度分別計0、2、4、6分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀比較 見表1。

2.3 兩組患者治療前后血清ALB、CHE、超聲腹水評分、中醫(yī)癥狀積分變化比較 見表2。

與治療前比較，*P<0.05；與對照組相比較，△P<0.05。

3 討論

肝硬化腹水是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念，屬中醫(yī)“臌脹”“積證”范疇。本病多由外感濕毒疫邪、酒食內(nèi)傷、情志抑郁，脅痛、黃疸、積聚經(jīng)久難愈，致肝失疏泄，脾失運化，腎失氣化，導(dǎo)致濕聚水生，氣血凝滯，氣血水互結(jié)于腹中，水濕不化，久則實者愈實；邪氣不斷殘正氣，使正氣日漸虛弱，久則虛者愈虛，故本虛標(biāo)實，虛實并見為本病的主要病機特點。其病位在肝，可累及脾、腎受損。中醫(yī)認(rèn)為，肝腎關(guān)系極為密切，肝血的化生有賴于腎中精氣的氣化；腎精的充盛有賴于肝中血液的滋養(yǎng)。肝腎之間，以精血能互化互養(yǎng)，素有“乙癸同源”“肝腎同源”“精血同源”之說。基于此理論，形成了健脾補腎利水方，方中生地黃滋補腎陰；山茱萸、生山藥補肝益脾，化生精血；澤瀉、茯苓利水滲濕，并可防地黃之滋膩；白茅根清熱利尿；冬瓜皮利尿消腫；黨參健脾益氣；諸藥共奏健脾益氣、溫腎化氣、養(yǎng)陰利水之功。

我們前期研究發(fā)現(xiàn)，利水方神闕穴位貼敷有較強的利水作用[5-7]，其中甘遂瀉水逐腫，消腫散結(jié)為君；芒硝潤燥軟堅，清火消腫，為臣藥助君藥以瀉下逐水；蔥白、大腹皮為佐藥，通陽散寒，行水消腫；冰片消腫解毒為使藥；全方共顯峻下逐水之效，再以神闕穴為樞紐，能較好地消退肝硬化腹水患者的腹水量，減小腹圍。臨床應(yīng)用中當(dāng)留意患者是否患有臍疝、局部瘡瘍等，同時首次敷藥時間不易過長，防止出現(xiàn)局部皮膚過敏。而夜間藥膳可有效提高血清Alb、前Alb、CHE水平，改善肝硬化失代償期患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

本研究應(yīng)用健脾補腎利水方聯(lián)合中藥利水方神闕穴位貼敷、夜間藥膳的“中醫(yī)三聯(lián)療法”治療肝硬化腹水患者，能有效減輕患者腹大如鼓、脅肋疼痛、食欲不振、下肢水腫等臨床癥狀，并在中醫(yī)癥狀積分方面優(yōu)于對照組。該方案能有效減少肝硬化患者的腹水量，提高Alb水平，增強肝硬化殘余肝細(xì)胞合成功能，改善肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)及Alb合成不足，其療效亦優(yōu)于單純內(nèi)科基礎(chǔ)治療。綜上所述，“中醫(yī)三聯(lián)療法”為該病的治療方案提供了新的選擇，值得臨床推廣。