1例肝硬化腹水及黃疸的診治思考

宗亞力 陳 勇 徐如龍

1.南昌市第九醫院 (江西 南昌，330002) 2 首都醫科大學附屬北京中醫醫院

筆者有幸師承中醫肝病泰斗關幼波的弟子陳勇教授，現將1例肝硬化脾功能亢進患者的8年診治經過，根據中醫主要治法調整，按3個不同階段(腹水合并黃疸、腹水消退后殘留黃疸、殘留黃疸合并瘙癢)，分一診、二診、三診進行介紹，旨在歸納肝硬化腹水及殘留黃疸的診治，分析總結如下。

1 病例介紹

患者男，34歲，鋼鐵廠工人。因發現HBsAg陽性20年，乏力1年，再發并腹脹、尿黃1周于2011年3月21日入院。入院診斷：① 乙型肝炎肝硬化失代償期，并脾功能亢進；② 慢性糜爛性胃竇炎；③ 慢性糜爛出血性賁門炎；④ 十二指腸球部潰瘍(活動期)。入院后給予保肝、改善微循環、抗病毒、抑制胃酸、提升白細胞、利尿、降低門靜高壓、支持等治療。2011年4月11日予脾部分動脈栓塞術，術后行對癥止血及預防感染等治療。患者脾功能亢進好轉，癥狀緩解，但仍存在少量腹水，于2011年5月15日出院。出院后繼續給予抗病毒、保肝、降低門脈脈壓、利尿等治療，血常規恢復如常，但仍存腹水及殘留黃疸，故轉診于中醫科。

2 中醫臨床診治思維過程

2011年5月23日 一診：面色晦暗，目睛微黃，腹大如囊，食后稍有腹脹，上腹不適，無發熱，稍渴喜溫飲，偶畏風寒，四肢偏涼，下肢稍腫，尿量稍減，尿色赤黃，大便黃軟，解便黏滯不爽，舌淡紅，苔厚膩，脈沉弦細。肝功能：總膽紅素78.0 μmol/L，直接膽紅素33.5 μmol/L，間接膽紅素44.5 μmol/L。中醫診斷：鼓脹病，脾陽虧虛，氣血不足，氣滯濕阻。治以健脾溫陽益氣，理氣化濕利水。用藥如下：生黃芪60 g，黨參、澤蘭各20 g,白術15 g，茯苓皮、生苡仁、車前子、茵陳各30 g，豬苓、炒澤瀉、桂枝、防風、滑石粉、大腹皮、防己、生牽牛子、烏藥各10 g，干姜、黑順片、木香各6 g。1劑/d，水煎2次，每次煎成150 ml混合后分2次服。

按：此階段為腹水合并黃疸,為肝硬化失代償期，中醫為鼓脹病，肝脾腎俱虛，三焦通調水道不利，氣、血、水互結為患。治療上以扶正為主，逐水為輔，扶正多以補氣養血為基本原則，氣足血行而水化[1]。脾氣虛弱，中焦氣機不暢，故食后腹脹；氣虛及陽，脾陽虧虛，故畏風寒，四肢偏涼，喜溫飲；陽不化津，故下肢浮腫；氣血虧虛，不得上榮頭面，氣虛血滯，故面色晦暗；氣虛血滯，水濕不化，氣、血、水互結，故腹大如囊；氣滯濕不化，故大便黏滯；苔厚膩為內有水濕，脈沉弦細為氣血不足兼有氣滯之象。方藥中生黃芪補氣扶正以帥血行，能走皮膚之濕而消腫，并以黨參、白術、茯苓、苡仁、大腹皮等健脾運濕；命門之火是三焦之氣運行的原動力，附子大辛大熱，歸心、腎、脾經，配干姜、桂枝加強其溫陽化濕之力，溫命門以助三焦氣化，疏利三焦以行水；氣虛則血無以行，生黃芪、黨參、白術、干姜、黑順片、桂枝溫陽益氣健脾調中，補氣養血，有助于提升白蛋白；血滯則氣機受阻，氣血不行則水濕難化，烏藥、木香、澤蘭行氣活血，可軟堅改善微循環；豬苓、炒澤瀉、車前子、滑石粉、防己、生牽牛子利水祛濕，降低門脈壓；兼以防風祛風除濕，使濕從表而解；茵陳清熱利濕退黃，除殘留濕熱。此方藥用意：臟腑三焦俱調，健中陽助脾運、溫腎陽助氣化、調三焦助水行。

2011年8月12日二診：自覺肢涼及畏寒好轉，食納稍好，食后未感腹脹。現面色晦暗，目睛微黃，尿色赤黃，大便粘滯不爽，舌淡紅，苔膩稍黃，左脈關弦尺沉。 總膽紅素67.0μmol/L，直接膽紅素22.3μmol/L，間接膽紅素44.7μmol/L。病機為濕瘀化熱，治以解毒化濕、健脾和血。方藥如下：蒲公英、板藍根、茯苓、金錢草、淫羊藿各15 g，敗醬草、赤芍、小薊、白芍各30 g，酒黃芩、炒白術、豬苓、炒澤瀉、澤蘭、延胡索、滑石、仙矛各10 g。1劑/d，水煎2次，每次煎成150 ml，混合后分2次服。

按：此階段為腹水消退后仍有黃疸。經一診溫陽益氣處理后，陽氣回復，故肢涼及畏寒好轉，脾陽漸復，食納稍好，脾運漸復，食后未感腹脹，左脈尺沉為仍有虛象；面色晦暗，左關脈弦，為久病仍有氣血不足，氣滯血瘀；目睛仍黃、尿色赤黃，大便黏滯不爽，苔膩稍黃，為仍有濕熱之象。“治黃需解毒，毒解黃易除”[2]，用蒲公英、板藍根、敗醬草、酒黃芩、金錢草清熱解毒祛濕，去除化熱之象；“治黃必活血，血活黃易卻”，用赤芍、小薊、澤蘭、延胡索、白芍活血涼血和血，血活氣行助化濕；“治黃要化痰，痰化黃易散”，脾為生痰之源，脾主運化，又易被濕所困，治痰實為治脾，用炒白術、茯苓、豬苓、炒澤瀉、滑石健脾利濕，脾健濕自除；淫羊藿、仙矛溫補脾腎之陽使脾運逐健以助化濕，且反佐以防苦寒傷陽。

2012年4月12日三診：上方調整服藥后，大便黃軟，未覺肢涼及畏寒，未感腹脹，食納好，未訴口干，頭面瘙癢及易生疙瘩，陰囊潮濕，面色有華，目睛微黃，尿色赤黃，舌淡紅，苔薄黃膩，左寸浮關弦。濕熱蘊結，濕熱上蒸頭面。治以活血化瘀、祛風除濕解毒。苦參、荊芥、防風、丹皮、酒黃芩、酒大黃、僵蠶、莪術、川牛膝各10 g，連翹、蒲公英、茵陳各15 g，姜黃、蟬蛻各6 g，丹參20 g，赤芍30 g。1劑/d，水煎2次，每次煎成150 ml分2次服。

按：此階段為殘留黃疸合并瘙癢。經二診繼續補腎健脾處理后，脾運得健，故未覺肢涼及畏寒，中焦氣機通暢，食納良好，未覺腹脹；正氣漸復，氣血調和，故面色有華；4月為春夏之季，陽氣漸復，濕邪易隨陽上升，化熱上浮于頭面，故頭面瘙癢、易生疙瘩，左脈寸浮為濕欲從表解之象；陰囊潮濕為肝經亦有濕熱。頭面瘙癢，易生疙瘩，風能勝濕，祛除誘發肝病黃疸的誘因，瘙癢自消[3]，故使用苦參、荊芥、防風、連翹、蒲公英、酒黃芩、僵蠶、蟬蛻祛風除濕解毒，因勢利導，使濕熱從表而解；用酒大黃、川牛膝、姜黃、丹皮、莪術、丹參、赤芍涼血活血，血行風自滅；兼以茵陳清熱利濕退黃，解肝經濕熱。上藥合用活血祛風除濕解毒。

患者8年來每月復診，經以上3個階段治療后，面色有華，精神狀態及食納良好，生活如常，照常上班，多次復查肝功能無明顯異常，未有腹水。

3 中醫診療體會

肝硬化腹水及殘留黃疸是臨床治療疑難點，由此醫案可見在腹水階段采用溫陽益氣活血利水[1]，黃疸反復難退階段采用關幼波“治黃三法”[2]，合并瘙癢時采用活血祛風解毒，結合此醫案有如下幾點思考。

《素問·調經論》“氣血不和，百病乃變化而生”；此案在一診(腹水合并黃疸階段)遵循氣血辨證，溫陽益氣活血利水為主法，調和氣血；正如“審證必求因，當在氣血尋；辨證明病機，氣血為主題；治病必治本，氣血要遵循”[4]。《臨證指南醫案》強調“肝為剛臟，非柔潤不能調和也”，肝喜滋柔宜養，宜補肝體助肝用，在腹水患者中多有正虛，重視“和”法，調和氣血，調和陰陽，調和肝脾。

風藥味薄氣輕，辛散而升發，靈動而善行，具有行氣、活血、升陽、助補、解郁、制亢之用，順應肝之生理，制約肝之病理，能對肝臟發揮調理之用，具有柔肝、養肝、平肝、散肝、瀉肝、補肝之效[5]。針對黃疸的病因病機，在辨證組方中，適當加入風藥，能取得較好療效，可起發散透邪、燥濕化痰、疏肝解郁、活血化瘀之功用[6]。風通于肝，祛風除濕解表，祛風法也同和血、解毒、健脾法共為治療黃疸的基本法則。此案患者經溫陽益氣活血利水處理后，腹水消退，但黃疸無明顯變化，經活血解毒、健脾化痰處理，黃疸稍降，患者正氣漸復，濕邪漸化，且春夏之季，陽氣漸復，陽氣蒸騰濕邪上達頭面及軀表，此時因勢利導，由表透達濕邪。如表1所示，從2012年4月起加用部分風藥(祛風解表)后，黃疸指標多次達正常，可見風藥對黃疸治療有作用[3]。

表1 中醫診治階段患者膽紅素變化比較 ( μmol/L)

腎脾兩臟先后天互助，臨床中常補先天命門以助補后天脾陽及脾氣，肝硬化腹水與肝脾腎密切相關，三焦為氣血水濕運行通路，中焦為其斡旋之樞紐；此案腹水階段有健脾行氣利水之意，正如“調理脾腎肝，中州要當先”[7]。肝臟的各種生理功能，無論是生發、疏泄、運動都和氣血密切相關。生理病理上脾與氣血的關系也甚為密切，一切氣血不足之證的施治均離不開調理脾臟，以益其化源。正如《醫林繩墨》曰：“脾胃一虛，則臟腑無所稟賦，百脈無所交通，氣血無所榮養，而為諸病。”脾易受濕擾，脾氣虛多可導致濕邪困阻。濕邪易阻氣機，肝失疏泄，影響脾胃升降出入功能[8]，相互聯系可致肝脾同病。故“小病調氣血，大病燮陰陽，總以脾胃為旨歸”，調理氣血陰陽，均需從調理脾胃入手，不無道理。以脾胃中州為先，在一診及二診階段均有體現，調理脾腎肝的氣血陰陽，濕、毒、痰、虛、瘀均顧，腹水及黃疸則漸消。