嬰兒新型冠狀病毒感染治愈1例

王秋霞 朱履昌 張晨美

自2019年底以來，我國發生了新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus2，SARS-CoV-2）感染流行。2020年2月11日，WHO正式將SARS-CoV-2感染引起的疾病命名為新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）。雖然兒童病例不多，但也有陸續報道。現報道浙江大學醫學院附屬兒童醫院確診嬰兒SARS-CoV-2感染1例，分享臨床診治經驗。

患兒女，3個月22d；浙江嘉興人。因“發熱1 d”于2020年1月30日住院。由于接觸確診COVID-19家人，1月29日出現發熱（體溫最高達37.5℃），伴少許清涕，無咳嗽、氣喘氣促、口唇發紺、聲嘶、皮疹、嘔吐、腹瀉，吃奶好，精神反應可，哭聲響，大小便正常，遂至當地醫院就診，胸部X線片檢查提示支氣管炎，檢測SARS-CoV-2核酸陽性。為進一步隔離診治，1月30日至本院就診并收住入院。患兒外祖父母長期在武漢經商，1月18日回嘉興后與患兒及其父母、哥哥一同居住；1月24日患兒父親、外祖父母先后出現發熱、咳嗽癥狀并確診為COVID-19，于嘉興市第一醫院隔離治療。

患兒系其母第2胎第2產，足月順產，生后母乳喂養，生長發育正常，既往體健，無基礎疾病，否認有重大疾病和治療史，已接種卡介苗及乙肝疫苗。入院體格檢查：體溫36.0℃，心率 150次 /min，呼吸32次/min，血壓108/75 mmHg，體重8.3 kg。神志清，精神可，全身皮膚黏膜完整，無皮疹，口唇紅，咽無充血，呼吸平穩，兩肺呼吸音粗、對稱，未及明顯干濕性啰音，心音有力，心律齊，心前區未聞及病理性雜音，腹部平軟，肝肋下2 cm，質軟，脾肋下未及，四肢肌力和肌張力正常，神經系統檢查未見陽性體征。實驗室檢查：血常規檢查結果見表1。肝功能檢查結果見表2。降鈣素原0.221 μg/L，血培養陰性，弓形蟲抗體、風疹病毒抗體、巨細胞病毒抗體、單純皰癥病毒抗體均陰性，血電解質、心肌酶譜、ESR、凝血譜均在正常范圍。心臟超聲檢查正常，胸部X線片檢查：2月1日兩肺紋理增粗，見圖1a；2月4日兩肺紋理稍粗，見圖1b。2月11日胸部CT檢查：兩肺未見明顯異常，見圖1c。

患兒于1月30日入住傳染病區隔離負壓病房，予配方奶喂養。入院后體溫一直正常，一般狀況良好，奶量正常，臨床分型屬于輕型，血象等未提示合并其他病原體感染。采取密切臨床觀察監護與精心護理，未給予抗病毒藥物和抗菌藥物。2月9至13日每天檢測咽拭子SARS-CoV-2核酸均為陰性，2月19日檢測糞便SARSCoV-2核酸陽性，SARS-CoV-2核酸檢測結果見表3。2月20日患兒治愈出院，建議出院后居家隔離2周。

討論根據患兒流行病學接觸史、臨床表現（發熱、流清涕、無氣促發紺等）、外周血WBC不高、胸部X線片示肺紋理增粗、咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測陽性，診斷為SARS-CoV-2感染成立；根據《兒童2019 SARS-CoV-2感染的診斷與防治建議（試行第一版）》，該患兒臨床分型屬于輕型[1]。本例患兒有明確的流行病學接觸史，其父親、外祖父母均為COVID-19確診患者。患兒在接觸后第11天發病，潛伏期長，臨床癥狀輕微，若無相關流行病學史，極易漏診。目前已有10歲無癥狀感染的家族聚集性病例報道[2]，也有3月齡患兒無相關流行病學接觸史的散發病例報道[3]。由此可見，兒童病例數可能被低估。臨床上應注意呼吸道癥狀不是確診SARS-CoV-2感染的必要條件。若有流行病學史、發熱癥狀，需警惕SARS-CoV-2感染，建議行病原學檢測，必要時行血常規及胸部高分辨率CT檢查，以便早期發現、早期隔離治療，避免輕癥或無癥狀感染者成為傳染源。根據目前的相關報道，兒童感染SARS-CoV-2者臨床分型多為輕型和普通型，截止目前，尚無兒童死亡病例的報道[4-5]。研究表明，血管緊張素轉化酶 2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）蛋白是 SARS-CoV-2 結合的受體[6-7]。它是廣泛存在于人體中的一種蛋白，是肺泡上皮細胞在內的多種人體細胞表面表達的重要分子之一，西湖大學周強研究團隊率先解鎖出SARS-CoV-2病毒表面S蛋白受體結合結構域與細胞表面受體ACE2全長蛋白的復合物冷凍電鏡結構[8]。兒童對SARS-CoV-2的易感性低，是否與兒童的ACE2蛋白表達較成人低有關？兒童ACE2蛋白的結合力或ACE2誘導的細胞內反應是否較成人低下？這些問題有待進一步研究探討。本例患兒生化檢查結果提示有輕度的肝功能損害，考慮與SARS-CoV-2感染有關，肝細胞表面或許也有ACE2蛋白高表達。但目前尚無輕型患者肝功能損害的相關報道及研究。治療上未給予抗病毒治療及護肝治療，本例患兒于確診第12天（2月11日）復查肝功能恢復正常；提示輕癥患兒即使有肝功能損害，通過肝臟自我修復亦可恢復；是否發展為嚴重的肝功能損害甚至肝衰竭，有待大樣本的臨床追蹤觀察和研究。患兒在確診第20天檢測糞便SARS-CoV-2核酸仍陽性，提示消化系統是SARS-CoV-2感染的潛在路徑[9]。值得注意的是，患兒在恢復期依然可能排泄病毒并具有傳染性。目前臨床指南中解除隔離出院的標準為體溫正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉，連續兩次咽拭子呼吸道病原核酸檢測陰性。那么，同時添加連續兩次糞便病原核酸檢測陰性是否更為保險，值得進一步探討。本例患兒2月5日核酸檢測顯示N基因陰性，2月7、8日核酸檢測顯示ORFlab基因陰性，這可能與各試劑商在短時間內完成核酸檢測試劑盒的生產以及不同廠商不同批次試劑盒質量參差不齊有關。一項對國產6種試劑盒檢測陽性率的研究結果表明，有些試劑盒能同時檢出SARS-CoV-2 ORFlab基因和N基因，有些試劑盒只能檢測出其中一個或出現假陰性[10]。因此，對于有流行病學史、有臨床癥狀的患者，即使SARS-CoV-2核酸檢測陰性，仍需高度警惕SARS-CoV-2感染。

表1 血常規檢查結果

表2 肝功能檢查結果

圖1 胸部影像學檢查所見（a：2月1日X線片；b：2月4日X線片；c：2月11日CT）

表3 SARS-CoV-2核酸檢測結果