袋鼠式護(hù)理在支氣管肺發(fā)育不良早產(chǎn)兒脫氧中的效果觀察

凌云 王娟 朱海虹 李雪萍 樊小燕 商禎茹 羅飛翔 程曉英

支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）是指由于早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟和出生前后自身或外界因素共同作用而產(chǎn)生的肺及支氣管異常發(fā)育，是早產(chǎn)兒最常見的呼吸系統(tǒng)疾病，也是影響早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的重要因素之一[1]。脫氧困難是治療BPD過程中面臨的棘手問題之一，由于在停氧過程中易出現(xiàn)呼吸暫停及經(jīng)皮血氧飽和度下降[2]，導(dǎo)致早產(chǎn)兒對氧長期依賴，住院時(shí)間延長[3-4]。目前國外常采取早產(chǎn)兒住院期間袋鼠式護(hù)理（kangaroo mother care，KMC）[5]和以家庭為中心的護(hù)理（family centered care，F(xiàn)CC）等方式進(jìn)行干預(yù)[6-7]。目前國內(nèi)對BPD早產(chǎn)兒脫氧方法的研究報(bào)道較少，本文就KMC在BPD早產(chǎn)兒脫氧中的效果作一觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年9月至2019年10月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院住院的輕、中度BPD且存在氧依賴的早產(chǎn)兒63例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合新BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)（超過28 d或持續(xù)用氧時(shí)間超過校正胎齡36周）；（2）用氧條件為吸入氧濃度≤30%，氧療方式為空氣、氧氣混合裝置的Blend鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1 L/min；（3）無嚴(yán)重肺部疾病及其他臟器功能損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷資料不全；（2）重度 BPD 早產(chǎn)兒；（3）應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)支持，無創(chuàng)輔助通氣支持；（4）合并其他心肺疾病、感染、嚴(yán)重先天畸形。其中2017年9月至2018年10月收治的30例BPD早產(chǎn)兒僅予常規(guī)護(hù)理，為對照組；2018年11月至2019年10月收治的33例BPD早產(chǎn)兒予KMC，為KMC組。兩組BPD早產(chǎn)兒性別、胎齡、出生體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有早產(chǎn)兒家屬知情同意。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較

1.2 護(hù)理方法 （1）對照組：實(shí)施NICU監(jiān)護(hù)、氧療、出院前指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理措施。（2）KMC組：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上予以KMC，1次/d，120 min/次。將早產(chǎn)兒擁入懷抱（60°或90°）俯臥于家長胸前，肢體微屈曲，背部覆蓋毛毯；家長與早產(chǎn)兒互動期間，輕拍扣背，觀察早產(chǎn)兒面色；監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度，根據(jù)早產(chǎn)兒耐受情況，予氧濃度及氧流量微下調(diào)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄KMC組早產(chǎn)兒護(hù)理前15 min及護(hù)理30、120 min時(shí)呼吸、心跳、經(jīng)皮血氧飽和度變化，比較兩組早產(chǎn)兒用氧時(shí)間、出院時(shí)脫氧率及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

KMC組早產(chǎn)兒在用氧條件逐漸下降的情況下，生命體征穩(wěn)定且經(jīng)皮血氧飽和度在正常范圍內(nèi)；護(hù)理前后呼吸頻率及心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），經(jīng)皮血氧飽和度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。與對照組比較，KMC組用氧時(shí)間及住院時(shí)間較短，出院時(shí)脫氧率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表2 KMC組早產(chǎn)兒護(hù)理前后呼吸頻率、心率及經(jīng)皮血氧飽和度比較

表3 兩組早產(chǎn)兒用氧時(shí)間、出院時(shí)脫氧率及出院時(shí)間比較

3 討論

BPD早產(chǎn)兒因肺組織發(fā)育不成熟或損傷后的異常修復(fù)，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停，使經(jīng)皮血氧飽和度無法穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)[8-9]。然而，KMC可維持早產(chǎn)兒生理指標(biāo)的穩(wěn)定，改善早產(chǎn)兒供氧，維持心肺功能的穩(wěn)定性。Mitchell等[10]對30例發(fā)生心動過緩（心率＜80次/min）或經(jīng)皮血氧飽和度＜80%的早產(chǎn)兒實(shí)施KMC，結(jié)果發(fā)生心動過緩和經(jīng)皮血氧飽和度下降的比例明顯降低。本研究33例BPD早產(chǎn)兒在未實(shí)施KMC前，在Blend鼻導(dǎo)管吸氧下均有哭吵或活動度增多且經(jīng)皮血氧飽和度下降的情況。其中實(shí)施KMC前15 min與實(shí)施30、120 min時(shí)比較，經(jīng)皮血氧飽和度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示KMC能增加BPD早產(chǎn)兒的舒適度及安全感，減少頻繁躁動，使心率、呼吸頻率、經(jīng)皮血氧飽和度穩(wěn)定。

謝春蓮[2]一項(xiàng)臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，間歇俯臥位有利于BPD早產(chǎn)兒的呼吸頻率、經(jīng)皮血氧飽和度、心率、進(jìn)食量及脫氧時(shí)間等方面的改善。本研究在實(shí)施KMC過程中，家長對早產(chǎn)兒進(jìn)行俯臥位照護(hù)。針對BPD早產(chǎn)兒氣道護(hù)理，家長將早產(chǎn)兒擁入懷抱呈60°并輕拍撫叩，能促使痰液排出，促進(jìn)心肺血液循環(huán)，有利于支氣管炎癥吸收，促進(jìn)疾病早期痊愈[11]。本研究實(shí)施KMC前15 min及30、120 min時(shí)，早產(chǎn)兒的呼吸頻率、心率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)皮血氧飽和度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)家長給予輕柔、短暫的輕拍撫叩時(shí)，早產(chǎn)兒呼吸平穩(wěn)，胸廓運(yùn)動協(xié)調(diào)，經(jīng)皮血氧飽和度維持在0.90～0.95。根據(jù)BPD早產(chǎn)兒經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行脫氧觀察，通過KMC達(dá)到最小氧濃度21%和（或）最低流量吸氧直至停氧且維持理想的經(jīng)皮血氧飽和度（0.85～0.95）。KMC開始后30 min通過微調(diào)2%～3%逐漸下降氧濃度，1 h后再通過微調(diào)降低氧流量，密切觀察早產(chǎn)兒缺氧情況；若早產(chǎn)兒適應(yīng)，再重復(fù)以上步驟，但每次KMC期間限定2次，記錄吸氧濃度下調(diào)情況，觀察KMC結(jié)束后早產(chǎn)兒撤離氧氣的經(jīng)皮血氧飽和度及呼吸狀況。本研究結(jié)果顯示，KMC組出院時(shí)脫氧23例（69.70%），脫氧時(shí)間為（18.00±8.67）d；對照組出院時(shí)脫氧 12例（40%），脫氧時(shí)間為（21.73±9.12）d；提示 KMC對縮短BPD早產(chǎn)兒脫氧時(shí)間、降低用氧要求有促進(jìn)作用。相比于足月兒，早產(chǎn)兒機(jī)體免疫狀態(tài)低下，更易感染。蓋麗等[12]研究表明，實(shí)施KMC后7、14、28 d早產(chǎn)兒CD3+、CD4+及 CD4、CD3 水平明顯升高，說明 KMC 可有效提高早產(chǎn)兒免疫力，降低新生兒敗血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低低血糖率、再入院率及病死率。BPD與感染相互影響，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒用氧時(shí)間延長、反復(fù)肺部感染脫氧困難、住院時(shí)間延長的重要原因；而KMC能有效縮短住院時(shí)間，本研究顯示KMC組住院時(shí)間明顯短于對照組。

綜上所述，KMC能縮短BPD早產(chǎn)兒用氧時(shí)間，降低用氧要求，縮短住院時(shí)間。但本研究也存在一些不足之處，如未納入重度BPD患者等，這將在后期研究中進(jìn)一步完善。