基于Brunnstrom技術的毛巾擰干裝置在腦卒中軟癱期患者中的應用

章煒 陳科威 葛玉英 楊湘英 湯阿毛 楊秀

腦卒中嚴重威脅人類的健康[1-2]，其致殘率高達86.5%[3]，這種高致殘率與腦卒中損傷部位、程度、病情穩定后是否發生痙攣息息相關[4]。痙攣導致的肢體肌肉萎縮、關節攣縮、疼痛等嚴重影響患者的運動功能，降低了患者日常生活自理能力，導致其生活質量嚴重下降[5]。研究顯示痙攣性偏癱最早出現在腦卒中后1周，發生率高達20%～40%；3周內發生率約90%，6個月后約40%和15%的患者遺留偏癱上肢痙攣和下肢痙攣[6-8]。腦卒中發病的不同階段，患者臨床表現不同，治療護理要點也不同，根據病程的長短分為6期4個階段：遲緩階段（即軟癱期），包含BrunnstromⅠ～Ⅱ期；痙攣階段，包含BrunnstromⅡ～Ⅳ期；恢復階段，包含BrunnstromⅤ～Ⅵ期；后遺癥階段。Brunnstrom技術是由瑞典物理治療師Signe Brunnstrom于70年代創立的一套中樞神經系統損傷后針對運動障礙的治療方法，依據腦損傷后患者運動功能恢復的各個不同階段，利用各種運動模式誘發運動反應，再從異常運動模式中引導、分離出正常運動的成分，最終使患者恢復正常運動模式，達到獨立運動[9]。早期，特別在軟癱期進行抗痙攣體位的擺放、關節的被動活動度訓練等能明顯降低痙攣的發生率，糾正異常運動模式，使腦卒中患者的運動功能、日常生活能力（activies of daily living，ADL）及生活質量得到明顯改善[10-11]。ADL-修飾這一項訓練中，對于一側肢體軟癱期的患者來說傳統毛巾擰干的方法存在以下弊端：毛巾擰不干容易淋濕衣褲、健側手在擰毛巾時不方便帶動患側手進行康復訓練。為解決上述問題，筆者設計了基于Brunnstrom技術的毛巾擰干裝置，將其應用于腦卒中軟癱期的患者，取得較好的效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年6月至2019年6月浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院ICU、腎內科、神經內科、康復科收治的腦卒中軟癱期患者79例作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組39例和觀察組40例。納入標準：（1）符合中華醫學會制訂的腦卒中診斷標準，首次發病，并經頭顱CT或MRI檢查確診[12]。（2）入ICU者24～48 h后，符合以下標準[13]：意識清楚（格拉斯哥昏迷評分 15 分），心率 40～120 次/min；收縮壓 90～180 mmHg，和（或）舒張壓≤110 mmHg，平均動脈壓 65～110 mmHg；呼吸頻率≤35次/min；血氧飽和度≥90%，機械通氣吸入氧濃度≤60%，呼氣末正壓≤10 cmH2O；在延續生命支持階段，小劑量血管活性藥支持，多巴胺≤10 μg/（kg·min）或去甲腎上腺素/腎上腺素≤0.1 μg/（kg·min）[14]。入普通病房者神志清，能配合者。（3）患者無空間忽略、偏盲及聽理解障礙，能配合醫務人員引導語。（4）卒中后4周內，一側肢體癱瘓，BrunnstromⅠ～Ⅱ期。排除標準：（1）患有嚴重的心、肝、肺、腎等重要臟器疾患者；（2）依從性差者；（3）實施治療施過程中出現嚴重不良反應者；（4）實施治療過程中，患者自行使用了有可能干擾本研究結果的其他治療藥物或治療方法；（5）由于其他原因中止或退出治療者；（6）死亡；（7）在研究期間轉院或出院而致失訪者，符合上述任意一條即可。兩組患者性別、年齡、卒中類型、病程等比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過（2019-114-01），所有患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均由專業康復醫師、治療師、護士進行常規治療與康復護理。對照組在ADL-修飾這一項采用傳統的方法，讓患者將打濕的毛巾套于水龍頭、自己或他人一側手腕上，用健側手將其擰干。觀察組使用改良毛巾擰干裝置進行ADL-修飾將毛巾擰干，其他治療、訓練均一致。4周為1個療程，共2個療程。

1.2.2 基于Brunnstrom技術的毛巾擰干裝置的制作 該裝置由桶體、脫水籃、接水籃、驅動軸、踏板、傳動裝置、隔板和儲水抽屜等組成。桶體采用聚丙烯制成，外底部設置有一層橡膠防滑墊；踏板上設置有固定手環；接水籃用不銹鋼材料制成，設置在桶體的上部，中心穿過驅動軸；脫水籃設置在接水籃內，中心固定在驅動軸的頂端，驅動軸的下端連接傳動裝置，傳動裝置連接踏板，脫水籃的側壁和底部均勻設置有多個出水孔；傳動裝置固定在桶體內的隔板上；儲水抽屜設置在隔板的下方，接水籃的一側設置有下水管，下水管的下端口位于隔板上。毛巾擰干裝置具體結構見圖1。

圖1 基于Brunnstrom技術的毛巾擰干裝置結構示意圖（1.桶體；2.脫水籃；3.接水籃；4.驅動軸；5.踏板；6.傳動裝置；7.隔板；8.儲水抽屜；9.橡膠防滑墊；10.出水孔；11.下水管；12.U 型手柄）

1.2.3 基于Brunnstrom技術的毛巾擰干裝置的使用方法 使用時將此裝置的橡膠防滑墊打濕，吸附于桌面或洗臉盆臺盆上，將患者患側手置于U型手柄內，讓健側手帶動患側手進行按壓，將毛巾擰干，打開下部抽屜水倒掉，清潔后復位。

1.3 效果評定 根據林淑芳等[15]研究推薦的常用評價量表分別于治療前、治療第4周和第8周進行效果評定。

1.3.1 ADL評定 采用改良 Barthel指數（modified Barthel index，MBI），包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉移、平地行走45 m、上下樓梯，由專業康復醫師、治療師和護士組成的團隊進行評定。最高分100分，最低分0分，分值越高表明獨立能力越高，分值越低則相反。

1.3.2 患側上肢運動功能評定 采用上肢運動功能Fugl-Meyer評定法（Fugl-Meyer assessment，FMA），評定患側上肢、腕關節、手的反射活動、運動模式、協調能力等。上肢FMA總分=上肢分數+腕分數+手分數+協調與速度分數，總分66分。

1.3.3 患側上肢痙攣程度評定 采用改良Ashworth痙攣量表（modified Ashworth scale，MAS），共 6 個等級，分別為 0、1、1+、2、3、4 級，對應 0、1、2、3、4、5 分，等級越高表示痙攣越嚴重，上肢MAS總分分數=肩分數+肘分數+手腕分數。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者MBI比較 治療前兩組患者MBI比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后第4周和第8周觀察組患者MBI均高于對照組，差異均有統計學意義（均 P＜0.05），見表 2。

表2 治療前后兩組患者MBI比較（分）

2.2 治療前后兩組患者FMA評分比較 治療前兩組患者FMA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后第4周和第8周觀察組患者FMA評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 治療前后兩組患者FMA評分比較（分）

2.3 治療前后兩組患者MAS評分比較 治療前兩組患者MAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后第4周和第8周觀察組患者MAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 治療前后兩組患者MAS評分比較（分）

3 討論

3.1 基于Brunnstrom技術的毛巾擰干裝置對患者ADL能力的作用 本研究治療后兩組患者MBI均升高，治療后第4周和第8周觀察組患者MBI均高于對照組，說明使用基于Brunnstrom技術的毛巾擰干裝置能提高患者ADL。但MBI包括非上肢功能的評定，如行走、大小便控制等，尚不能區分研究對象上肢功能的差異性。

3.2 基于Brunnstrom技術的毛巾擰干裝置對患者運動功能的作用 FMA是對偏癱患者肢體運動功能的定量評定方法，是基于Brunnstrom評定法制定的更詳細的評定方法。本研究采用了上肢功能評定部分，彌補由于MBI評定無法排除非上肢功能的影響。本研究治療后兩組患者FMA評分均升高，觀察組治療后較對照組運動功能提高更顯著。這與該毛巾擰干裝置的設計基于Brunnstrom理論和技術的聯合反應原理，使用時將患側手伸入U型手柄，用健側手帶動患側手進行運動，在毛巾擰干的同時能帶動患手進行康復訓練，刺激盡早喚醒仍在“睡眠”中的周圍組織及下級神經功能，促進肢體康復有關。

3.3 基于Brunnstrom技術的毛巾擰干裝置對患者痙攣程度的改善作用 Brunnstrom理論認為卒中后需經歷軟癱期、痙攣期，再到分離、隨意運動模式。本研究中兩組患者MAS評分在8周內均呈升高趨勢，原因是腦卒中后偏癱肢體的功能恢復分為6期4階段[16]，在進程中可能停留于某一階段不再發展，但不會躍過某一階段進入下一階段；楊宇琦等[17]報道病程1個月痙攣發病率為57.9%，病程3個月痙攣發病率為73.6%，因本研究患者均在發病8周內，仍處于痙攣期，故兩組患者痙攣程度較入院時有所增加。本研究顯示觀察組患者較對照組痙攣程度低，提示使用毛巾擰干裝置訓練時能夠誘發患者上肢的分離運動，提高拮抗肌肌力，因此能緩解痙攣，改善MAS評分。

綜上所述，基于Brunnstrom技術的毛巾擰干裝置在腦卒中軟癱期患者中有較好的應用價值，值得推廣。