運(yùn)用IFCC模型評(píng)價(jià)中山地區(qū)23家臨床實(shí)驗(yàn)室HbA1c檢測(cè)系統(tǒng)的分析性能*

王 霞，胡 婷，索明環(huán)，盧蘭芬，胡耀宗，王偉佳

中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心,廣東中山 528403

糖化血紅蛋白(HbA1c)目前被公認(rèn)是評(píng)價(jià)糖尿病患者長(zhǎng)期血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)。2010年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)正式推薦將HbA1c作為糖尿病的診斷指標(biāo)之一；2011年WHO也建議在條件具備的國(guó)家和地區(qū)采用HbA1c診斷糖尿病[1]；但HbA1c檢測(cè)在國(guó)內(nèi)尚未標(biāo)準(zhǔn)化，結(jié)果的一致性不夠理想，各臨床實(shí)驗(yàn)室HbA1c檢測(cè)系統(tǒng)種類(lèi)繁多，但分析性能各不相同，缺乏相關(guān)的參考實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)及正確性驗(yàn)證途徑是目前限制我國(guó)使用這一糖尿病診斷新指標(biāo)的主要原因[2-3]。IFCC模型是較為嚴(yán)格，且適用于醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室評(píng)估HbA1c檢測(cè)質(zhì)量控制目標(biāo)的一種新模式[4]。本研究運(yùn)用IFCC模型評(píng)價(jià)了中山地區(qū)23家臨床實(shí)驗(yàn)室HbA1c檢測(cè)系統(tǒng)的性能，旨在提高HbA1c檢測(cè)質(zhì)量，為全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)間該項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果的互認(rèn)奠定基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1樣品制備和發(fā)放 收集本實(shí)驗(yàn)室當(dāng)天檢測(cè)剩余EDTA-K2抗凝的全血標(biāo)本作為調(diào)查品，混勻并分裝。按照CNAS CL03《能力驗(yàn)證計(jì)劃提供者認(rèn)可準(zhǔn)則》要求，1 d內(nèi)將準(zhǔn)備好的全血調(diào)查品發(fā)放至各醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室(每實(shí)驗(yàn)室2份)。

1.2方法 參評(píng)實(shí)驗(yàn)室按照與患者標(biāo)本相同的檢測(cè)步驟進(jìn)行檢測(cè)，并在3 d內(nèi)將檢測(cè)結(jié)果發(fā)送至本實(shí)驗(yàn)室。參評(píng)實(shí)驗(yàn)室的HbA1c檢測(cè)系統(tǒng)包括伯樂(lè)、東曹、普門(mén)、創(chuàng)藝4種品牌，試劑均為配套試劑。按檢測(cè)方法、醫(yī)院級(jí)別、儀器品牌等進(jìn)行分組評(píng)價(jià)：按檢測(cè)方法分為高效液相色譜(HPLC)法、免疫比濁法；按醫(yī)院級(jí)別分為三甲、二甲、一甲醫(yī)院；按品牌分為伯樂(lè)、東曹、普門(mén)、創(chuàng)藝；使用相同品牌的三甲、二甲、一甲醫(yī)院。

1.3方法

1.3.1靶值的確定 選用接近糖尿病診斷界值(6.5%)和醫(yī)學(xué)決定水平(10.0%)，同時(shí)又接近室內(nèi)質(zhì)控品水平(水平分別為6.37%和9.06%)的兩個(gè)標(biāo)本。將這兩個(gè)標(biāo)本各自所有檢測(cè)結(jié)果的均數(shù)(剔除超出±3s的數(shù)據(jù))作為靶值,用于計(jì)算偏倚(Bias)。

1.3.2IFCC模型 IFCC模型是一種生物學(xué)變異和6σ相結(jié)合的性能評(píng)價(jià)方式，以5 mmol/mol作為HbA1c的允許總誤差(TEa)，同時(shí)將2σ作為臨床實(shí)驗(yàn)室的最低可接受標(biāo)準(zhǔn)[4]。σ的計(jì)算：σ=(TEa%-|Bias%|)/變異系數(shù)(CV)%，其中TEa%為10%(IFCC單位)[5]。按照文獻(xiàn)[4]中的繪圖方法以CV%為橫坐標(biāo)，每個(gè)刻度代表1%(NGSP=0.685IFCC)；絕對(duì)Bias(mmol/mol)為縱坐標(biāo)[1 mmol/mol=0.09%(NGSP單位)]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.00軟件和Microsoft Excel 2010軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1IFCC模型評(píng)價(jià)23家實(shí)驗(yàn)室HbA1c檢測(cè)系統(tǒng)性能 23家實(shí)驗(yàn)室高、低兩個(gè)水平標(biāo)本總體性能均落在IFCC標(biāo)準(zhǔn)界限內(nèi)，達(dá)到了IFCC 2σ的標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于低水平標(biāo)本而言，其中15家實(shí)驗(yàn)室落在IFCC標(biāo)準(zhǔn)界限內(nèi)，8家實(shí)驗(yàn)室落在IFCC標(biāo)準(zhǔn)界限之外；對(duì)于高水平標(biāo)本而言，其中18家實(shí)驗(yàn)室落在IFCC標(biāo)準(zhǔn)界限內(nèi)，2家實(shí)驗(yàn)室落在IFCC標(biāo)準(zhǔn)界限上，3家實(shí)驗(yàn)室落在IFCC標(biāo)準(zhǔn)界限之外。見(jiàn)圖1A。

2.2IFCC模型評(píng)價(jià)不同檢測(cè)方法的檢測(cè)性能 HPLC法高低兩個(gè)水平均落在IFCC標(biāo)準(zhǔn)界限內(nèi)，達(dá)到了IFCC 2σ的標(biāo)準(zhǔn)；而免疫比濁法，高水平樣本均落在IFCC標(biāo)準(zhǔn)界限上，低水平樣本落在IFCC標(biāo)準(zhǔn)界限外，未達(dá)到IFCC 2σ的標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)圖1B。

2.3IFCC模型評(píng)價(jià)不同品牌的性能 伯樂(lè)、東曹、普門(mén)品牌的高、低兩個(gè)水平均落在IFCC標(biāo)準(zhǔn)界限內(nèi)，達(dá)到了IFCC 2σ的標(biāo)準(zhǔn)；創(chuàng)藝高水平落在IFCC標(biāo)準(zhǔn)界限內(nèi)，低水平落在IFCC標(biāo)準(zhǔn)界限之外。見(jiàn)圖1C。

2.4IFCC模型評(píng)價(jià)不同級(jí)別醫(yī)院的檢測(cè)系統(tǒng)性能 三甲和二甲醫(yī)院兩個(gè)水平樣本均落在IFCC標(biāo)準(zhǔn)界限內(nèi)，達(dá)到了IFCC 2σ的標(biāo)準(zhǔn)；一甲醫(yī)院高水平落在IFCC標(biāo)準(zhǔn)界限上，低水平落在IFCC標(biāo)準(zhǔn)界限之外。見(jiàn)圖1D。

2.5IFCC模型評(píng)價(jià)不同級(jí)別醫(yī)院的同一品牌檢測(cè)系統(tǒng)的性能 三甲和二甲醫(yī)院伯樂(lè)品牌高、低兩個(gè)水平均落在IFCC標(biāo)準(zhǔn)界限內(nèi)，而一甲醫(yī)院兩個(gè)水平均落在IFCC標(biāo)準(zhǔn)界限之外，見(jiàn)圖1E。三甲和二甲醫(yī)院東曹品牌兩個(gè)水平均落在IFCC標(biāo)準(zhǔn)界限內(nèi)，而一甲醫(yī)院高水平均落在IFCC標(biāo)準(zhǔn)界限內(nèi)，低水平均落在IFCC標(biāo)準(zhǔn)界限外，見(jiàn)圖1F。

注：L表示低值標(biāo)本；H表示高值標(biāo)本；○的位置表示各實(shí)驗(yàn)室或各組的檢測(cè)性能；A表示23家實(shí)驗(yàn)室對(duì)高、低兩個(gè)水平標(biāo)本檢測(cè)的情況，其中的★表示平均水平；B表示不同檢測(cè)方法對(duì)標(biāo)本的檢測(cè)情況；C表示不同品牌儀器的檢測(cè)情況；D為不同級(jí)別醫(yī)院的檢測(cè)情況；E為均使用伯樂(lè)品牌的不同級(jí)別醫(yī)院的檢測(cè)情況；E為均使用東曹品牌的不同級(jí)別醫(yī)院的檢測(cè)情況。

3 討 論

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)2017年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，全球成年人糖尿病患者已高達(dá)4.25億，我國(guó)占1.14億人，居世界之首，其中近40%是漏診病例[6]。因此，通過(guò)一個(gè)準(zhǔn)確可靠的指標(biāo)對(duì)糖尿病進(jìn)行早期篩查、早期診斷及血糖管理顯得尤為重要。HbA1c在糖尿病診斷中有重要作用已成為國(guó)際共識(shí)，而目前我國(guó)實(shí)驗(yàn)室HbA1c測(cè)定的總誤差尚不能滿(mǎn)足臨床需要，在HbA1c檢測(cè)的質(zhì)量管理上尚有許多工作要做[7]。在IFCC模型中，質(zhì)量目標(biāo)即TEa是5 mmol/mol，作為糖尿病的一個(gè)監(jiān)控指標(biāo)5 mmol/mol的誤差已經(jīng)足夠了，但是作為診斷指標(biāo)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室必須達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，超出這個(gè)范圍就可能出現(xiàn)“漏診”或者“誤診”[8]。2018年IFCC組織采用IFCC模型對(duì)17個(gè)國(guó)家，2 166家實(shí)驗(yàn)室，24種檢測(cè)系統(tǒng)性能進(jìn)行了評(píng)估，95%的實(shí)驗(yàn)室達(dá)到了IFCC 2σ的可接受標(biāo)準(zhǔn)，并指出HbA1c如果作為糖尿病的一個(gè)監(jiān)控指標(biāo)，可以設(shè)定寬松一點(diǎn)的質(zhì)量目標(biāo)，但是若作為診斷指標(biāo)，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室一定要建立更為嚴(yán)格的質(zhì)量目標(biāo)和規(guī)范[9]，TEa甚至向3.3 mmol/mol靠攏。

本研究顯示，23家臨床實(shí)驗(yàn)室總體性能可以描述為65%的實(shí)驗(yàn)室達(dá)到了TEa<5 mmol/mol的標(biāo)準(zhǔn)，總誤差主要來(lái)源于CV和Bias，精密度和準(zhǔn)確度均還有改進(jìn)的空間，這與美國(guó)病理學(xué)會(huì)的報(bào)道一致[10]，其中對(duì)高水平樣本的檢測(cè)性能更優(yōu)。為了達(dá)到全市HbA1c檢測(cè)結(jié)果一致性及檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的目標(biāo)，部分實(shí)驗(yàn)室還需要進(jìn)一步改進(jìn)和提高，性能較佳的實(shí)驗(yàn)應(yīng)該建立更為嚴(yán)格的質(zhì)量規(guī)范和目標(biāo)。按檢測(cè)方法分組發(fā)現(xiàn)，HPLC法分析性能最優(yōu)，然而免疫比濁法性能較差，落在了2σ之外，且離X軸和Y軸距離都較遠(yuǎn)，說(shuō)明精密度和準(zhǔn)確度均需改進(jìn)。按儀器品牌分組發(fā)現(xiàn)，伯樂(lè)、東曹、普門(mén)分析性能較優(yōu)，兩個(gè)水平均達(dá)到了2σ標(biāo)準(zhǔn)，而創(chuàng)藝高水平樣本性能達(dá)到了2σ標(biāo)準(zhǔn)，低水平樣本性能較差均落在了2σ之外。按醫(yī)院級(jí)別分組，三家和二甲醫(yī)院兩個(gè)水平均達(dá)到了2σ標(biāo)準(zhǔn)，一甲醫(yī)院高水平樣本落在2σ界限上，低水平樣本落在2σ界限之外，且兩個(gè)水平所落在的位置離X軸和Y軸距離均較遠(yuǎn)，說(shuō)明精密度和準(zhǔn)確度均需改進(jìn)。本研究進(jìn)一步分析了相同品牌儀器在不同級(jí)別醫(yī)院檢測(cè)性能的差異。本研究選取了采用伯樂(lè)和東曹品牌檢測(cè)系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室，因?yàn)檫@兩個(gè)品牌使用的實(shí)驗(yàn)室最多且分布在不同級(jí)別的醫(yī)院，而普門(mén)和創(chuàng)藝均分布在一甲醫(yī)院。對(duì)于伯樂(lè)品牌，二甲以上醫(yī)院均達(dá)到了2σ標(biāo)準(zhǔn)，一甲醫(yī)院落在2σ之外；對(duì)于東曹品牌，二甲以上醫(yī)院均達(dá)到了2σ標(biāo)準(zhǔn)，一甲醫(yī)院高水平落在2σ界限內(nèi)，低水平落在2σ界限外；由此可見(jiàn)，相同品牌的儀器一甲醫(yī)院檢測(cè)性能較差，這可能與一甲人員培訓(xùn)不到位，質(zhì)量監(jiān)管不夠嚴(yán)格，以及沒(méi)有按時(shí)進(jìn)行定期維護(hù)保養(yǎng)和校準(zhǔn)有關(guān)。因此，在HbA1c室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)，以及人員的培訓(xùn)及考核等方面須改進(jìn)和提高，定期進(jìn)行HbA1c分析儀的比對(duì)試驗(yàn)，監(jiān)控HbA1c分析儀可能出現(xiàn)的技術(shù)問(wèn)題，完善HbA1c質(zhì)量管理體系。

在IFCC模型中，中山地區(qū)的23家臨床實(shí)驗(yàn)室65%(15/23)達(dá)到了IFCC所提出的質(zhì)量目標(biāo)要求，部分未達(dá)標(biāo)實(shí)驗(yàn)室要進(jìn)一步整改，分析性能達(dá)標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室仍需持續(xù)改進(jìn)，并向更嚴(yán)格的質(zhì)量目標(biāo)靠攏。另外，不同檢測(cè)方法、不同檢測(cè)系統(tǒng)甚至不同級(jí)別醫(yī)院間HbA1c檢測(cè)結(jié)果的一致性有待進(jìn)一步提高。