中西醫(yī)結(jié)合I期心臟康復(fù)治療難治性心力衰竭患者一例＊

唐 薇，姜紅巖，耿 敖，王彥輝，李瑞杰

（北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 北京 100021）

難治性心力衰竭又稱為頑固性心力衰竭，指通過限制入量、利尿、強心等治療后，患者病情不能控制或稍有好轉(zhuǎn)又再次反復(fù)加重的情況[1]。西醫(yī)方面，近年來多研究應(yīng)用包括RAAS系統(tǒng)拮抗劑重組腦利鈉肽[2]，增加正性心肌收縮力的左西孟旦[3]、米力農(nóng)[4]，以及改善預(yù)后及生存質(zhì)量的ARB 復(fù)合制劑諾欣妥等藥物的治療經(jīng)驗。中醫(yī)方面認為心力衰竭多責(zé)之于心，與肺、脾、腎臟關(guān)系密切，病機多屬于虛實夾雜，可合并痰、瘀、火等病理產(chǎn)物，治療方面多以補氣、利水為主，輔以納氣、化痰、活血等法[1]。2014 年《中國心血管病報告》顯示我國心血管疾病人數(shù)高達2.9 億，并且每年正在以10%～20%的趨勢增長。心力衰竭是多種心血管疾病發(fā)展的終末階段，在各類疾病中，其患病率高、死亡率高、再住院率高，因此一直是臨床研究的熱點、難點。近年來，隨著發(fā)病人數(shù)的不斷增多以及治療觀念的不斷發(fā)展，心臟康復(fù)在心力衰竭的治療及恢復(fù)作用逐漸凸顯。心臟康復(fù)可以降低慢性心衰患者的死亡率，降低再住院率，同時可以改善此類患者的運動耐量，提高患者的生存質(zhì)量，并且可以控制醫(yī)療成本的支出等已經(jīng)得到了證實[6]。2013 年《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復(fù)中國專家共識》發(fā)表，2014 年《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》發(fā)表，規(guī)范的心臟康復(fù)治療方案已具雛形。再次證明心臟康復(fù)對改善患者癥狀、延緩疾病發(fā)展、提高生活質(zhì)量等方面顯得尤為重要[7]。中醫(yī)藥對于心臟康復(fù)具有其重要的治療作用。中西醫(yī)結(jié)合的心臟康復(fù)模式，在心臟康復(fù)的治療基礎(chǔ)上加用中藥、中醫(yī)傳統(tǒng)運動、針灸等，在心臟康復(fù)的五個處方包括運動處方、藥物處方、戒煙處方等中，都可以得到廣泛運用。本例患者既往通過基礎(chǔ)藥物治療后心力衰竭癥狀仍反復(fù)發(fā)作加重，嚴(yán)重影響后期生活質(zhì)量。在此次入院治療中，除了基礎(chǔ)藥物治療，我們根據(jù)患者臨床情況引入中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療，雖然嚴(yán)重的瓣膜病和心力衰竭急性期都增加了心臟康復(fù)的風(fēng)險性。但通過在密切監(jiān)測下，對本例患者嚴(yán)謹(jǐn)、系統(tǒng)的心臟康復(fù)治療，使患者病情得到了較好的恢復(fù)。如何將中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)更加科學(xué)有效的運用到心衰患者的治療中，需要我們進行更多的探討。

1 病例

患者女性，58歲，主因“胸悶憋氣3年，加重伴雙下肢水腫1 周”收入院。患者3 年前因活動后胸悶、憋氣于外院診斷“風(fēng)濕性心臟病”（以下簡稱風(fēng)心病），行主動脈瓣、二尖瓣機械瓣膜置換術(shù)及三尖瓣成形術(shù)，術(shù)后患者規(guī)律口服華法林鈉片、鹽酸曲美他嗪片、卡托普利片治療。入院1個月前，患者曾因活動后憋氣，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難至外院就診，予對癥減輕心臟負荷治療2 周后，癥狀較前好轉(zhuǎn)離院。入院1 周前，患者一般體力活動后再次出現(xiàn)胸悶、憋氣，持續(xù)時間較前延長，休息狀態(tài)下仍間斷發(fā)作，伴雙下肢中度可凹陷性水腫，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難來診。入院生命體征：P：90 次/分，BP：136/80 mmHg，R 20 次/分，SPO2 96%。查體：神清，精神差，端坐呼吸，雙下肺可聞及濕啰音，心尖部可聞及開瓣音，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及金屬音及舒張期雜音，三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期雜音，頸靜脈充盈，雙下肢中度可凹陷性水腫。患者既往否認高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等病史，既往無吸煙飲酒史，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉。

入院輔助檢查：B型鈉酸肽(BNP)，14 800.00 ng·L-1（0-1800 ng·L-1）；全血細胞分析：未見明顯異常；血氣分析：酸堿度，7.494，二氧化碳分壓，30.4 mmHg，氧分壓，121.0 mmHg，乳酸1.2 mmol·L-1，碳酸氫根27 mmol·L-1；生化檢查：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶44 U·L-1（ASTALT ＜1），血肌酐67 μmol·L-1，尿素氮8.34 mmol·L-1，直接膽紅素14.00 μmol·L-1，總膽紅素，27.60 μmol·L-1；超聲心動：主動脈瓣及二尖瓣機械瓣置換，三尖瓣成形術(shù)后改變。主動脈瓣機械瓣瓣周漏，左心功能減低，右房增大（49 mm×50 mm），右室增大（橫徑34 mm）。三尖瓣中度反流，EF 37%。腹部超聲：未見明顯異常。入院診斷：中醫(yī)診斷：心衰病，氣虛痰阻證；西醫(yī)診斷：慢性心功能不全急性加重，心功能IV b 級（NYHA 分級）、風(fēng)濕性心臟病、主動脈瓣及二尖瓣機械瓣置換術(shù)后、三尖瓣成形術(shù)后。

1.1 藥物治療

患者入院后予口服華法林鈉片1.5 mg 1 次/日抗凝治療（根據(jù)INR 調(diào)整劑量，結(jié)果波動在2-2.5），鹽酸貝那普利2.5 mg（1/4 片）1 次/日抑制RAAS 系統(tǒng)激活，改善心功能治療。予鹽酸曲美他嗪片20 mg 3次/日改善心肌能量代謝，螺內(nèi)酯20 mg 1次/日口服、托拉塞米注射液20 mg 1 次/日靜點利尿減輕心臟負荷治療，同時定期監(jiān)測電解質(zhì)情況[8]。治療11天后患者胸悶憋氣癥狀較入院好轉(zhuǎn)，夜間可平臥安睡，無咳嗽咳痰，無陣發(fā)性呼吸困難。查體：雙肺未聞及干濕啰音，心尖部可聞及開瓣音，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及金屬音及舒張期雜音，三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期雜音，雙下肢無水腫。加用富馬酸比索洛爾片1.25 mg（1/4片）1次/日口服抑制心室重構(gòu)、改善心功能治療[9]。

中醫(yī)方面，該患者辨病屬于"心衰病"范疇，結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合慢性心力衰竭治療專家共識[10]意見，辨證當(dāng)屬氣虛痰濁證。患者以體力勞動為生，平素起居無節(jié)，以妄為常，日久則真氣耗傷，氣機不暢。氣虛則津液不行，停聚而致痰濕水飲內(nèi)生，痰飲水濕阻于心肺，心失所養(yǎng)，肺失宣降，發(fā)為“心衰病”。肺主一身之氣，肺為貯痰之器，若肺氣虧虛，則痰濁內(nèi)阻，氣機不暢，使肺氣郁而不宣，則可見喘息氣促、咳嗽咳痰、胸悶憋氣；痰飲內(nèi)阻，凌心射肺，故喘息不能臥；氣虛，故見氣短、乏力；肺氣失宣，三焦不通，水液不行，痰濕水飲內(nèi)生，且其性重濁，易趨于下位，則見肢體水腫；三焦氣化不利，膀胱水液不行，則見尿少；結(jié)合患者舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉等，四診合參，辨證屬氣虛痰濁證。中醫(yī)治療以補心益氣，化痰瀉肺為法，以黨參15 g、黃芪15 g、茯苓20 g 補心益氣，瓜蔞10 g、浙貝母10 g、竹茹10 g、桑白皮10 g 化痰瀉肺，每日一劑，水煎100 ml 口服，每日兩次。4 劑后患者憋氣癥狀較前好轉(zhuǎn)，尿量較前增多，體重較前減輕，白膩苔轉(zhuǎn)為薄白苔，下肢水腫消失。但患者仍感乏力，常喜嘆息，此為心氣不足、肺氣虧虛之象，故治療應(yīng)去化痰之品，輔以益氣養(yǎng)陰、溫陽化氣之品，故原方去竹茹、浙貝母，加太子參30 g、五味子10 g、麥冬10 g 益氣養(yǎng)陰，附子15 g、桂枝15 g、薤白10 g溫通心陽，每日一劑，水煎100 ml，口服兩次。7劑后患者乏力感較前進一步好轉(zhuǎn)，未見頻繁嘆息，囑改為芪藶強心膠囊4粒每日三次口服長期維持治療[11]。

1.2 心理評估

入院第1天患者胸悶、憋氣等癥狀較為嚴(yán)重，夜間不能平臥入睡，且患者情緒不佳。入院評估匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）得分12 分[12]，評價睡眠質(zhì)量為一般水平。請精神心理科會診，焦慮自評量表（SAS）評分52 分，抑郁自評量表（SDS）40 分，考慮患者處于焦慮狀態(tài)，請精神科對患者進行心理疏導(dǎo)及健康教育。同時對患者進行積極宣教（內(nèi)容包括對疾病和康復(fù)的認識、長短期治療方案、心理適應(yīng)、并發(fā)癥的告知與指導(dǎo)等[13]）。通過合理情緒療法改變患者的錯誤認知[14]，從而消除其悲觀情緒，使患者充分認識到目前疾病情況處于好轉(zhuǎn)當(dāng)中，通過積極治療可以恢復(fù)到患者預(yù)期的生活狀態(tài)。同時與患者積極溝通治療方案的進行及調(diào)整情況，樹立恢復(fù)信心，讓患者有參與感，調(diào)動治療的積極性和參與性。住院過程中，可感受到患者情緒逐漸好轉(zhuǎn)，更加主動積極配合治療。入院第11天，患者PSQI 得分5 分，評價等級睡眠質(zhì)量很好。復(fù)測SAS 量表得分45 分，焦慮狀態(tài)較前緩解，心理評估及治療有效。

表1 運動處方流程

1.3 營養(yǎng)處方

患者3年前行瓣膜置換術(shù)后進食量及食欲較術(shù)前有減少，3年內(nèi)體重下降約5 kg。入院前1周進食明顯減少，進食后反復(fù)出現(xiàn)惡心、嘔吐情況，每日進少量流食。入院時患者身高155 cm，體重（BW）45 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）20，微型營養(yǎng)評估（MNA)記錄得分20 分，存在營養(yǎng)不良危險。入院第1-3天囑患者低鹽低脂清淡飲食（鈉鹽攝入＜2 g/d），患者惡心嘔吐情況逐漸好轉(zhuǎn)，請營養(yǎng)科會診制定個體化飲食方案，包括蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及微量元素均衡攝入[15]，同時配合中藥益氣健脾治療。住院期間干體重43 kg。入院第11天，患者惡心嘔吐情況已完全消失，可定時定量進餐，普通飲食，餐后無明顯不適，MNA 記錄表得分26 分，體重44 kg，BMI 19.5，離院時已形成穩(wěn)定、個體化的飲食方案。出院2 周后隨訪，患者體重46 kg，BMI 20.4，可規(guī)律進食，無惡心嘔吐等不適。

1.4 運動訓(xùn)練

患者入院后根據(jù)癥狀及各項測評，病情平穩(wěn)（①運動前8 小時內(nèi)無新發(fā)或再發(fā)胸痛②心肌損傷標(biāo)志物無進一步上升③靜息時心力衰竭癥狀及體征無加重④運動前8小時內(nèi)無心電圖動態(tài)演變或心律失常發(fā)生）[16]后制定個體化I期康復(fù)方案。參考美國運動醫(yī)學(xué)方案[17]，該患者肌力V 級，肌張力正常，無肌肉萎縮。入院第1-3 天：床上協(xié)助進餐、洗漱、排便，在協(xié)助下坐起（時間）20-30 分鐘/次，每日2-3 次，患者能完成。患者憋氣癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，病情稍穩(wěn)定后進行床上四肢運動，床上八段錦，調(diào)息調(diào)神（見表1）。活動后心率增加＜20 次/分。生活質(zhì)量評估（BORG 評分）12 分（見表2）。

表2 Brog 評分標(biāo)準(zhǔn)

入院第4-7天：繼續(xù)四肢運動，可自行至洗手間洗漱，累計步行100-300 m/天。活動后心率增加＜20次/分。BORG評分7。進行八段錦學(xué)習(xí)，配合調(diào)息調(diào)神，2式/天，活動時間40分鐘/天。活動后心率增加＜20次/分。BORG評分8分。

入院第7天，繼續(xù)四肢運動及八段錦學(xué)習(xí)，累計步行300 m/天。活動后心率增加＜20 次/分。BORG 評分9 分。患者無明顯不適主訴，無憋氣、惡心等癥狀，夜間可完全平臥，心功能評定（NYHA 分級）為II 級。進行6分鐘步行試驗，訓(xùn)練前患者無明顯不適，測心率86 次/分，血壓104/63 mmHg。心電監(jiān)測下進行，運動過程最高心率102 次/分，運動全程無明顯不適。6 分鐘步行試驗?zāi)軌蛲瓿桑?00 m，評級II 級。訓(xùn)練完成測心率96次/分，血壓125/51 mmHg。訓(xùn)練結(jié)束后患者一般狀況良好，稍感乏力，無明顯不適。BORG 評分12分。

入院第7-11 天，繼續(xù)四肢運動，累計步行300-500 m/天。八段錦運動，調(diào)息調(diào)神，8 式/次，2 次/天。活動后心率增加10-13次/分。BORG評分10分。

入院第11天進行6分鐘步行試驗。試驗前患者無明顯不適，心率90次/分，血壓118/48 mmHg，心電監(jiān)測下進行，運動過程最高心率125次/分，全程460 m，評級IV級。訓(xùn)練完成測心率110次/分，血壓145/56 mmHg。訓(xùn)練過程中患者一般狀況良好，稍感乏力，無明顯不適，Brog評分8分。

綜合治療11 天后，患者胸悶憋氣癥狀基本消失，乏力感較前明顯減輕，正常進食無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，雙下肢無水腫。雙肺啰音消失，雙下肢無水腫。復(fù)查B 型鈉酸肽（BNP），6510.00 ng·L-1，較前下降。生化檢查提示AST、ALT、DBIL、TBIL 未見異常。復(fù)查超聲心動：主動脈瓣及二尖瓣機械瓣置換，三尖瓣成形術(shù)后改變。主動脈瓣機械瓣瓣周漏，左心功能減低，右房增大（47 mm×54 mm），右室橫徑31 mm。三尖瓣中度反流，EF 49%。患者一般狀態(tài)較入院明顯好轉(zhuǎn)，水腫等體征消失，飲食、睡眠等明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查BNP較前下降，超聲心動圖提示心室內(nèi)徑較前縮小，射血分?jǐn)?shù)較前升高。

2 結(jié)果

表3 治療前后對比

3 討論

心血管疾病每年正在10%-20%的趨勢增長[19]，心力衰竭是多種心血管疾病發(fā)展的終末階段。研究提示，心臟康復(fù)可以降低改善患者癥狀、延緩疾病發(fā)展、降低死亡率及再住院率，同時可以改善患者運動耐量，提高患者的生存質(zhì)量，控制醫(yī)療成本的支出等。中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療對于冠心病患者的癥狀改善及功能恢復(fù)也是毋庸置疑，臨床治療中通過對心力衰竭患者進行中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療方案取得了有效成果[20]。

風(fēng)心病患者早期多無明顯癥狀，中后期大多易發(fā)展成為聯(lián)合瓣膜病，并伴發(fā)心力衰竭。本例報道是一例風(fēng)濕性心臟病術(shù)后難治性終末期心力衰竭急性發(fā)作的治療病例報道。風(fēng)心病與冠心病的發(fā)病機制不同，其早期多合并有鏈球菌感染，且病程時間長，對心肌有較為廣泛損害，故曾有學(xué)者認為有癥狀的瓣膜病是心臟康復(fù)的禁忌[21]，2017 年《中西醫(yī)結(jié)合I 期心臟康復(fù)共識》發(fā)布，而針對瓣膜病術(shù)后及抗凝治療患者的心臟康復(fù)相關(guān)報道并不多見。故對于風(fēng)心病的心臟康復(fù)，尤其是終末期階段的康復(fù)治療，無論在西醫(yī)或者中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域都未見明確指南指導(dǎo)。風(fēng)心病的根本治療需要改善瓣膜情況[22]，聯(lián)合瓣膜病對心功能的影響也呈現(xiàn)復(fù)雜性和難治性，其手術(shù)效果及遠期預(yù)后也比較單純性瓣膜病差。而聯(lián)合瓣膜病伴心功能不全急性發(fā)作可能進展迅速，甚至合并呼吸循環(huán)衰竭及肝腎功能損傷。目前國內(nèi)有報道通過體外膜肺氧合（ECMO）聯(lián)合血漿置換術(shù)（PE）[23]或者進行心臟再同步化治療（CRT）[24]以改善心功能，提高射血分?jǐn)?shù)，國外有報道通過基因治療改善心力衰竭[25]，但這些治療總體來說難度大，費用高。

本例患者以慢性心功能不全急性加重為主癥入院，結(jié)合癥狀體征及輔助檢查，考慮為慢性心功能不全急性加重，心功能IV 級（NYHA 分級）。患者近期因心力衰竭反復(fù)加重入院，休息時癥狀仍間斷發(fā)作，考慮為難治性終末期心力衰竭階段，預(yù)后較差。結(jié)合患者外院治療經(jīng)驗，考慮給予常規(guī)藥物治療病情可以控制，但離院后可能病情再次復(fù)發(fā)加重，第一階段擬予I期心臟康復(fù)治療改善患者心肺功能（參考冠心病運動康復(fù)危險分層。同時超聲心動提示三尖瓣中度反流合并主動脈瓣瓣周漏，EF 值降低，提示心臟泵血功能較差，患者存在惡性心律失常等急性心血管疾病風(fēng)險，應(yīng)在嚴(yán)密心電監(jiān)測下進行運動），后期專科醫(yī)院進一步干預(yù)瓣膜異常情況。在本例難治性心力衰竭康復(fù)治療中，除了藥物治療、心理治療、營養(yǎng)治療外，運動治療方案，尤其突出八段錦為主的中醫(yī)運動治療為特點。瓣膜病患者抗凝治療不規(guī)范容易誘發(fā)血栓性疾病，通過有氧運動改變運動者本身纖溶系統(tǒng)的平衡，可以減少血栓性疾病的發(fā)生發(fā)展[26]。通過本例患者的治療可以總結(jié)出，對于合并聯(lián)合瓣膜病的難治性終末期心力衰竭患者，通過進行科學(xué)、有效、安全的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)，可以改善癥狀，提高生活質(zhì)量。同時可能進一步減少血栓類疾病的發(fā)生概率，值得選取更大樣本病例進一步研究。