冠心病不同證候舌診信息特征研究＊

買瑩瑩，董夢青，李福鳳＊＊

（1. 上海中醫藥大學 教學實驗中心 上海 201203；2. 航頭鶴沙社區衛生服務中心 上海 201316）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病，Coronary Heart Disease，CHD）屬中醫的“胸痹”、“真心痛”、“心悸”等范疇。根據國際衛生組織統計，冠心病已經成為世界人類死因的首位，被稱為危害人類健康的“第一殺手”。目前，中國心血管疾病的患病率及死亡率仍處于持續上升階段，心血管疾病的死亡率居各病因之首[1]。根據世界衛生組織2017 年5 月《世界衛生統計》報告顯示，心血管病是與其它慢性非傳染性疾病相比造成的死亡人數最多的慢性疾病。西醫學結合現代科學技術提高診療技術，為冠心病的診斷及治療提供了有效治療手段，但是，由于西醫診斷費用昂貴且有創傷性，限制了它們在早期篩檢中的廣泛使用。

舌診是最富有中醫特色的診法之一，是中醫四診之首望診的重要組成部分，也是中醫診斷疾病的重要方法之一，舌診是通過舌質和舌苔狀態來觀察體內氣血陰陽運行、臟腑功能變化，來了解人體的健康狀態和病情變化。冠心病則以心、脾、腎諸臟之虛為本，血瘀、痰濁為標，其在舌象上的變化是非常顯著的[2]。因此，以冠心病為切入點進行舌象的客觀研究有重要的理論依據和臨床意義。為研究冠心病患者舌象參數的變化特征，我們采集大量冠心病病例，運用計算機自動識別技術對所采集的冠心病患者的舌象信息進行分析，探討冠心病患者不同證候的舌象參數的變化特征。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究病例主要來源于2011 年4 月至2012 年1月的上海中醫藥大學附屬中醫醫院、曙光醫院心內科的門診和住院部。采集冠心病病例428 例，符合納入標準的359例，其中男性117例，年齡為64.04±11.33；女性242 例，年齡分為63.42 ± 11.82。診斷標準參照國際心臟病學會和協會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[3]。納入標準為符合診斷標準的病例，且患者年齡在18 周歲到75 周歲之間（包括18 周歲和75 周歲）。辯證標準參照1990 年中西醫結合心血管學會修訂的《冠心病中醫辨胸痛或胸悶、心悸、氣短、乏力證標準》。

1.2 研究方法

1.2.1 冠心病臨床調查表制定

廣泛查閱有關中醫胸痹、心悸、真心痛等的古今文獻和近幾年來現代冠心病的研究進展報道[4-6]，參考國內冠心病證型與證候的研究[7]，以及冠心病診斷、辨證的行業標準[8]，制定冠心病臨床調查表。調查表主要包含患者的一般情況、中醫癥狀和體征（包括舌、脈象等）共60多個變量。

1.2.2 舌象采集

舌面儀器：采用上海中醫藥大學自體研發的中醫舌、面診檢測儀，通過計算機對舌象圖像進行自動識別，并獲得舌象結果分析報告。具體如圖1所示。

舌象信息采集：采集對象取正坐位，面對暗箱的光亮處，將下頜放于固定框上，為避免燈光恍眼，故矚患者閉眼，表情自然放松，保持姿勢5 秒，拍攝舌象照片。待患者基本信息被舌面一體儀采集以后，由中醫舌象分析軟件系統分析舌象信息，最終得出舌象分析結果。分析結果包括RGB 顏色空間的R（Red，紅）、G（Green，綠）、B（Blue，藍）值；以及HSV色彩空間下的H（Hue，色調），S（Saturation，飽和度），V（Value，明度）值，并以PDF格式保存

1.2.3 臨床資料采集

采集冠心病患者的臨床資料，其中包括基本資料如：姓名、性別、年齡、病程等，并要求患者填寫冠心病臨床調查表，經1-2 名高年資中醫師指導，對病例進行辨證分型。

1.3 統計分析

用SPSS15.0 進行統計分析，數據均以xˉ± SD 表示，對計量數據進行單因素方差分析，對計數數據采用x2檢驗。

2 結果

2.1 冠心病不同證候分布情況

359 例冠心病患者的辨證結果為單一證型較少，其中以氣虛證為多見，其余均以虛實夾雜證型為主，其中氣陰兩虛證93例，占25.91%，痰濁兼虛證142例，占39.55。痰瘀互結證11例，陰虛證12例，陰虛氣滯證為6 例，血虛證為1 例，由于樣本量較小，故暫不列入統計范圍。（見表1）

2.2 冠心病舌色分布情況

圖1 中醫舌、面診檢測儀

表1 359例冠心病患者證型分布情況

表2 359例冠心病患者舌色分布情況

359 例冠心病患者的舌色分析結果顯示，淡紅舌101 例，占28.13%，絳舌56 例，占16.00%，淡紫舌65例，占18.11%，紫暗舌52例，占14.48%。（見表2）

2.3 冠心病不同證候舌色分布情況

359 例冠心病患者不同證候舌色的分布情況顯示，氣陰兩虛組以淡紅舌、絳舌、淡紫舌較多見；血瘀兼虛組以淡紅舌、絳舌、紫暗舌較多見；陰陽兩虛組以淡紅舌、紅舌、絳舌較為多見；痰濁兼虛組以淡紅舌、紫暗舌、淡紫舌較為多見；痰瘀互結組以淡紫舌較為多見；陰虛組以紫暗舌較為多見；氣虛組以絳舌和淡紫舌較為多見；氣滯陰虛組和血虛組病例較少，故不列入統計。（見表3）

2.4 冠心病不同證候舌象特征參數比較

2.4.1 冠心病不同證候舌色參數比較

359 例冠心病患者的不同證候舌色參數進行分析，結果顯示，與氣陰兩虛組比較，氣虛組的舌色參數R、G、B、V 明顯降低（P＜0.05），其余三組與氣陰兩虛組比較無顯著性差異（P＞0.05）；與血瘀兼虛組比較，氣虛組舌色參數R、G、B、V 明顯降低（P＜0.05）；與氣虛組比較，陰陽兩虛組和痰濁兼虛組舌色參數R、G、B、V明顯升高（P＜0.05），而氣陰兩虛組和痰濁兼虛組的舌色參數H明顯高于氣虛組（P＜0.05）。（見表4）

2.4.2 冠心病不同證候苔色參數比較

359 例冠心病患者的不同證候苔色參數進行分析，結果顯示，與氣陰兩虛組比較，陰陽兩虛組、痰濁兼虛組、氣虛組的苔色參數R 明顯降低（P＜0.05）；與血瘀兼虛組比較，陰陽兩虛組、痰濁兼虛組、氣虛組苔色參數R、G、B、V 明顯降低，而氣陰兩虛組、痰濁兼虛組、氣虛組苔色參數B 明顯升高（P＜0.05）；與陰陽兩虛組比較，氣陰兩虛組、血瘀兼虛組、痰濁兼虛組、氣虛組苔色參數G、B、S、V 明顯升高（P＜0.05）；與痰濁兼虛組比較，氣陰兩虛組、血瘀兼虛組、陰陽兩虛苔色參數H明顯降低（P＜0.05）。（見表5）

表3 359例冠心病患者不同證候舌色分布情況

3 討論

冠心病心絞痛屬祖國醫學“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”、“真心痛”、“心悸”等范疇,是中老年常見病、多發病。冠心病的發病機制與氣虛、陰虛、氣滯、寒凝、痰濁等有關，病機多屬本虛標實之證，心、肝、脾、肺、腎諸臟虛損，氣血陰陽功能失調為其發病的根本原因，氣滯、血瘀、痰濁、寒凝所致心脈閉阻，為其標實。中醫認為，津血同源，痰瘀相關。“標實”是冠心病發作的重要因素，痰與瘀同屬病理產物，在臨床上二者又是相輔相成，可因瘀生痰，亦可因痰致瘀。在古代文獻中已有記載，例如，《靈樞·癰疽》：“津液和調，變化而赤為血。”從生理上闡明了津血同源的相互關系。以及《靈樞·百病始生》中：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去積成矣。”說明了津液與血瘀相互影響的病變過程。隨著傳統中醫的發展，《傷寒雜病論》首先提出了“瘀血”、“痰飲”病名。《諸病源候論》中對痰瘀同病也有十分精辟的論證，“諸痰候”中“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結聚而不消散，故能痰也”，首次闡明了瘀血化痰的病理過程。“本虛”是冠心病發病之本，在本虛的基礎上，實邪干犯，尤其是臟腑功能失調所產生的痰濁、水飲、血瘀等病理產物的積聚，上逆胸中，痹阻心脈是發病的重要條件。結合臨床，冠心病發病的根本原因是年高正虛，陽氣不足。《金匱》:“夫脈當取太過不及，陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”歷代醫家認為“陽微陰弦”是對胸痹心痛病因病機的高度概括。《金匱》又曰“責其極虛也”，極虛是指虛的程度，說明陽虛之甚而不用, 不能抗御“陰邪”來乘,反而產生一些屬陰邪之類的病理產物。我們現代專家學者對冠心病中醫證候的研究，更加印證了虛實夾雜貫穿于冠心病的始終。

表4 359例冠心病患者舌色參數比較（± SD）

表4 359例冠心病患者舌色參數比較（± SD）

注：與氣陰兩虛比較，＃P ＜0.05；與血瘀兼虛比較，△P ＜0.05；與氣虛比較，＊P ＜0.05。

組別氣陰兩虛組血瘀兼虛組陰陽兩虛組痰濁兼虛組氣虛組舌色參數R 148.88±13.08 144.76±12.53 146.29±13.24＊147.49±11.83＊134.47±16.85＃△G B H S V 148.88±13.08 144.76±12.53 146.29±13.24＊147.49±11.83＊134.47±16.85＃△92.35±10.71 89.96±9.61 89.98±9.84＊93.12±9.06＊82.39±15.76＃△86.83±10.48 85.34±9.45 85.14±10.10＊88.06±8.62＊78.69±16.54＃△5.16±2.21 4.35±2.29 4.53±2.21 4.83±2.31＊3.82±2.33＃0.42±0.06 0.41±0.06 0.42±0.07 0.40±0.06 0.42±0.08

表5 359例冠心病患者苔色參數比較（± SD）

表5 359例冠心病患者苔色參數比較（± SD）

注：與氣陰兩虛比較，▲P ＜0.05；與血瘀兼虛比較，△P ＜0.05；與陰陽兩虛比較，＃P ＜0.05；與痰濁兼虛比較，＊P ＜0.05。

組別氣陰兩虛組血瘀兼虛組陰陽兩虛組痰濁兼虛組氣虛組苔色參數R 140.82±16.72 136.89±15.19 100.25±26.26▲△129.45±13.00▲△127.22±10.22▲△G B H S V 140.82±16.72＃136.89±15.19＃▲100.25±26.26▲129.45±13.00＃▲127.22±10.22＃▲93.37±14.54＃88.48±12.86＃61.60±20.02 92.78±11.27＃94.43±10.03＃81.76±13.60＃△76.64±11.91＃52.40±17.96 84.85±10.91＃△86.20±8.91＃△14.90±32.52＊11.80±1.83＊11.43±1.96＊31.97±81.55 11.94±2.65 0.42±0.05＃0.44±0.04＃0.49±0.05 0.35±0.06＃0.32±0.03＃

研究冠心病患者中醫臨床證型的分布特點，有利于指導臨床辨證施治，提高中醫臨床療效。近年來中醫界專家學者在冠心病中醫證候研究方面有較多的歸納總結，為冠心病中醫辨證分型提供一定的客觀依據，對冠心病證候的量化、客觀化具有一定參考意義。例如：陳光宇等[9]分析了320例冠心病心絞痛患者的證候分型，結果血瘀占比最大、痰濁、氣虛位居其次，說明冠心病本虛標實的病因病機，虛則以氣虛為主，實則以血瘀、痰濁居多。方明顯等[10]對200 例冠心病患者中醫證候要素分階，結果冠心病總體證素分布以血瘀常見，其次為氣虛和痰濕，且各證素常交互出現，表現為復合證型。畢穎斐等[11]通過對冠心病患者中醫證候特征進行臨床橫斷面調查研究，結果顯示冠心病中醫證候多屬本虛標實、虛實夾雜的復合證型, 本虛以氣虛為主，標實以血瘀、痰濁為主，同時可兼見陰虛、氣滯，陽虛等證候要素，其中證候類型則以氣虛血瘀、氣虛痰瘀、氣陰兩虛血瘀、痰瘀互結最為多見，尤以氣虛血瘀為關聯度最強的證素組合。

舌診是望診的重要組成部分，舌色、舌苔、舌形的變化與臟腑虛實、氣血盛衰及邪氣深淺、輕重有密切的聯系，因此舌診在心病診斷與治療中發揮著很大的輔助作用[12]。在現代臨床中有不少醫家對冠心病的舌象進仔細的行觀察，并進行總結和歸納。周國興等[13]通過對116例冠心病患者舌象觀察發現冠心病患者舌色以紅色為主，且隨顏色加深，其冠脈病變支數越多、狹窄程度越重，冠心病患者其舌象改變程度與冠脈狹窄程度、病變范圍具有相關性。陳朝暉[14]等通過對366 例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者舌象的動態觀察，觀察到冠心病患者可見舌色有主要有暗紅、淡紅、淡紫、紫暗、絳紫等9種舌色。在本課題的研究結果中，得出結果為淡紅舌101 例，占28.13%，冠心病的基本病機為本虛標實,若陽氣不足，生化陰血的功能減弱，推動血液運行的力量亦衰，致使血液不能充分營運于舌中，故舌色淡紅。紫舌（淡紫舌和紫暗舌）的比例最高，占32.59%，或因于寒，或因于熱，或因正氣虛弱無力通運，或因氣滯、痰飲、濕濁壅滯以致血行不暢，瘀而為紫色。淡紫舌在冠心病患者中所占比例僅次于淡紅舌，為18.11%，究其原因，多為病久不愈，內臟陽氣損傷，陽虛脈失溫通，血寒凝滯而成，且常兼見白滑或白膩苔，多為陽虛血瘀之征。而紫暗舌紫暗舌則為陰寒邪盛之瘀象，痰瘀之邪互結于心之脈絡，陽氣郁而不宣，血液凝而瘀滯。若心氣虛，推動無力，血行遲緩，心血瘀阻或心陽虛，血失溫煦，凝滯不行，致瘀血阻滯脈道，而出現紅舌，并進一步發展為絳舌。因此，本課題的研究結果比較符合冠心病主病理論。

不同證候類型的冠心病患者的舌象有所不同，觀察冠心病患者的舌象變化有助于進行冠心病的臨床辯證分型，證候是中醫辨證的對象和論治的依據,對冠心病證候的深入研究有助于提高中醫藥防治冠心病的臨床水平。同時觀察舌象的變化有利于判斷病期，早期診斷疾病，判斷病情嚴重程度，提示預后，從而指導臨床治療。舌象能反映證候的本質，量化觀察舌象有助于中醫臨床辨證及療效評估。由于中醫舌象能在獨特的角度直觀反映出同一疾病不同病生理狀態下機體表現的差異，能較客觀地反映正氣盛衰，病邪深淺，從而判斷疾病預后和轉歸，指導臨床遣方用藥。結合本課題的研究結果，不同證候的舌色比較發現，氣陰兩虛組以淡紅舌、絳舌較多見，陰陽兩虛組以淡紅舌、紅舌較為多見，從臨床表現上來看，心氣虛型主要表現為舌淡紅、面色淡暗，而心氣陰虛型主要表現為舌紅。血瘀兼虛組、痰濁兼虛組和痰瘀互結組均以紫暗舌、淡紫舌較為多見，從臨床表現看，冠心病患者大多有痰瘀兼癥，一般表現為，胸悶胸痛，胸脘痞滿，肢體困重，面唇紫暗，舌質紫暗有瘀點瘀斑，因此，在本課題研究中，血瘀兼虛組、痰濁兼虛組、以及痰瘀互結組均較高頻率的出現紫舌，其中包括淡紫舌和紫暗舌。從冠心病的病因病機分析，以及現代臨床研究，心血瘀阻型主要表現為舌紫暗、面色淡暗，而氣陰兩虛組合陰陽兩虛組均比較高頻率的出現淡紅舌和紅舌。

人們對冠心病患者舌象分部的調查研究時發現了其舌象變化的一些規律，對冠心病的辯證診斷具有十分重要的意義。但傳統舌診受診室的光線、就診時間、季節、環境等因素影響，存在主觀依賴性強和可重復性差等不利因素，以致臨床中醫辨證時較難獲得客觀、重復性強及具可比性的診斷結果，嚴重制約了冠心病舌象研究和應用的進一步發展。隨著生物醫學、數學、生物力學、電子技術、計算機技術等科學技術向中醫領域的滲透，為中醫舌診的客觀化、標準化研究帶來了契機，運用現代科學方法對冠心病患者舌象作進一步的定性、定量分析，把冠心病患者舌診研究建立在可靠的科學數據與圖形的基礎上，并結合實驗室生化信息進行相關分析，從而提高有關冠心病中醫理論學術水平和臨床診斷能力，可為中醫藥臨床療效評價體系提供有中醫特色的舌象客觀指標。

在近代中醫舌診的研究中，已有許多學者運用計算機自動識別技術，對舌象的采集環境和方法的標準化，舌圖像的分割，舌象指標（舌體的顏色、形態及舌苔的顏色、質地等）的自動定量等進行了研究[15]。這些研究方法和技術為中醫舌診研究開拓了新的途徑，為計算機自動識別技術在中醫舌診中的應用奠定了基礎。中醫學的“四診合參，辨證論治”的獨特理論體系決定它成為因人制宜的個體化診療典范，具有鮮明的科學性。近年來，隨著中醫診斷學的不斷發展和探索，逐步與其他科目如數學、物理、計算機及工程學等進行學科交叉，利用先進科學技術，進一步推動中醫診斷學的研究。隨著生物醫學工程、人工神經網絡、各種優化散發等的逐步發展與成熟，人工智能技術也開始應用于中醫領域，并以涉及到舌診，對中醫舌診客觀化創新研究帶來新的起點[16]。舌診作為中醫臨床一種非侵入式診察手段，在中醫診療過程中具有重要地位，將人工智能技術于舌診結合，使舌診客觀化，其參數指標可以很好地彌補臨床醫生主觀判定的弊端，從而更好地輔助臨床診療[17]。

本研究使用計算機的圖像處理方法對舌象圖像進行分析，我們發現冠心病的病因病機及中醫證型特點與舌象具密切的相關性。本研究在中醫理論指導下，利用計算機圖像處理和分析技術，對冠心病患者不同證型間舌診參數的關系進行分析，以期為冠心病中醫臨床診斷及療效評價提供一定客觀依據。

本研究通過對冠心病患者的舌色參數進行研究，結果顯示，不同證候舌診參數有一定的變化趨勢：舌色參數R 值：氣陰兩虛組＞痰濁兼虛組＞血瘀兼虛組＞陰陽兩虛組＞氣虛組；舌色參數G：痰濁兼虛組＞氣陰兩虛組＞陰陽兩虛組＞血瘀兼虛組＞氣虛組；舌色參數B：痰濁兼虛組＞氣陰兩虛組＞陰陽兩虛組＞血瘀兼虛組＞氣虛組；舌色參數H：氣陰兩虛組＞痰濁兼虛組＞陰陽兩虛組＞血瘀兼虛組＞氣虛組；舌色參數S：氣陰兩虛組＞氣虛組＞陰陽兩虛組＞血瘀兼虛組＞痰濁兼虛組；舌色參數V：氣陰兩虛組＞痰濁兼虛組＞陰陽兩虛組＞血瘀兼虛組＞氣虛組。苔色參數R 值：氣陰兩虛組＞痰濁兼虛組＞血瘀兼虛組＞陰陽兩虛組＞氣虛組；苔色參數G：氣陰兩虛組＞血瘀兼虛組＞痰濁兼虛組＞氣虛組＞陰陽兩虛組；苔色參數B：氣虛組＞痰濁兼虛組＞氣陰兩虛組＞血瘀兼虛組＞陰陽兩虛組；苔色參數H：痰濁兼虛組＞氣陰兩虛組＞氣虛組＞血瘀兼虛組＞陰陽兩虛組；苔色參數S：陰陽兩虛組＞血瘀兼虛組＞氣陰兩虛組＞痰濁兼虛組＞氣虛組；苔色參數V：氣陰兩虛組＞血瘀兼虛組＞痰濁兼虛組＞氣虛組＞陰陽兩虛組。由此可以看出，冠心病的不同證候之間舌診參數具有比較性，結合冠心病的根本病因，以正氣虧虛為主，尤以心、腎、脾三臟的陽氣不足為發病的內在因素[18]；在正氣虧虛的基礎上，實邪干犯，尤其是臟腑功能失調所產生的寒飲、痰濁、血瘀等病理產物[19-20]，從而痹阻胸陽、影響心脈運行，導致冠心病的發病。

4 結論

通過對舌診參數比較分析，可以區別冠心病不同證候之間舌象特征信息，這些特征性信息，有利于冠心病的中醫臨床辨證，給臨床醫生提供了一種量化的診斷指標，以協助臨床醫生辨證。