從膝骨性關節炎相關穴位壓痛閾規律探討從脾腎論治策略＊

朱朝璽，陳志余，周玉梅，孫銘聲，耿國燕，趙 凌，陳 姣，梁繁榮＊＊

（1. 成都中醫藥大學針灸推拿學院 成都 610075；2. 四川大學華西公共衛生學院 成都 610064）

膝骨性關節炎（Knee Osteoarthritie，KOA）是中老年人群中最常見的慢性退行性骨關節病，據一項對我國多地區KOA 的流行病學調查顯示[1]，KOA 的患病率達22.1%，危險因素復雜，防治形勢嚴峻[2]。此病以膝關節局部疼痛或不適為主要特點，乃經絡病的典型代表。KOA 主要病理變化是骨質、骨膜和關節囊。中醫認為，脾為后天之本，腎為先天之本，脾、腎同時影響著KOA的防治、轉歸和預后。由于腎主骨，生髓，與骨性疾病關系密切，因此大多數研究都關注于腎與KOA的關系，目前研究也逐漸開始重視膝骨性關節炎與脾的關聯性[3-4]，但脾、腎在KOA的發生發展中如何協調？這是目前影響KOA中醫療效的關鍵問題之一。

經絡“內連臟腑，外絡枝節”。臟腑疾病在體表會以不同形式表現其病理變化[5]，其表現形式有溫度變化、壓痛閾變化、形態學變化等[6]。壓痛閾值變化為常見的變化之一，可以反映臟腑的病理狀態[7]。本研究擬通過臨床流行病學橫斷面調查的研究方法，以經絡辨證為指導，分析中老年KOA 患者脾、腎相關腧穴的壓痛閾值的變化，觀察中老年脾、腎相關腧穴敏感程度差異，探討中醫治療KOA的從脾腎論治策略。

1 臨床資料

表1 KOA受試者診斷標準、納入標準和排除標準

1.1 一般資料

收集2016 年10 月-2017 年11 月在成都中醫藥大學附屬醫院針灸科和骨科門診及住院部的膝骨關節炎患者374 例。中年人群220人，平均年齡為51.375±5.71 歲，老年人群154 人，平均年齡為66.19±5.51 歲。本研究已在中國臨床試驗注冊中心提交注冊申請（全球統一注冊號為ChiCTR1800014732），并已通過四川省中醫院倫理委員會審閱批準（倫理批號為2016KL-040）。

1.2 診斷標準

參考2014 年英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）頒布的成人膝骨性關節炎診療指南CG177 及中華醫學會骨科分會制定的《骨關節炎診治指南》（2007 年版）中有關膝骨性關節炎的診斷標準制定[8]。見表1。

1.3 KOA受試者納入標準：見表1。

1.4 KOA受試者排除標準：見表1。

2 方法

2.1 研究方法

運用自制《膝骨性關節炎穴位敏化信息提取表》采集KOA患者相關信息，包括：①一般信息采集：采集KOA 受試者基本信息，包括姓名、性別、年齡、身高、體重等。②病史信息采集：包括癥狀、WOMAC 評分等。③敏化信息采集：體表感覺（壓痛閾）檢測。壓痛閾值采用美國WAGNER公司生產的電子壓痛儀。

2.2 穴位壓痛閾采集方法

壓痛閾值采用美國WAGNER 公司生產的電子壓痛儀。由專人持電子壓痛儀垂直于皮膚分別放于檢測穴位上，勻速按壓，記錄受試者感受到壓痛的最小值，共測量兩遍，每遍間隔5 分鐘，如果兩次測量值超過500gf 則視為測量不準確，需再進行第三次檢測，取兩次最接近的值的平均值作為相應穴位的壓痛閾值。檢測穴位：腎相關腧穴選擇陰谷和委陽，脾相關腧穴選擇陰陵泉和足三里。

2.3 統計方法

由四川大學華西公共衛生學院采用Epidata3.1 軟件建立本試驗專用數據庫系統，并對所收集到的病例報告表采用雙人雙錄入。采用SPSS 22.0 進行統計分析，以α=0.05作為檢驗水準進行雙側檢驗，定量資料采用描述性分析、兩獨立樣本t檢驗，配對t檢驗，定性資料采用χ2檢驗。

3 研究結果

3.1 KOA患者一般資料

按世界衛生組織（WHO）老年期的年齡劃分標準，將＜60 歲劃分為中年，≥60 歲劃分為老年。中老年KOA 患者一般資料見表2。中、老年人群之間性別、BMI、WOMAC 等級均P＞0.05，差異無統計學意義，基線可比。

3.2 不同腧穴壓痛閾值定量化統計（gf）

對中老年KOA 患者脾、腎相關腧穴平均壓痛閾值進行定量化統計，結果顯示：老年人群各腧穴壓痛閾均高于中年人群。中老年各腧穴壓痛閾大小由高到低為：足三里＞陰谷＞委陽＞陰陵泉。（見表3、圖1）

表2 中老年KOA患者一般資料

表3 中老年KOA患者脾、腎相關腧穴壓痛閾值定量化統計（gf）

圖1 中老年KOA患者各腧穴壓痛閾值比較

3.3 中老年KOA 患者脾、腎相關腧穴壓痛閾差異性比較（Xˉ±S）

以足三里和陰陵泉壓痛閾的平均值作為脾相關腧穴的平均壓痛閾值，以陰谷和委陽壓痛閾的平均值作為腎相關腧穴的平均壓痛閾值。將中老年人群的脾、腎相關腧穴平均壓痛閾值分別進行比較，結果顯示：中年人群：腎相關腧穴壓痛閾值與脾相關腧穴壓痛閾值的差異無統計學意義；老年人群：腎相關腧穴壓痛閾＞脾相關腧穴壓痛閾，P＜0.05，差異有統計學差異（見表4、圖2，變化趨勢見圖3）。

4 討論

表4 中老年人群脾、腎相關腧穴壓痛閾差異性（Xˉ ± S）

圖2 KOA不同人群脾、腎相關腧穴壓痛閾值比較

圖3 KOA不同人群脾腎相關腧穴壓痛閾值趨勢圖

4.1 脾、腎與KOA的關系

中醫認為，腎為先天之本，脾為后天之本。先天的物質基礎是精，《靈樞·氣篇》曰：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”，《靈樞·經脈篇》又云：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”，說明精是生命的本源，是形成人體的最原始物質，是生長發育的供能源泉。精不充，則骨不長，髓不生，筋不剛，肉不堅。后天失先天無以得生，先天失后天無以得補。《景岳全書·雜證謨·脾胃》中指出：“蓋人之始生，本乎精血之原；人之既生，由乎水谷之養。非精血無以成形體之基，非水谷無以成形體之壯”。可見，后天的物質基礎為水谷。若水谷不能化生，則四肢百骸失養，營脈空乏，筋肉廢萎。

李中梓在《醫宗必讀》中寫道：“治病必求于本。本之為言，根也，源也。世未有無緣之流，無根之本。”而疾病的“本”，在于腎和脾。“腎應北方之水，水為天一之源；脾為中宮之土，土為萬物之母”。因此，腎為先天之本，腎中的精血、元氣是人體形成和生長發育的基礎；脾為后天之本，脾胃化生、輸布的水谷精微是人體生命活動的基礎[9]。

西醫認為，KOA 的病變主要累及三個部位：骨質、軟骨和關節滑膜。關節軟骨是最早發生病變的，起初出現局灶性軟骨表層軟化，而后逐漸粗糙、失去彈性、剝脫、出現裂隙、糜爛。隨著軟骨的剝脫，骨質開始暴露，骨板下的骨髓血管、纖維組織等增生，新骨不斷產生并沉積、硬化，其在壓力作用下會發生摩擦、壞死、囊性病變等，軟骨邊緣處的新生骨贅增多，骨質內囊腫形成，晚期由于病程長，關節面破損嚴重，大量骨贅積累，周圍肌肉因疼痛產生保護性痙攣，關節錯位，進一步限制活動，最終形成纖維性強直[10]。關節滑膜由于受到軟骨破損、骨贅形成等刺激，早期表現為充血、局部漿細胞及淋巴細胞浸潤。晚期時軟骨及骨質破損嚴重，滑膜明顯增厚，失去彈性。其內可有脫落的骨碎片，發生異物巨細胞反應。另一方面，關節面上應力不均勻，使軟骨、骨質、滑膜及關節囊進一步破壞，形成惡性循環。

KOA 疼痛的產生機制目前主要為骨髓水腫（bone marrow lesion，BML）、滑膜病變、細胞因子[11]。有研究顯示，BML 與KOA 疼痛密切相關，MRI 顯示的最大骨髓病變與膝關節負重疼痛獨立相關[12]，且BML 越高，膝關節疼痛程度越重[13]，因此，BML 可能是影響KOA疼痛的重要因素。膝關節內側滑膜炎亦是KOA 疼痛的重要原因之一[14]，MRI 顯示的滑膜炎與膝關節負重疼痛呈獨立相關[15]。各種細胞因子也參與了KOA 的發生和發展，如關節滑液中巨噬細胞的移動會抑制細胞因子（MIF）的表達[15]；KOA 患者膝關節軟骨組織中低氧誘導因子-1α 和粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子水平升高[16]；KOA 患者膝關節滑液中白細胞介素1β濃度與骨關節炎嚴重程度呈正相關，滑液中P 物質與骨關節炎嚴重程度呈正相關[17]等。

由此可見，KOA 的發病與脾和腎關系十分密切。患者多為中老年發病，腎精虧虛，不能養髓，骨質、軟骨發生改變，軟骨失去彈性、變薄、表面粗糙，甚至剝脫、出現裂隙、糜爛。脾為氣血生化之源，脾胃功能下降，水谷精微無法生化氣血，筋膜、韌帶、肌肉，無法穩固膝關節以支撐身體重量完成日常活動，從而導致關節發生錯位，韌帶被牽拉變形，產生疼痛、X 型腿、O 型腿等；脾主運化，脾的功能失調可引起水液代謝障礙，當膝關節滑膜囊內潤滑液增加時，炎性因子浸潤，膝關節局部變紅、發熱、腫脹、疼痛，患者活動受限，MRI下可見骨髓水腫；當膝關節滑膜囊內潤滑液減少時，骨板間發生摩擦，出現活動彈響，骨摩擦音，久之骨板面磨損，產生疼痛、無法負重。

4.2 脾、腎相關經穴的選擇

KOA 為經絡病的典型代表，以膝關節局部疼痛或不適為主要特點，患者壓痛點明顯，因此，為方便量化觀察脾與腎對膝骨性關節炎的影響，我們選擇壓痛閾作為觀察指標。有研究表明，KOA 痛敏化穴位主要分布在膝關節局部[18]。在膝關節周圍的腧穴中，合穴為經氣最豐盛而暢達的部位。《醫宗金鑒·刺灸心法要訣》中記載：“所入為合,合者如水之會也”；《難經正義·六十八難》中曰：“合,水流而會合之處也”，說明此處氣血充盈，針刺時得氣明顯，對壓痛感覺相對敏感，便于觀察。脾經合穴陰陵泉，陵起于上，泉出于下，穴當內輔骨下之凹陷中。脾經為土，此穴為水穴，是為土中水也。《百癥賦》曰：“陰陵、水分，去水腫之臍盈”。脾經之氣由此從足走腹深入脾臟，亦為脾土與腎水相通之穴，尤善溫脾腎而行水液。腎經合穴為陰谷，《靈樞·本腧第二》記載：“陰谷，輔骨之后，大筋之下，小筋之上也，按之應手，屈膝而得之，為合。”腎經本屬水，此穴五行亦為水，故為水中水穴。《淮南子天文訓》云：“積陰之寒氣為水。”故此穴為陰寒水液最為聚集之處，水聚而為谷，是為陰谷。KOA 的中醫發病機制的外在因素為風寒濕邪入侵，痹阻經絡，脾經之陰陵泉與腎經之陰谷，一為水濕之積，一為風寒之聚，因此，二穴為研究脾、腎對KOA影響的典型腧穴。

陽從左升，陰從右降，陰無陽則不生，陽無陰則不化。脾經和腎經皆為陰經，但陽經中陽氣的推動作用是影響疾病變化的必要條件。亦有文獻表明，陽經對腧穴的痛閾值影響較大[19]，因此，我們增加選取位于膝關節周圍的脾腎兩經的表里經腧穴足三里和委陽作為檢測穴位。足三里為胃經合穴，《黃帝內經》曰：“經滿而血者，病在胃，及以飲食不節得病者，取之于合。”足三里為土經土穴，土克水，善水濕諸病。戊癸合化，戊胃與癸腎相通，因此，足三里既能調理后天之本之脾胃，又可兼治先天之本之腎，是能同時顧護先天與后天。委陽因其為陽氣聚集之處而得名，為膀胱經腧穴，膀胱經與腎經相表里，腎精可直接通過經脈與絡脈傳送。委陽又為三焦經的下合穴，是通利三焦、祛濕利水的要穴，故此穴可反映腎之精血的盛衰情況。此外，足三里、委陽與陰陵泉、陰谷兩兩相對，均分布在膝關節的內外兩側，位于內側的陰陵泉、陰谷均由隱神經分支支配，位于外側的足三里、委陽均由腓總神經分支支配，避免了不同神經敏感性差異對壓痛閾值結果的影響。

4.3 研究結果分析

壓痛閾是指引起壓痛感覺的最小刺激量，壓痛閾值越低說明該檢測部位越敏感。本研究結果顯示，KOA 患者總體壓痛閾值范圍為1635.09-3113.13gf，明顯低于本課題組前期研究的健康人壓痛閾值3654.03-3752.68gf[23]，說明穴位痛敏化現象存在。圖1中，老年人群各穴位壓痛閾均明顯大于中年人群，原因可能與隨著年齡的增長，人體感覺神經退化，對于壓痛不敏感有關。

通過對比中老年KOA 患者脾、腎相關腧穴的壓痛閾值，我們發現，中年人群脾相關腧穴的壓痛閾與腎相關腧穴基本持平，雖差異無統計學差異，但脾略低于腎；而老年人群腎相關腧穴的壓痛閾明顯低于脾相關腧穴（見圖3）。壓痛閾越低，穴位越敏感，說明老年KOA 患者腎相關腧穴較脾相關腧穴敏感，而中年KOA患者的脾、腎相關腧穴敏感差異不顯著，脾略敏感。這提示可能脾和腎在人的KOA 發生發展過程中占主導地位的時間不同。對于骨關節的病變，中年人年齡相對較小，腎氣尚充足，脾胃供給不及占主導地位，其發病機制多為后天失于濡養，水谷精微運化和布散障礙使得四肢韌帶肌肉力量下降而失穩，或因水液代謝障礙使滑膜內潤滑液增多或減少而發生局部水腫影響功能活動或骨板間摩擦產生疼痛等；老年人腎氣衰敗，先天虧耗占主導，其發病機制多為腎精不能充養骨髓，不榮則痛，骨質變得疏松，軟骨失去彈性，逐漸變薄、出現裂隙甚至糜爛、剝脫。

這項研究結果可能對KOA 的中醫治療具有指導意義。中年KOA患者脾、腎相關腧穴的壓痛閾值差異不明顯，可能原因為中年人群脾腎的損耗達到一個相對平衡狀態，腎氣開始衰退但尚未虧耗殆盡，現代的中青年人飲食和健康管理不佳易出現脾胃功能障礙，二者達到相對平衡態共同引起KOA的發病，此時應注重脾腎同調，以從脾診治為主，法用補脾益胃強壯筋骨的同時利用康復等手段增加關節周圍肌肉的肌力，使內外同調，標本同治。當人衰老時，腎精急劇衰敗，與脾胃相比差異明顯，此時應注重從腎論治，兼顧后天，法用溫補腎陽，培精固元。

5 結論

本研究以經絡辯證和脾、腎理論為基礎，通過分析中老年KOA 患者脾、腎相關腧穴的壓痛閾值的變化，觀察到中老年脾、腎相關腧穴敏感程度的顯著差異。這提示脾和腎可能在KOA 發生發展過程中占主導地位的時間不同。治療老年人的骨關節病變時應注重從腎論治，而治療中年人的骨關節疾病則應注重脾腎同調，以從脾診治為主。此研究結果可能對提高辯證論治膝骨性關節炎的療效具有指導意義，但為獲得普遍規律有待進一步大樣本、多檢測手段的深入研究。