經(jīng)皮穴位電刺激對危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的影響＊

方 娟，王欣君，李瑩飔，陸敬憲，張 磊

（1. 南京中醫(yī)藥大學附屬宿遷市中醫(yī)院 宿遷 223800；2. 南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 南京 210023）

危重患者由于遭受嚴重感染、創(chuàng)傷、出血、休克等高度應(yīng)激，人體處于分解代謝旺盛、合成代謝受到明顯抑制的高代謝狀態(tài)，腸道粘膜血液重新灌注，使腸道黏膜功能受損，產(chǎn)生腸功能障礙，并伴有能量消耗加劇和蛋白質(zhì)供應(yīng)不足，不能滿足機體營養(yǎng)代謝需要，從而導致重度營養(yǎng)不良。研究證實，高達59.1%[1]的危重患者發(fā)生胃腸功能障礙（Gastrointestinal Dysfunction，GID），這造成標準腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）支持不耐受[2]，導致危重患者預后較差、住院時間延長[3]。但在臨床中如使用甲氧氯普胺、多潘立酮等[4]促胃腸動力藥有諸多不良反應(yīng)；中藥湯劑參苓白術(shù)散[5]、大承氣湯[5]、大黃附子湯[7]等有一定效果，但是會占據(jù)營養(yǎng)液體積，不利于腸內(nèi)營養(yǎng)的實施；針刺[8-9]胃腸相關(guān)穴位可取得良好效果，且對多種胃腸功能癥狀都有調(diào)節(jié)作用，但存在機械性刺激或可出現(xiàn)暈針等異常情況。可見，GID 現(xiàn)有的改善方案均存在諸多局限。

經(jīng)皮穴位電刺激是一種將神經(jīng)電刺激與穴位相結(jié)合，以人體表面皮膚為媒介，將特定的低頻脈沖電流輸入人體特定部位以達治療作用的療法。該方法能起到與針灸刺激相似的臨床作用，操作簡便、無創(chuàng)傷、安全性高，且對危重患者的胃腸功能障礙有效[10]，不影響重癥監(jiān)護病房（Intensive Care Unit，ICU）綜合治療及其他監(jiān)測措施，但是否能提高腸內(nèi)營養(yǎng)達標率尚未有結(jié)論。本研究通過TEAS 刺激危重患者雙側(cè)足三里穴、三陰交穴聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療（以下稱TEAS聯(lián)合療法），觀察其對危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的影響，以期實現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)目標。現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2018 年2 月至2019 年2 月，收集入住宿遷市中醫(yī)院ICU 病房符合納入標準的病例共30 例，男性病人19例，女性病人11例，男女比例為1.72∶1；年齡最大的是92歲，最小的是30歲，平均年齡為68.52±18.08歲；按照第一診斷分析，其中腦血管疾病占54%；急性生理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（Acute Physiology And Chronic Health Evaluation scoring system Ⅱ，APACHEⅡ評分），平均分為19.38±3.868，其中76.7%的病人APACHE Ⅱ評分在16-20 分之間；營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）評分，平均分為4.1±0.724，總分≥3 分者為100%，這表明納入研究的病例均存在營養(yǎng)不良風險，需要行營養(yǎng)支持治療。

1.2 納入標準

①入住ICU 時間預計超過一周；②年齡≥18 歲，性別不限；③符合危重患者收治范圍；④NRS2002 ≥3分；⑤患者自愿或其家庭成員同意參加試驗并簽署試驗知情同意書者。

1.3 排除標準

①APACHEⅡ評分≤15 分者；②原發(fā)病是胃腸道疾病，如消化道潰瘍、萎縮性胃炎、胃癌等；③胃腸道手術(shù)后者；④局部皮膚感染無法放置胃腸電圖導聯(lián)及電針電極片者；⑤心臟永久起搏器安裝的患者；⑥妊娠期及哺乳期婦女；⑦正在參加其他藥物臨床試驗者；⑧不能保持靜息狀態(tài)（如癲癇、帕金森等病）；⑨患者或其家屬不同意簽署試驗知情同意書者。

1.4 剔除標準

①受試患者的依從性差，治療因中途要求退出、提前出院等原因中斷者；②對針刺治療過于敏感，出現(xiàn)暈針者；③病情中途惡化，死亡的患者。

1.5 脫落標準

①留駐ICU 時間＜24 小時；②數(shù)據(jù)采集不全，影響分析者。

1.6 倫理審核和臨床試驗注冊

本試驗嚴格遵循我國臨床試驗的相關(guān)規(guī)定規(guī)范以及倫理原則。（倫理審查批件號：2017W1126，江蘇省第二中醫(yī)院醫(yī)學研究倫理委員會）

針灸臨床試驗注冊中心予以注冊，注冊號ChiCTR1800015323（AMCTR-IPR-18000156）。

2 研究方法

2.1 營養(yǎng)干預方案

采用自身前后對照的設(shè)計方法，所有患者均在ICU常規(guī)治療狀態(tài)下，根據(jù)指南推薦意見：“允許性低熱卡”[11]原則，予入院后24-48 h內(nèi)，在沒有使用EN的禁忌癥及患者血流動力學穩(wěn)定的情況下，盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。輸注目標營養(yǎng)量設(shè)定為25 kcal/kg·day[11]，采用經(jīng)鼻胃管途徑或經(jīng)鼻空腸管途徑持續(xù)輸注“能全力”標準制劑，即能量組成為蛋白質(zhì)4.0 g，碳水化合物12.3 g，脂肪3.89 g，膳食纖維1.5 g；能量含量1.0 kcal·mL-1；規(guī)格500 mL/瓶。該制劑為紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產(chǎn)【國藥準字H20010284】。

2.2 TEAS干預方案

2.2.1 選穴定位

有關(guān)穴位的名稱和定位，參閱國家標準（GB/T 12346-2006）標準。具體取穴定位方法及操作方案如下：

①足三里穴（ST36）：在小腿外側(cè)，犢鼻下3 寸，脛骨前嵴外一橫指處，犢鼻與解溪連線上。解剖學上，位于脛骨前肌和趾長伸肌之間，有腓腸外側(cè)皮神經(jīng)和隱神經(jīng)的皮支分部處，深層當腓深神經(jīng)。

②三陰交穴（SP6）：在小腿內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方。解剖學上，在脛骨后緣和比目魚肌之間，有小腿內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，深層后方有脛神經(jīng)。

2.2.2 操作方法

患者行腸內(nèi)營養(yǎng)干預即進行TEAS 治療。患者取仰臥位，暴露小腿。在雙側(cè)足三里穴、三陰交穴處，用75%酒精消毒，貼上電極片，并將2對電刺激器的輸出導線夾分別夾在單側(cè)足三里穴、三陰交穴處的電極片金屬部分。刺激參數(shù)選用脈沖斷續(xù)波（刺激2 s，停止3 s，脈沖持續(xù)0.5 ms），頻率為25 Hz，電流強度為15 mA，每天一次（每天在固定時間段為每位患者進行治療），持續(xù)1h，連續(xù)7天。

電刺激器采用翔宇XYD-I 型電針治療儀，購自河南安陽翔宇醫(yī)療器械有限公司（生產(chǎn)許可證號：豫食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20150020 號；產(chǎn)品注冊證編號：豫械注準20152260115）。電極片采用瑞京科技生產(chǎn)的一次性使用心電電極片，型號及規(guī)格：RJ-B，購自江蘇瑞京科技發(fā)展有限公司（生產(chǎn)許可證號：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20040127號；注冊證編號：蘇械注準20172212175）。

2.3 評價指標

①腸內(nèi)營養(yǎng)達標率：達到輸注25 kcal/kg·day目標營養(yǎng)量者，腸內(nèi)營養(yǎng)達標率記為100%；達到輸注20 kcal/kg·day和15 kcal/kg·day目標營養(yǎng)量者，分別記為80%和60%；超過每天25 kcal/kg·day 目標營養(yǎng)量者，記為＞100%，達到80%即視為腸內(nèi)營養(yǎng)達標。記錄營養(yǎng)干預和TEAS刺激第1天、3天、7天參數(shù)，共3天。

②胃腸電圖監(jiān)測：每次TEAS 刺激開始前檢測胃腸電圖30 min，TEAS 刺激時連續(xù)檢測胃腸電圖1 h，TEAS 刺激后進行胃腸電圖檢測30 min。在營養(yǎng)干預

圖1 胃腸電極安置參考位置圖和TEAS 刺激的第1 天、第3 天、第7 天分別記錄3 次。（本研究采用的五導胃腸電圖儀生產(chǎn)企業(yè)為安徽合肥凱利光電科技有限公司；數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)參考其《胃腸電檢測系統(tǒng)使用手冊》）。

胃腸電電極位置安放有效電極體表投影位置為：①胃體（1 導聯(lián)）：臍上4 寸，向左旁開3-5 cm，往上1 cm；②小彎（2 導聯(lián)）：臍上6 寸；③大彎（3 導聯(lián)）：臍下2 寸；④胃竇（4 導聯(lián)）：臍上4 寸，向右旁開2-4 cm；⑤升結(jié)腸（5 導聯(lián)）：髂前上棘的縱向垂線與右肋緣相交，并取其線段中點外側(cè)；⑥參考電極貼于右手腕部內(nèi)側(cè)；⑦接地電極貼于右小腿內(nèi)側(cè)踝部。（選取如圖1所示黑色圓圈標出的測試點）。

2.4 統(tǒng)計學處理方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理及分析，數(shù)據(jù)先行正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，然后采用配對t 檢驗進行數(shù)據(jù)分析；計數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

3 研究結(jié)果

3.1 TEAS 聯(lián)合療法干預對危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)達標率的影響

腸內(nèi)營養(yǎng)達標率≤60%者，TEAS 聯(lián)合療法第1天占80%；第3天占30%；第7天占0%。腸內(nèi)營養(yǎng)達標率

表1 TEAS聯(lián)合療法干預對危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)達標率的影響

60-80%者，TEAS 聯(lián)合療法第1 天占20%；第3 天占40%；第7 天占6.7%。腸內(nèi)營養(yǎng)達標率80～100%者，TEAS聯(lián)合療法第1天占0%；第3天占23.3%；第7天占83.3%。腸內(nèi)營養(yǎng)達標率≥100%者，TEAS 聯(lián)合療法第1 天占0%；第3 天占6.7%；第7 天占10%。經(jīng)TEAS聯(lián)合療法，腸內(nèi)營養(yǎng)達標率第3 天與第1 天無明顯差異（P＞0.05）；第7 天與第3 天有明顯差異（X2=41.72，P＜0.01）；第7 天與第1 天有明顯差異（X2= 52.500，P＜0.01），見表1。

3.2 TEAS聯(lián)合療法干預對危重患者胃腸電圖的影響

經(jīng)TEAS聯(lián)合療法，在1導聯(lián)（胃體）第3天、第7天較第1天胃動過緩發(fā)生率降低（P＜0.05）；正常胃電頻率在第3天、第7天較第1天增多（P＜0.05）；胃電過速頻率在第7 天較第1 天降低（P＜0.05）；主頻率第7 天較第1天增多（P＜0.01）；5導聯(lián)（升結(jié)腸）經(jīng)TEAS聯(lián)合療法后第7 天胃腸電紊亂比例降低（P＜0.05）。見表2。

4 討論

祖國醫(yī)學尚未有對危重患者胃腸功能障礙進行命名和歸類。根據(jù)對本研究中患者相關(guān)主病、主癥四診合參，認為本病當屬中醫(yī)學“痞滿”、“泄瀉”、“呃逆”等疾病范疇，病因病機分析當氣機逆亂、脾胃升降功能失常而發(fā)為本病。中醫(yī)學認為脾胃位處中焦，是全身氣機升降出入的“樞紐”、“氣血生化之源”、“后天之本”。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載“有胃氣則生，無胃氣則死”；李東垣《脾胃論》提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點。因此，古代先賢早就認識到胃腸功能的恢復在挽救危重患者生命中起重要作用，即脾胃功能正常，正氣得充，臟腑功能正常，病不由內(nèi)生。

表2 TEAS聯(lián)合療法干預對危重患者胃腸電圖的影響

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，當機體在嚴重感染、創(chuàng)傷、出血、休克等應(yīng)激狀態(tài)下，分解代謝加速，靜息能量消耗增加，免疫功能紊亂，對營養(yǎng)物質(zhì)及能量的需要量增加，發(fā)生胃腸功能障礙的危重患者預后較差，死亡率升高。通過早期干預胃腸道功能，給予及時、有效、合理的營養(yǎng)支持，可以降低人體的分解代謝速度，增加合成代謝，提高人體免疫力，從而改善重要臟器的功能，早期實現(xiàn)營養(yǎng)目標，提高整體治療率，并改善預后。

4.1 循經(jīng)選穴及參數(shù)選擇依據(jù)

本研究選擇足三里穴和三陰交穴作為刺激部位。足三里穴歸屬足陽明胃經(jīng)，《四總穴歌》云“肚腹三里留”，常用此穴治療胃痛、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等疾病；三陰交穴歸屬足太陰脾經(jīng)，為足三陰經(jīng)之交會穴，有健脾和胃、養(yǎng)肝益腎之功。現(xiàn)代研究表明，刺激足三里穴可對幽門括約肌起到雙向調(diào)節(jié)作用，調(diào)節(jié)胃電活動，促進胃粘膜血流[12]；三陰交穴在胃腸疾病的選穴中也屬于高頻穴位[13]。電針足三里、三陰交穴可調(diào)節(jié)降鈣素基因相關(guān)肽的分泌，調(diào)節(jié)中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)，改善胃腸功能[14]。足三里穴、三陰交穴均為下肢部穴位，取穴方便，可最大程度上避免干擾危重患者其他治療及監(jiān)測措施。

本研究刺激參數(shù)選用脈沖斷續(xù)波、頻率為25 Hz、電流強度為15 mA，刺激時長為1 小時。這一參數(shù)用于慢性功能性便秘、胃輕癱、功能性消化不良等胃腸功能障礙疾病[15-20]，均效果良好。斷續(xù)波是一種有節(jié)律的時斷時續(xù)的自動出現(xiàn)的組合波，在3 s時間內(nèi)無脈沖電輸出；同時密集波連續(xù)工作2 s，停止3 s，脈沖持續(xù)0.5 ms。這種波形機體不易產(chǎn)生電適應(yīng)性，刺激作用較強，興奮迷走神經(jīng)，擴張局部動脈，促進局部血液循環(huán)，增加肌肉組織的興奮性，適合刺激神經(jīng)和肌肉。

4.2 TEAS聯(lián)合療法對危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的影響

危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)（Early Enteral Nutrition，EEN）達標率低，是造成患者病死率增加和住院時間延長的重要因素之一。2012年歐洲危重病醫(yī)學協(xié)會腹部問題協(xié)作組明確了EEN 達標率：經(jīng)過72 h腸內(nèi)營養(yǎng)嘗試，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑實現(xiàn)每天25 kcal/kg·day 的能量供給目標的80%，即按照每天20 kcal/kg·day，視為EEN 達標。根據(jù)2018 年發(fā)表的我國116 家重癥監(jiān)護1953 例危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)實施情況調(diào)查結(jié) 果 顯 示[21]，24 h、48 h、72 h 的EEN 達 標 率 僅 為10.5%、10.9%、11.8%，即使到第7 天，EEN 達標率也只升高到17.8%。本研究結(jié)果顯示，24 h 內(nèi)EEN 達標率為0，考慮本研究為小樣本觀察或經(jīng)TEAS聯(lián)合療法未表現(xiàn)出累積效果所致；72 h的EEN 達標率為23.3%、第7天的EN達標率為83.3%，結(jié)合上述調(diào)查結(jié)果，可以看出TEAS 聯(lián)合療法使EEN 達標率明顯上升，但這需要進一步的平行隨機對照研究予以證實。

4.3 TEAS聯(lián)合療法對危重患者胃腸功能的影響

胃腸電圖儀[22]采集胃腸道平滑肌電活動，能夠反映胃腸道動力變化。通過研究我們觀察到，胃腸電圖的參數(shù)變化主要體現(xiàn)在1 導聯(lián)即胃體部，現(xiàn)代醫(yī)學研究人體消化道平滑肌存在自發(fā)性、節(jié)律性電活動，胃體部是胃基本電節(jié)律的起搏點[23-24]，其由胃慢波控制胃收縮的節(jié)律和傳導方向。胃體部胃腸電圖中，相較于第1 天，第3 天和第7 天的胃動過緩發(fā)生率降低，正常胃電頻率升高。說明TEAS 聯(lián)合療法改善了胃電起搏節(jié)律，有效調(diào)節(jié)胃腸平滑肌運動，從而促進機體的消化和吸收功能。而反映胃的蠕動力度和節(jié)律的胃體主頻率在第7 天高于第1 天，第3 天未見升高，說明胃蠕動的改善首先是節(jié)律的改善，而后方能出現(xiàn)力度的改善。

研究發(fā)現(xiàn)5 導聯(lián)（升結(jié)腸）胃腸電紊亂比例第7 天低于第1天，說明胃腸電節(jié)律趨于穩(wěn)定性，這有利于大腸吸收水液、參與體內(nèi)的水液代謝；可有效增加胃蠕動及胃排空，改善胃腸動力障礙。中醫(yī)學認為大腸屬于六腑，六腑以“通”為順；大腸主津，吸收小腸下傳的含有大量水液的食物殘渣，形成糞便；大腸為“傳導之官”，主傳化糟粕。大腸功能的改善有助于整體胃腸功能損傷的恢復。

可以看出，TEAS 聯(lián)合療法對危重患者胃腸功能障礙的改善主要在胃體部，升結(jié)腸部部分改善，而2-4導聯(lián)，胃小彎、胃大彎、胃竇部均未發(fā)現(xiàn)改變。推測這與胃體部胃電節(jié)律先發(fā)生改變，胃主頻率后發(fā)生改變的規(guī)律一致，較弱的胃電尚不能使胃小彎、胃大彎、胃竇部的電節(jié)律發(fā)生變化，可能需要較長時間的恢復方能出現(xiàn)變化。下一部研究將延長胃電圖檢測時間，以期發(fā)現(xiàn)胃小彎、胃大彎、胃竇部的恢復變化。

4.4 TEAS 聯(lián)合療法促進危重患者實現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)目標的可能機制

現(xiàn)代醫(yī)學認為[25]，經(jīng)絡(luò)-內(nèi)臟-皮層具有相關(guān)性，經(jīng)絡(luò)通過神經(jīng)作用調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能，針灸刺激神經(jīng)系統(tǒng)是調(diào)節(jié)胃腸電的主要途徑。TEAS 聯(lián)合療法促進危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)吸收的可能機制是電刺激足三里、三陰交穴位引起的興奮通過脛后神經(jīng)-坐骨神經(jīng)傳入脊髓，上傳至延髓迷走神經(jīng)背核，激活迷走神經(jīng)，抑制應(yīng)激引起的交感神經(jīng)過度興奮，發(fā)揮對胃腸電的調(diào)整作用，從而調(diào)節(jié)胃腸功能，促進腸內(nèi)營養(yǎng)達標。

5 結(jié)論及研究展望

經(jīng)TEAS 聯(lián)合療法，危重患者在急性應(yīng)激期（發(fā)病1-7天）內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)的達標率是逐漸提高的，從而實現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)目標。

由于危重患者往往并發(fā)多種疾病，誘發(fā)因素多、病情嚴重，小樣本情況下采用了自身前后對照研究設(shè)計，雖然研究結(jié)果與無干預調(diào)查研究結(jié)果相比較有差別，但其證據(jù)力度仍顯不足。然而TEAS 療法作為促進危重患者實現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)目標的一項安全的干預方法，仍值得進一步擴大樣本量，進行平行隨機對照研究。