生活希望計劃護理對持續性血液透析尿毒癥患者疲乏狀況與自我管理能力的影響

汪 思 黃家懿

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院血透室，上海市 200092，電子郵箱：1481594958@qq.com)

尿毒癥屬于泌尿系統疾病，致病原因為患者腎臟功能衰竭，無法將體內代謝所產生的毒素等充分排出體外所致，長期患病可導致腎功能出現不可逆損害，甚至功能完全喪失。血液透析是治療尿毒癥的方法之一，其可將體內毒素清除，糾正水、電解質紊亂，維持患者生命。但尿毒癥患者的血液透析是一項長期的治療過程，患者心理負擔重，且容易引發并發癥，影響患者預后。因此，尿毒癥患者在行持續性血液透析治療期間心理及生理遭受雙重侵害，使患者自我管理能力降低，生活質量下降[1]。研究發現，持續性血液透析患者心理負擔重，自我管理能力及透析依從性差，積極的護理干預可對患者心理及行為產生一定積極影響[2]。希望是一種基于內在成功感的積極動機狀態，包括目標、路徑思維、動力思維3部分，可改善心理作用。生活希望計劃在臨床上主要用于癌癥、精神疾病患者護理，在尿毒癥持續性透析中的應用研究報告較為少見[3-4]。本研究對尿毒癥行持續性血液透析患者采用生活希望計劃護理，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月至2018年9月我院收治的110例尿毒癥患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡>18歲，無血液透析禁忌證，維持性透析時間≥6個月；(2)意識清醒，無語言、溝通障礙；(3)患者均知曉本研究詳情并簽署同意書。排除標準：(1)合并惡性腫瘤或肝臟等臟器功能疾病者；(2)近3個月內發生胃腸道疾病或相關并發癥者；(3)合并精神性疾病或嚴重感染性疾病者。研究期間2例患者死亡，2例病情惡化退出，最終有106例納入研究。將2016年8月至2017年8月收治的53例患者作為對照組，2017年9月至2018年9月收治的53例患者作為觀察組。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 兩組患者均行血液透析治療：采用德國費森尤斯4008-B型透析機與FX60透析器進行血液透析治療，透析流量設置為500 mL/min，透析血流量200 mL/min，每次透析時長為4 h，每周3次，采用低分子肝素抗凝。

1.2.2 對照組：采用常規護理，血液透析期間由責任護士向患者講解血液透析相關知識，包括透析基本原理、干體質量概念等；指導患者正確服藥，告知其藥物服用方法、劑量、服用時間等；限制患者水鈉、磷、鉀攝入量，指導患者進食維生素、蛋白含量高的食物，適量運動，保證休息。干預時間為3個月。

1.2.3 觀察組：在對照組基礎上采用生活希望計劃護理。(1)成立生活希望計劃護理小組。小組成員包括透析室醫生1名(工作年限>5年)、責任護士5名(工作年限>5年)、心理咨詢師1名。心理咨詢師向小組成員講解生活希望計劃的相關內容，小組成員依據希望理論的內容查詢生活希望護理、血液透析護理相關文獻，構建生活希望計劃護理流程。(2)確立目標。血液透析期間與患者加強溝通，醫生明確患者診斷治療經歷，心理咨詢師了解患者心理狀況，護士了解患者生活習慣及用藥情況。調查結果顯示，大部分患者僅初步了解控制水分攝入的重要性，未掌握日常生活中如何控制水分的攝入；服藥依從性差，不了解藥物作用及相關不良反應；不理解飲食中控制鉀、磷攝入的原因；認為透析主要是超濾體內水分，不了解該治療方式可清除體內毒素；透析治療時間長，患者焦慮、抑郁等不良情緒明顯，自我管理能力差。針對上述問題，護理小組為患者確立治療目標。(3)加強路徑思維。① 加強行為管理：透析期間，責任護士與患者加強溝通交流，了解水分控制不佳的原因，向患者講解透析期間自我護理相關知識與技能，指導控制液體攝入的具體方法，如想喝水時指導其舔冰塊或嚼口香糖，指導患者家屬監督患者攝入水分情況；指導患者記錄每次透析時及透析后的感覺，記錄透析后體質量及血壓變化；建立微信公眾平臺與微信群，定期向患者推送自我護理知識，使患者了解長期血液透析的必要性，通過微信平臺定期詢問與監督患者飲食及服藥情況，定期對患者自我管理行為進行評價。② 加強心理干預：心理咨詢師評估患者心理狀況，根據患者文化程度、年齡特點確定不同的溝通方法，以個體干預為主，傾聽患者感受，引導患者宣泄情緒，告知患者透析期間可能出現的并發癥；根據患者個體情況，向患者及其家屬講解腎臟移植最佳時機及腎臟移植的利弊，定期組織腎臟移植成功的患者進行現身說法，消除患者焦慮、緊張、恐懼等負性情緒；指導患者進行腳部肌肉收縮與舒張運動，而后逐漸進行腿部、背部、手臂等部位運動，每個部位訓練5次，每次30 min，1次/d。(4)加強動力思維。① 建立社會支持系統。每月組織一次病友交流會，要求護理小組成員、患者及其家屬共同參與，邀請典型患者發言，分享自我管理方法，責任護士總結護理相關問題后在課堂集中講解，并鼓勵患者發言討論；責任護士每天查房時與患者溝通，及時掌握病情變化，并給予針對性護理；組建微信病友交流群，促進病友間交流；對患者家屬進行健康教育，指導家屬給予患者鼓勵支持。② 重構認知。每周三下午開設健康講座，向患者講解尿毒癥血液透析最新治療方案，讓患者知曉透析原理、注意事項、并發癥等，糾正患者錯誤認知。干預時間為3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 希望水平：護理前后采用趙海平等[5]翻譯的希望指數中文版本評價患者的希望水平，該量表包括對現實和未來的積極態度(temporality and future，T)、采取積極行動的態度(positive readiness and expectancy，P)與他人保持親密關系的態度(interconnectedness，I)共12個條目，采用4級評分法，總分12～48分，將12～23分定義為低希望水平、24～35分為中等希望水平、36～48分為高希望水平，分值越高表示希望水平越高。

1.3.2 疲乏狀況：護理前后采用中文版Piper疲乏評估量表評估患者的疲乏狀況[6]，該量表包括行為及嚴重程度、感知、情感、認知等維度，共22個條目，每個條目均采用0～10分計分，總分為量表各條目分值相加再除以22所得值，總分范圍0～10分，分值越高疲乏狀況越嚴重。量表的總體Cronbach α系數為0.90。

1.3.3 自我管理能力：護理后采用自我管理能力量表[7]評估患者的自我管理能力，共包括伙伴關系(4個條目)、問題解決(5個條目)、執行自我護理(7個條目)、情緒處理(4個條目)4個維度，采用4級評分法，分別為從不(1分)、偶爾(2分)、經常(3分)、總是(4分)，總分20～80分，分值越高，說明自我管理能力越好。

1.3.4 并發癥發生情況：觀察兩組患者干預期間血管通路感染、消化不良及便秘發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。符合正態的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者護理前后希望水平比較 護理前，兩組患者T、P、I 3個維度的希望水平差異無統計學意義(均P>0.05)；護理后，觀察組T、P、I 3個維度希望水平均高于護理前及對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護理前后希望水平比較(x±s，分)

2.2 兩組患者護理前后疲乏狀況比較 護理前，兩組患者疲乏評分差異無統計學意義(P>0.05)；護理后，兩組疲乏評分均較護理前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護理前后疲乏狀況比較(x±s，分)

2.3 兩組患者護理前后自我管理能力比較 護理前，兩組患者自我管理能力各維度評分及總分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；護理后，觀察組各維度評分及總分均高于護理前及對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 護理前后兩組患者自我管理能力比較(x±s，分)

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組患者血管通路感染、消化不良及便秘發生率均低于對照組(均P<0.05)，兩組尿路感染發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

尿毒癥是急慢性腎病終末期患者常見的臨床表現，主要是腎臟過濾功能失常，導致體內毒素無法經腎臟過濾，從而使全身系統器官遭受損害。血液透析是治療尿毒癥的主要方法之一，該方法將血液放置在有過濾膜的設備中，采用透析原理將血液內毒素析出，而后將析出的血液回輸患者體內，實現血液體外循環。血液透析可以延長尿毒癥患者生存時間，但血液透析需終身治療，且治療期間易出現各種并發癥，使患者自我管理能力下降，心理負擔重，甚至出現絕望心理[8-10]。希望是一種積極的內在力量，是對未來美好生活的期望。臨床研究指出，希望水平與血液透析患者心理發展和健康狀況相關[11]。本次研究結果顯示，給予生活希望計劃干預的觀察組T、P、I 3個維度希望水平均高于對照組(均P<0.05)，提示生活希望計劃干預有利于提高尿毒癥血液透析患者希望水平，改善心理疲乏。其原因可能為生活希望計劃干預將目標、動力思維、路徑思維進行結合，通過激發個體內心動機，促進行動改變。研究發現，患者的情緒狀態、應對方式、社會支持等都會對希望水平產生影響[12]。杜佳敏等[13]研究指出，維持性血液透析患者希望水平處于中等水平，家庭親密度及自我管理水平可影響希望水平。長期病情困擾易導致患者出現焦慮、煩躁等不良情緒，嚴重者會滋生“加速死亡”的想法。本研究為患者樹立切實可行的目標，與患者加強溝通，進行心理疏導，改善其應對方式，幫助患者改善情緒體驗，讓患者更好地適應患病后的角色轉變，從而提高其生活希望水平。同時，鼓勵患者家屬參與治療過程，為患者建立社會支持系統，有效減輕患者負性心理，增強其社會功能適應性，提高患者希望水平。

長期血液透析會導致患者體內影響成分丟失，蛋白質代謝加速，從而使患者產生疲乏感[14]。負性情緒、經濟壓力、年齡等因素可使患者疲勞感加重。臨床數據顯示，大部分持續性血液透析患者存在疲勞癥狀[15]。希望可為患者注入強大的精神動力，社會支持系統的建立還可增強患者對生命及親人的依戀，從而提高治療信心，改善心理疲乏狀況。同時希望水平提高也可促進患者食欲，增加營養物質吸收程度，減輕患者疲勞感[16]。本研究結果顯示，觀察組患者干預后疲乏評分明顯低于對照組(P<0.05)，與上述文獻報告結果相似。

尿毒癥血液透析患者治療期間需要進行飲食、用藥等多方面自我管理，自我管理能力是其保持生存質量的重要基礎。李雪等[17]研究發現，維持性血液透析患者自我管理行為總分處于中低等水平，情緒處理水平差。希望作為一種內在驅動力，可給予患者信心，充分發揮其主觀能動性。生活希望計劃干預注重向患者講解透析相關知識，要求患者家屬參與護理，并建立微信群加強病友之間的交流與相互鼓勵，從而提高認知功能，增強人際交往能力，使患者擁有社會支持系統[18]。本研究結果顯示，觀察組干預后伙伴關系、問題解決、執行自我護理、情緒處理各維度評分及自我管理行為總分均高于對照組(均P<0.05)，這說明生活希望計劃干預有助于提高持續性血液透析尿毒癥患者自我管理能力。其原因可能為希望護理強化路徑信念，路徑信念可通過目標在患者的現在與未來之間建立連接，增強患者意念，從而激發患者對未來和現在采取積極的態度，與他人保持密切聯系，積極應對疾病，逐步提升主觀能動性，提高自我管理能力。

尿毒癥血液透析患者胃黏膜抵抗力降低，且長期處于慢性缺血缺氧狀態，容易出現消化不良、便秘等消化系統并發癥，梁玉婷等[19]研究顯示，尿毒癥血液透析患者消化系統并發癥發生率高達78.7%。本次研究結果顯示，觀察組血管通路感染、消化不良及便秘發生率均低于對照組(均P<0.05)。其原因可能為希望護理理論通過明確尿毒癥患者血液透析期間的問題，包括水鈉控制、心理狀態、服藥等方面，針對這些問題加強認知教育、行為管理、心理干預，可改變患者對血液透析治療方式和尿毒癥疾病的認知，改善其心理狀態，促使其養成良好的飲食、作息、鍛煉的生活習慣，提高自我管理能力，從而在一定程度上減少消化系統并發癥。血液透析常使用各種引流管，若不嚴格執行無菌操作，或預防感染措施不完善，易導致患者發生感染。觀察組中責任護士對患者的飲食、用藥、心理狀況等方面進行評估，針對性進行健康指導，從而引導其正向行為，促進其配合醫護人員工作，對預防感染具有重要意義。

綜上所述，生活希望計劃護理是一種激發患者內心動力的護理方法，可以改善持續性血液透析尿毒癥患者心理狀態，提高其希望水平，減輕疲乏癥狀，增強自我管理能力。但本研究存在一定局限性，如選取樣本量少，未對患者就業情況、醫保報銷比例等影響希望水平的社會因素進行觀察，今后應擴大樣本量，增加觀察指標，分析持續性血液透析尿毒癥患者的心理需求，盡可能解決患者不同層面問題，提高護理質量。