IPL治療中重度MGD相關性干眼的短期療效及對患者心理狀況的影響

吳曉玉，楊燕寧，潘玉苗，郭婉若，肖 羽

0引言

瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction, MGD) 是一種以瞼板腺腺體終末導管阻塞和(或)瞼酯分泌的質或量異常為主要特征的慢性、彌漫性瞼板腺病變，臨床上可引起淚膜異常、眼表刺激癥狀，伴或不伴炎癥和其他眼表疾病[1]。蒸發過強型干眼在干眼患者中占了大部分，而MGD則是引起蒸發過強型干眼最主要的原因[2]。對于MGD的治療，傳統的人工淚液、物理治療(包括熱敷、熏蒸、按摩)或是口服藥物治療，對于部分患者來說不能有效地緩解癥狀，患者仍然長期受到眼表不適癥狀的影響，部分患者甚至可出現焦慮、抑郁等心理障礙[3]?，F有較多研究表明干眼與抑郁和焦慮的心理狀態有明顯的關系。近年來，強脈沖激光(intense pulsed light，IPL)作為一項新技術，因其在治療MGD上具有無創、無痛、療效好等優點，在眼科領域得到了進一步的發展，國內外在積極開展IPL治療中重度MGD及其相關性干眼的研究，但是還沒有關于其對患者的心理狀態影響的研究。本研究旨在利用IPL對中重度MGD相關性干眼患者的短期療效，以及其對患者心理狀態的影響，報告如下。

1對象和方法

1.1對象自身前后對照。收集2018-10/2019-10就診于武漢大學人民醫院眼科門診的中重度MGD患者25例50眼。按照我國MGD診斷與治療專家共識(2017)進行分度[1]，其中男10例20眼，中度患者6例12眼，重度4例8眼，女15例30眼，中度患者8例16眼，重度7例14眼，男女比例為1/1.5；年齡30～69(平均51.28±10.07)歲。排除標準：嚴重皮膚病、干燥綜合征、風濕病等全身性疾病，瞼緣炎、結膜炎、淚道阻塞、青光眼等眼部疾病以及眼部外傷史、手術史患者，精神分裂癥、主要臟器的嚴重疾病患者(如肝腎功能不全患者、呼吸衰竭患者)。本研究經本院倫理委員會審查通過，治療前已告知患者檢查內容及治療項目，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1裂隙燈檢查裂隙燈下觀察瞼板腺腺口分泌物、充血情況。

1.2.2淚液分泌試驗淚液分泌試驗(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)是在無表面麻醉的情況下將35mm×5mm濾紙條置于患眼下瞼結膜囊內，觀察5min后濾紙條的浸濕長度，以毫米(mm)為單位記錄。

1.2.3眼表分析檢查采用眼表綜合分析儀(Keratograph 5M，)測量淚河高度、平均淚膜破裂時間(Mean BUT)及瞼板腺缺失程度。淚河高度：應用眼表綜合分析儀拍攝患者的淚河圖像，使用系統內的測量工具測量正中央的淚河高度，重復檢查3次，按順序取第2個值為平均BUT：檢查時囑患者擺正頭位，目視正前方，待儀器中心位點對準瞳孔且患者瞬目2次后，囑患者一直睜眼，待系統記錄出淚膜首次破裂的時間及位點，測量3次，取均值，瞼板腺缺失程度：先后翻轉上、下眼瞼，通過眼表綜合分析儀的紅外攝像系統拍攝瞼板腺，經過系統處理后，瞼板腺表現為白色紋路，而其余部分為深灰色背景[4]。瞼板腺缺失程度評分:根據瞼板腺缺失范圍進行評分。評分標準:0分:瞼板腺無缺失; 1分:瞼板腺缺失比例<1/3;2分:瞼板腺缺失比例為1/3～2/3; 3分:瞼板腺缺失比例>2/3[1]。以上操作均由同一位眼科醫生完成。

1.2.4 OQAS Ⅱ系統采用雙通道視覺質量分析系統(optical quality analysis system, OQAS Ⅱ) 進行淚膜功能測量，在患者屈光不正全矯正的情況下進行檢查，囑患者注視視標，調整眼位使被測眼處于屏幕中央位置并清晰聚焦，選擇系統中Tear Film Analysis模式，囑患者20s不眨眼，測量后得出Mean OSI的值，評價標準：Mean OSI<0.6為無干眼，0.6≤Mean OSI<1.2為臨界干眼，Mean OSI≥1.2為干眼。操作由同一位眼科醫生完成。

1.2.5癥狀評價采用眼表疾病指數(ocular surface disease index, OSDI)問卷評分標準評估眼表疾病的嚴重程度，癥狀共12條，每條分數按照癥狀持續時間計算，問題包括眼部癥狀、視覺功能及環境誘因3項，具體問題包括：(1)過去1wk內是否經歷過下述情況：1)對光線敏感；2)有異物感；3)眼痛；4)視物模糊；5)視力下降；(2)過去1wk內是否感覺到眼睛有問題使以下行為受限：1)閱讀；2)晚上駕駛；3)使用電腦或自動提款機；4)看電視；(3)過去1wk內眼睛是否在下列情況下感覺不舒服：1)風吹時；2)在濕度低(非常干燥)的地方；3)有空調的地方。評價標準：全部時間為4分；大部分時間為3分；一半時間為2分；少部分時間為1分；沒有為0分。OSDI積分計算公式為：以上總分數×25/答題數，總分為100分，分數越高表明眼表疾病越嚴重，0～12分為正常，13～22分為輕度異常，23～32分為中度異常，33～100分為重度異常。由兩位研究者對結果進行評價，意見不統一時由第三位研究者共同討論決定。

1.2.6心理狀態評估使用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)和流調用抑郁自評量表(center for epidemiological survey-depression scale, CES-D)來評估患者的心理狀態[5]。SAS根據1wk內的感覺進行自我評估，共有20個問題，采用4級評分，主要評定癥狀出現的頻度，其標準為：沒有或很少時間為1分；有時有為2分；大部分時間有為3分；絕大部分或全部時間都有為4分。評價標準如下：焦慮程度分級：50分以下，無焦慮；50～59分，輕度焦慮；60～69分，中度焦慮；大于69分，重度焦慮。CES-D根據過去1wk內出現相應情況或感覺的頻度評定，共20項癥狀，其標準為：不足1d者為沒有或基本沒有，計0分，1～2d為少有，計1分，3～4d為常有，計2分，5～7d為幾乎一直有，計3分。抑郁程度分級：15分以下為無抑郁；16～19分為輕度抑郁；20分及以上為明顯抑郁[5]。問卷過程中均由接受過系統培訓的兩位研究者進行評估，意見不統一時由第三位研究者共同討論決定。

1.2.7 IPL治療所有患者使用SOLARI強脈沖光，脈沖波長為570nm，脈沖形式為三脈沖，脈寬/間隔為6ms/50ms，能量參數由患者耐受力和舒適度決定，在10～15J/cm2范圍內調節。治療開始前囑患者需取下隱形眼鏡及卸妝并且配戴防護眼罩，在面部治療區域涂抹醫用超聲耦合劑，操作人員配戴護目鏡。治療區主要包括兩側下眼瞼皮膚和顳側皮膚，共約12～15個點，重復2次掃描，每個療程照射4次，每次間隔2～3wk。IPL照射后，為患者清除面部醫用超聲耦合劑，點用表面麻醉藥物(5g/L鹽酸丙美卡因)后進行瞼板腺按摩，排出瞼板腺分泌物。囑患者每日左氧氟沙星滴眼液點眼，2～3次/d，持續3d。所有操作均由同一位眼科醫生完成。

統計學分析：采用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析。服從正態分布的數據采用配對樣本t檢驗。治療前后的癥狀、體征及心理狀態間的相關性分析采用Spearman相關性分析。當P<0.05時認為差異具有統計學意義。

2結果

本研究中所有患者均完成治療周期以及隨訪，且無不良反應出現。

2.1中重度MGD患者IPL治療前后各指標比較所有患者治療后癥狀、體征明顯改善，治療前后OSDI評分、SⅠt、淚河高度、Mean BUT、Mean OSI、瞼板腺缺失程度評分比較，差異均有統計學意義(P<0.01，表1)。所有患者治療后焦慮和抑郁狀態均有改善，治療前后患者的SAS、CES-D得分差異均有統計學意義(P<0.01，表1)。

表1 中重度MGD患者IPL治療前后各指標比較

2.2治療前后各指標的相關性

2.2.1癥狀與體征的相關性OSDI評分與Mean BUT呈負相關(rs=-0.511，P<0.01)，與Mean OSI呈正相關(rs=0.479，P<0.05)，與SⅠt、淚河高度及瞼板腺缺失程度評分均無相關性。

2.2.2癥狀與心理狀態的相關性OSDI評分與SAS評分呈正相關(rs=0.775，P<0.01)，與CES-D評分呈正相關(rs=0.856，P<0.01)。

2.2.3體征與心理狀態的相關性SAS評分與SⅠt和Mean BUT呈負相關(rs=-0.653，-0.713，P<0.01)，與淚河高度、Mean OSI、瞼板腺缺失程度評分均無相關性，CES-D評分與體征的各項指標均無相關性。

2.2.4心理狀態之間的相關性SAS與CES-D評分呈正相關(rs=0.730，P<0.01)。

3討論

MGD是導致蒸發過強型干眼的主要原因，可能引起眼表的刺激癥狀等不適，如果眼表的不適癥狀長期沒有得到緩解，則可能導致患者出現一些精神、心理問題。而這種疾病的慢性病程可能限制患者的日常生活以及社會活動，而目前的治療無法完全緩解患者的不適，導致患者對治療失去信心，對自身病情產生擔憂、焦慮，從而影響心理健康[6]。焦慮是指個人對即將來臨的可能會造成的危險或威脅所產生的緊張、不安、憂慮、 煩惱等不愉快的復雜情緒狀態；抑郁癥以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一種心境障礙，常伴有睡眠障礙、思維遲緩、意志活動減退等表現[6]。Kitazawa 等[7]研究發現干眼患者的焦慮和抑郁與主觀癥狀有關。本研究對中重度MGD相關的干眼患者的癥狀、體征及心理狀態進行評估，同時觀察IPL的療效及對患者焦慮抑郁程度的影響。

目前為止，MGD相關干眼的治療在臨床上仍存在許多問題，通過傳統的熏蒸、按摩均不能達到較好的治療效果。IPL被廣泛應用于美容、面部紅斑痤瘡、血管瘤等疾病[8]。IPL一直被應用于皮膚病、美容等方面，直到Toyos等[9]在治療面部紅斑痤瘡的患者時發現IPL在眼科疾病中也能起到積極作用，于是首次提出應用IPL治療MGD及其相關性干眼。其作用機制尚不明確，但有學者認為主要通過選擇性光熱解作用，利用黃光誘導進行選擇性光熱作用，使血管內皮細胞腫脹、血管痙攣等，從而破壞血管，消除瞼緣新生血管改善MGD患者的癥狀和體征[10]。另一種可能的機制是破壞瞼緣周圍的菌群，甚至可以殺滅蠕形螨，減輕瞼板腺的炎癥反應[11]。本研究的結果表明IPL對中重度MGD相關性干眼患者的治療有效，IPL治療后患者SⅠt升高，眼表分析儀檢測淚河高度、Mean BUT延長，觀察到瞼板腺缺失程度降低，OQAS II系統檢測Mean OSI在治療后降低，治療后患者OSDI評分、SAS評分和CES-D評分均降低。MGD患者的明顯特征是淚膜破裂時間減少，IPL治療后患者的淚膜破裂時間延長，說明治療后，瞼板腺排出道疏通，提高了淚膜穩定性。使用OQAS II系統檢測患者淚膜功能，結果觀察到患者的平均散射指數降低。OQAS對淚膜功能的檢查更客觀、簡便、無創，可根據Mean OSI對干眼進行分級，決定治療時機和手段。Yurttaser 等[12]應用IPL治療43例因MGD導致的難治性干眼患者，經治療后，所有患者的癥狀、體征均得到改善，并且無不良反應，這項研究表明，IPL導致MGD患者癥狀和體征的早期改善，并且對瞼板腺具有持久的益處。在本研究中，患者經過IPL治療后，癥狀、體征及心理狀態均有好轉，說明IPL對于中重度MGD患者是一項有效的治療手段。

已有許多關于干眼與心理狀態的研究，研究結果顯示干眼與患者抑郁或焦慮癥狀有明顯關系。Wan 等[13]為了評估干眼與抑郁癥和焦慮癥的關系，對干眼患者和健康對照者的抑郁癥和焦慮癥的患病率、發病率及嚴重程度分級進行了系統的綜述和分析，結果顯示與對照組相比，干眼患者的抑郁癥和焦慮癥更為普遍，干眼與抑郁癥和焦慮癥的患病率增加相關，并且在原發性干燥綜合征患者中抑郁的患病率和嚴重程度更高。日本一項對4454名參與者的臨床研究中，通過調查使用手機應用程序Dry Eye Rhythm的患者，結果表明抑郁癥狀在干眼癥狀較嚴重的個體中更為常見[14]。Sadykov?等[15]通過回顧精神病學與眼科學之間的聯系，例如心理藥理學對眼部疾病的影響，大多數的研究表明，精神病學和眼科學之間存在顯著的關系，抑郁癥、焦慮癥患者與干眼有關。Bitar 等[16]為了確定干眼癥狀嚴重程度的改善是否與焦慮和抑郁的改善相關，采用前瞻性研究調查了45例有干眼的患者，通過干眼管理量表、焦慮量表和抑郁量表，評估患者的干眼癥狀、焦慮、抑郁癥狀的嚴重程度，在對患者進行3～6mo的標準護理治療后重新評估，結果發現干眼的嚴重程度與焦慮和抑郁癥狀之間存在顯著相關性，并且有效的干眼治療可能對抑郁和焦慮癥狀產生積極的影響。

在本研究中，采用OSDI評估患者眼部的主觀癥狀，包括了眼部癥狀、視覺相關功能影響及環境有關因素三個方面的問題，該問卷可以得到患者較明確的癥狀表述，對干眼的主觀嚴重程度的評價也較明確[17]。采用SAS量表評估患者焦慮程度，該量表主要評估患者的主觀感受，在國內被廣泛地應用于對研究及臨床中遇到的可能焦慮的患者進行初篩[17]。評估患者抑郁癥狀采用的是流調用抑郁自評量表CES-D，該量表主要是用于流行病學調查，用以篩查出有抑郁癥狀的對象，以便于進一步檢查確診，也用于臨床檢查，評定抑郁癥狀的嚴重程度。在本研究中，中重度MGD相關干眼患者的CES-D及SAS評分與OSDI評分呈正相關，說明患者的抑郁和焦慮狀態是由于眼表的不適引起的，此類患者長期受到疾病的困擾，長期的眼表刺激癥狀對身心健康造成了影響，在患者經過IPL及藥物治療后，癥狀、體征都得到了一定程度的緩解，并且同時通過CES-D和SAS量表對患者心理狀態進行評估，結果顯示各個評分都下降，分析原因可能為治療后患者的眼表不適癥狀得到緩解，從而心理狀態得到改善。但本研究也有諸多的不足之處，由于樣本量較少，因此未設置對照組，而采用了自身前后配對研究，而且縮短了治療后的觀察時間，盡量排除治療前后一些其他因素的干擾，但是觀察時間不夠長，不能觀察治療對患者的長期療效。今后將繼續進行大樣本量的研究，并增加對照組和觀察時間，進一步探究IPL治療對MGD相關性干眼患者的癥狀體征以及心理狀態的影響。

綜上所述，經IPL治療后，中重度MGD相關性干眼患者的癥狀、體征得到明顯改善，并且抑郁、焦慮狀態得到緩解。中重度MGD相關性干眼的患者，長期的病程可能導致焦慮、抑郁傾向，這跟長期的眼表刺激癥狀具有明顯的相關性，在今后的臨床工作中，應重視干眼患者的心理狀態。