Olsen公式對高度近視合并白內障患者術后屈光力的預測性

許澤鵬，田 妮，李松調，李坤夢，郭海科，張洪洋，金海鷹，安美霞，俞曉藝

0引言

高度近視合并白內障是人群中主要的致盲疾病之一[1-2]。目前，高度近視合并白內障的主要治療手段是白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體(IOL)植入術，而對于高度近視合并白內障患者，一般選擇SRK/T、Haigis公式用于IOL度數預測，也有研究表明，當眼軸長度(AL)>30mm時，Haigis公式預測性更準確[3]。但對于超高度近視患者，現有公式均存在一定的遠視漂移，影響患者術后屈光質量[4]。Olsen公式作為第五代IOL屈光力計算公式的代表，通過前房深度(anterior chamber depth，ACD)和晶狀體厚度(lens thickness，LT)因素預測IOL的有效位置(effective position of intraocular lens，ELP)，可能提高高度近視合并白內障患者超聲乳化手術后屈光力的預測性[5]，但國內尚未見有系統的相關研究報道。本研究通過比較Olsen、SRK/T、Haigis三種公式在不同眼軸長度的高度近視合并白內障患者超聲乳化手術后的屈光力預測性，評估Olsen公式在高度近視合并白內障患者術后屈光力預測的準確性，為臨床IOL度數的選擇提供可靠依據。現將結果匯報如下。

1對象和方法

1.1對象收集2016-10-10/2019-08-20于廣州中醫藥大學第一附屬醫院住院的高度近視合并白內障患者65例101眼的病歷資料，其中男21例29眼，女44例72眼，年齡41～82(63.21±8.58)歲。納入標準：(1)符合高度近視的診斷標準(屈光度>-6.0D，眼軸長度>26mm)；(2)符合人民衛生出版社出版的《眼科學》(第3版)關于白內障的診斷標準；(3)病歷資料完整；(4)入院后完成常規眼科檢查，行白內障超聲乳化吸除聯合IOL植入手術；(5)無其他影響視力的眼部疾病。排除標準：(1)外傷性白內障和先天性白內障患者；(2)既往有除白內障手術外的其他眼部手術史；(3)手術造成后囊破裂，術后高眼壓或眼內炎癥者；(4)視力、屈光度、眼軸長度、角膜曲率等無法配合測量者。根據AL將患者分為三組，A組患者17例29眼，26mm30mm。三組患者性別構成比、年齡、前房深度等基線資料比較，差異均無統計學意義(P<0.05)，但術中植入的IOL度數差異有統計學意義(P<0.001)，見表1。本研究已獲得廣州中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審批。

表1 三組患者基線資料的比較

1.2方法本研究所有入選患者及其家屬均對手術知情同意并簽署知情同意書。所有患者術前均進行裂隙燈、超聲生物測量儀、角膜地形圖、眼壓、角膜內皮計數檢查等，并采用IOL Master采集AL、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)、ACD、LT、散光度(astigmatism，Ast)等數據。所有患者均由同一名醫師在表面麻醉下進行白內障超聲乳化吸除聯合IOL植入手術，于角鞏膜緣做約2.8mm手術切口，連續環形撕囊，水分離、分層，行白內障超聲乳化吸出后囊袋內植入IOL(IOL度數為手術醫生根據患者實際需要所選定)。術后3mo，所有患者均由驗光師采用電腦角膜驗光儀進行電腦驗光，以驗光儀所測數值為基礎配鏡插片驗光檢查，記錄術后實際屈光度。利用IOL Master自帶的公式計算軟件，分別記錄所選用度數的人工晶狀體采用SRK/T、Haigis、Olsen三種IOL屈光度計算公式對應的術后理論屈光度(即預測屈光度)。計算平均絕對屈光誤差(mean absolute error，MAE)，MAE為術后理論屈光度與實際屈光度差值的絕對值。

2結果

2.1三組患者的術后理論屈光度和實際屈光度不同眼軸長度患者分別采用三種IOL屈光度計算公式對應的術后理論屈光度及術后3mo實際屈光度見表2。

表2 三組患者的術后理論屈光度和實際屈光度 [M(P25，P75)，D]

2.2三組患者MAE的比較不同眼軸長度患者采用SRK/T、Haigis公式對應的術后3mo MAE差異均有統計學意義(P<0.001)，采用Olsen公式對應的術后3mo MAE差異無統計學意義(P>0.05)，提示Olsen公式預測準確性受眼軸長度影響最小。此外，對于相同眼軸長度范圍的患者，采用三種IOL屈光度計算公式對應的術后3mo MAE差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者MAE的比較 [M(P25，P75)，D]

不同眼軸長度患者采用三種IOL屈光度計算公式對應的術后3mo MAE分布情況見圖1，Olsen公式對應的術后3mo MAE明顯小于SRK/T、Haigis公式，表明Olsen公式的預測準確性明顯強于SRK/T、Haigis公式。觀察不同眼軸長度患者采用三種IOL屈光度計算公式對應的術后3mo MAE在≤0.5、>0.5～1.0、>1.0～2.0、>2.0D范圍內的分布情況，結果表明，在各眼軸長度范圍內，Olsen公式預測屈光度數偏差最小，而SRK/T公式預測屈光度數偏差最大(圖2)。

圖2 三種公式對應的術后3mo MAE分布情況

圖1 三種公式對應的術后3mo MAE情況。

2.3三種公式對應的術后理論屈光度與實際屈光度的一致性采用Bland-Altman法分析本研究納入的高度近視合并白內障患者采用三種IOL屈光度計算公式對應的術后理論屈光度與實際屈光度的一致性，結果表明，術后3mo實際屈光度與Olsen公式對應的術后理論屈光度最為接近，與SRK/T公式對應的術后理論屈光度一致性最差(圖3)。

江鮮，應是最有品格的。江流湍急，游弋其間的魚類整日與水搏擊，肉質緊實，無論清蒸、紅燒，抑或汆湯，都是一絕。

圖3 三種公式預測屈光度與實際屈光度的一致性

3討論

白內障手術從復明時代向屈光時代邁進，一般情況下對于普通白內障患者，術后往往能取得理想的屈光效果[6]。但對于高度近視合并白內障的患者，第三、四代IOL屈光度計算公式有著一定局限性，而且隨著眼軸延長，其預測準確性進一步降低[4，7-8]。針對于此，有學者認為當應用SRK/T或Haigis公式計算IOL屈光度時，根據患者需要個性化地向近視方向調整(-0.2～-2.0)/(-0.5～-1.8)D可以改善公式的準確性[9]，但這既考驗醫師的個人經驗，也不符合現代醫療精準性的需求。目前對于高度近視合并白內障患者白內障手術所選用的IOL屈光度計算公式，眼科界尚無統一定論。針對不同眼軸長度選用合適的IOL屈光度計算公式以及術前預測保留屈光度主要取決于醫師個人的主觀經驗以及患者的實際需求，不具有標準性和規范性。

本研究發現，對于26mm30mm三組不同眼軸長度的患者，Olsen公式對應的術后理論屈光度比SRK/T、Haigis公式都更為接近術后實際屈光度，與既往研究結論相符[3]。Sharma等[10]和Bang等[11]通過分析Haigis、SRK/T、Hoffer Q、Holladay 1公式對屈光誤差值(預測術后等效球鏡度-實際術后等效球鏡度)的影響，證明Haigis公式在高度近視合并白內障患者術后屈光度預測準確性高于SRK/T公式。此外，本研究通過對比Olsen公式對26mm30mm三組不同眼軸長度的患者MAE的影響發現差異無統計學意義，而SRK/T、Haigis公式在三組比較中有統計學差異，提示Olsen公式測量準確性受眼軸長度影響最小，這與其他學者研究結論類似[4，12-14]。各國學者多年來一直致力于IOL屈光度計算公式的研究。Hoffer等[15]分析過去50a研究發現，Barrett Universal Ⅱ、Olsen、Haigis和SRK/T公式可適用于長眼軸患者術后屈光度預測，但也有研究者提出不同意見。Chen等[16]發現，對于SRK/T公式，當AL>26mm時，眼軸增加1mm導致平均預測絕對誤差增加0.13D；而當AL>33mm，增加1mm眼軸導致平均預測絕對誤差增加1.15D。此外，Rong等[17]對比采用Haigis、Olsen公式對長眼軸白內障患者的術后預測屈光度，發現當26mm30mm時，Haigis公式預測準確性明顯下降，考慮可能是受影響因素較多導致。可見，對于不同眼軸長度的高度近視合并白內障患者，IOL屈光度計算公式的選擇仍存在一定爭議，且隨著眼軸長度的延長，不同公式的預測準確性都有一定的下降[14]。分析原因可能主要與各個公式計算方式相關。當前IOL屈光度計算公式大多基于高斯光學的理論公式，其中第三代公式SRK/T屬于二變量公式，術后ELP僅僅依靠眼軸長度和角膜曲率來預測[18]，因此其受眼軸長度的影響較第四、五代公式更為明顯，長眼軸患者預測準確性更低。Haigis公式雖然在SRK/T公式基礎上增加了術前的ACD、水平角膜直徑等預測變量[19]，在高度近視合并白內障患者術后預測準確性及穩定性強于SRK/T公式[16]，但對于超長眼軸患者的預測仍力有未逮。Haigis[20]認為IOL幾何形狀在從正度數到負度數的轉變中發生了相當大的變化，因此對于SRK/T、Haigis公式而言，不同的IOL屈光度計算需要用不同的常數來修正，這大大影響了臨床實用性。新一代Olsen公式除了納入AL、ACD、角膜曲率、LT、患者年齡五個變量外，還創造性地提出了使用C常數進行ELP預測的新概念[21]，有助于提高長眼軸白內障患者的預測準確性。

本研究采用IOL Master進行眼生物學參數測量及IOL屈光度預測，具有良好的穩定性和重復性，同時本研究所有手術均由同一名醫師進行，最大程度地保證了避免其他人為因素的干擾。本研究結果顯示，對于AL>26mm的高度近視合并白內障患者，Olsen公式對術后屈光力的預測準確性明顯優于SRK/T、Haigis公式，且Olsen公式受眼軸長度影響更小。對于超長眼軸患者，Olsen公式預測的準確性及穩定性明顯優于Haigis和SRK/T公式。因此，建議對于高度近視合并白內障患者IOL屈光度計算公式以Olsen公式預測結果為準，可使患者取得最接近術后真實值的屈光度數。