超聲乳化聯合房角分離治療小梁切除術后眼壓失控的PACG

齊世欣，劉會娟，常翠榮，于建國

0引言

青光眼是世界范圍內主要致盲性眼病之一。在我國，40歲以上人群原發性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)患病率約為1.0%，且隨年齡增長而增加，PACG導致的盲或低視力發生率顯著高于開角型青光眼[1]。PACG是由于周邊虹膜堵塞小梁網，或與小梁網產生永久性粘連，導致房水流出受阻，引起眼壓升高，從而造成視神經和視野損害的一類青光眼。根據眼壓是驟然升高還是逐漸升高又可分為急性和慢性PACG。對于房角粘連廣泛，應用降眼壓藥物仍不能有效控制眼壓或已有明顯視神經損害的PACG，傳統治療方案是小梁切除術，但該手術術后并發癥多，手術失敗率較高，濾過通道瘢痕化是導致手術失敗的主要原因，一旦術后眼壓失控，傳統治療模式是再次行濾過性手術，但再次手術的失敗率更高，對于依從性差的患者極易致盲。近年來，隨著對閉角型青光眼發病機制的深入研究，認識到晶狀體增厚在PACG的發病中起到了重要作用[2-3]。我國最新PACG診治專家共識(2019)推薦對于激光周邊虹膜切除聯合藥物不能有效控制眼壓且合并白內障的PACG患者，首選白內障超聲乳化吸除聯合房角分離術[4]。我科對31例32眼小梁切除術后眼壓失控合并白內障的PACG患者打破傳統治療模式，采用白內障超聲乳化吸除聯合房角分離術，取得了良好的臨床效果，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析我院2015-06/2019-04收治的急性或慢性PACG行小梁切除術后眼壓失控患者31例32眼，其中男8例8眼，女23例24眼，年齡46～85(平均62.7±12.2)歲。急性PACG 22例22眼，慢性PACG 9例10眼。小梁切除病史3mo～12a，其中1例1眼曾行兩次小梁切除術。術前平均最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)轉換為LogMAR視力0.678±0.297。多種降眼壓藥物聯合應用情況下眼壓36.52±12.26mmHg，其中1例1眼眼壓>60mmHg。入選標準：(1)小梁切除術后多種降眼壓藥物聯合應用眼壓>21mmHg、視神經損害進行性加重且合并白內障的PACG；(2)動態下前房角鏡檢查房角粘連性關閉(peripheral anterior synechia，PAS)范圍≥180°至全周PAS，房角鏡檢查(Scheie)：房角呈窄Ⅲ、Ⅳ；(3)BCVA≤0.5(小數視力)；(4) 晶狀體核按Emery分級為Ⅰ～Ⅳ級；(5)角膜內皮細胞計數≥1000個/mm2。 排除標準：(1)患者依從性差不能按時隨訪；(2)合并角膜病變、眼外傷、眼底出血、眼部畸形等其它眼部病變影響研究者；(3)患有影響預后的全身疾病、長期使用糖皮質激素等藥物可能影響研究者。本研究經醫院倫理委員會批準，且經患者或其家屬同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前準備術前完成非接觸式眼壓、BCVA、裂隙燈顯微鏡、前房角結構(房角鏡)、眼底、人工晶狀體度數(IOL Master500或A超)、超聲生物顯微鏡(TOMEY UD-8000)、角膜內皮細胞計數(TOPCON-SP3000P)、視網膜神經纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)(OCT)檢查。術前均聯合應用降眼壓藥物：10g/L毛果蕓香堿、20g/L卡替洛爾、溴莫尼定滴眼液點術眼，口服醋甲唑胺及全身靜滴200g/L甘露醇，有上述藥物禁忌的患者剔除該藥物。應用妥布霉素地塞米松及普拉洛芬滴眼液抗炎抗水腫治療。

1.2.2手術方法術前1h以復方托吡卡胺滴眼液每5min滴眼1次，共4次，丙美卡因表面麻醉聯合20g/L利多卡因與7.5g/L布比卡因等量混合球周注射麻醉。于11∶00位做3.0mm透明角膜隧道切口，2∶00位做1.2mm輔助切口，前房注入透明質酸鈉，如存在瞳孔后粘連則先行鈍性分離，連續環形撕囊，水分離及水分層，前房注入甲基纖維素保護角膜內皮，超聲乳化采用玻切超乳一體機，行攔截劈核及囊袋內超聲乳化，應用高負壓低能量，吸出殘存皮質，前房內注入透明質酸鈉，植入203或603P型可折疊人工晶狀體于囊袋內，吸出囊袋內黏彈劑，以卡巴膽堿縮瞳，先后從主切口和輔助切口向前房角360°注入透明質酸鈉，分離虹膜根部與小梁網粘連，以四面房角鏡觀察房角分開范圍，分開標準為小梁網結構清晰可見，Schlemm管充血明顯，仍粘連者在前房角鏡輔助下使用虹膜恢復器輕壓虹膜根部進行鈍性分離，吸除透明質酸鈉，切口水密處理。手術均順利完成。手術均由同一位醫師完成。術后予妥布霉素地塞米松及普拉洛芬滴眼液抗炎抗水腫治療，每天4次，逐漸減量至術后1mo停用。

1.2.3觀察指標術后隨訪6mo。術后第1wk每天觀察眼壓、BCVA及手術并發癥的情況；于術后1、3、6mo記錄眼壓、BCVA、前房角結構及中央前房深度變化；術后6mo檢查角膜內皮細胞計數，通過OCT觀察平均及下、上、鼻、顳四個象限RNFL厚度；觀察術中及術后并發癥情況。將治療前后的BCVA轉換為最小分辨角對數 (LogMAR)視力進行統計學分析。

2結果

2.1手術前后眼壓變化手術前后各時間點眼壓變化差異有統計學意義(F=90.462，P<0.01)。術后1wk，1、3、6mo眼壓分別為14.38±3.04、18.26±3.12、15.21±2.84、15.42±3.09mmHg，均較術前36.52±12.26mmHg有大幅下降，差異均有統計學意義(P<0.01)，術后1mo眼壓較其它術后時間點偏高，差異有統計學意義(P<0.05)。其中3例3眼慢性閉角型青光眼患者術后眼壓持續在21～30mmHg，應用1～3種降眼壓眼藥后眼壓控制在正常范圍。

2.2手術前后BCVA變化術前BCVA(LogMAR)為0.678±0.297，術后1wk，1、3、6mo分別為0.299±0.172、0.227±0.156、0.218±0.174、0.241±0.148，術后各時間點視力均較術前提高，術后6mo BCVA與術前比較差異有統計學意義(t=7.460，P<0.01)。

2.3手術前后前房角PAS范圍和中央前房深度變化術后通過房角鏡和UBM觀察前房角粘連性關閉范圍及中央前房深度。手術前后各時間點中央前房深度變化差異有統計學意義(F=1078.892，P<0.01)，術后1、3、6mo中央前房深度分別為4.18±0.22、4.21±0.24、4.16±0.25mm，較術前(1.45±0.25mm)均有明顯增加，差異均有統計學意義(P<0.01)。術后各時間點前房角PAS范圍均明顯小于術前，于術后3mo后PAS范圍未再增加(表1)。

表1 手術前后房角PAS范圍變化情況 眼(%)

2.4手術前后角膜內皮細胞計數及RNFL變化術后6mo角膜內皮細胞計數與術前比較無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05，表2)。術后應用OCT檢查平均及下、上、鼻、顳四個象限RNFL厚度，與術前比較無明顯變化，差異均無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 手術前后角膜內皮細胞計數及RNFL厚度比較

2.5并發癥情況術后角膜水腫7眼，前房炎癥反應伴纖維性滲出3眼，經治療均在7d內消退。無后囊破裂玻璃體溢出、虹膜損傷及惡性青光眼發生。

3討論

PACG是不可逆的致盲性眼病，眼壓一旦得不到有效控制，會導致永久性視神經損傷。對于房角已有廣泛粘連且聯合應用降眼壓藥物仍不能控制眼壓者，傳統的治療手段是行濾過性手術治療，即小梁切除術，該手術通過房水外引流作用來降低眼壓，但手術創傷大、術后并發癥多，早期并發癥包括濾過功能過強、切口愈合不良滲漏、脈絡膜脫離、淺前房、低眼壓性黃斑病變、惡性青光眼等，晚期并發癥包括濾過泡瘺、濾過道瘢痕化、并發性白內障等，盡管復合式小梁切除術可減少術后并發癥的發生，提高手術的成功率，但并不能從根本上解決濾過道瘢痕化導致手術失敗的問題。目前國內外學者正在積極探索更加安全有效的青光眼治療方法，微創青光眼手術(minimally invasive glaucoma surgery，MIGS)是未來發展方向，也是目前研究的熱點[5]。房角分離術與小梁切除術相比更符合微創理念。白內障超聲乳化吸除聯合房角分離術治療PACG得到了國內外學者的廣泛認可，Lachkar[6]認為該手術可作為閉角型青光眼的一線治療。溫州醫科大學附屬眼視光醫院回顧該院抗青光眼手術趨勢顯示，房角分離聯合白內障摘除術近年來增長最快，已經成為青光眼白內障聯合手術的主要術式，相反小梁切除術的數量則呈下降的趨勢[7]。

濾過性手術后眼壓失控的PACG屬于難治性青光眼，其治療面臨挑戰。濾過性手術最理想的區域是上方，一旦手術失敗，由于手術區結膜及結膜下組織瘢痕化，上方已不再適合做濾過性手術，而鼻上方及顳上方手術操作不便，可選擇的手術區域有限，且這類患者多具備術后增殖旺盛、易于瘢痕化的素質，再次濾過性手術的成功率更低。針對上述情況，我院采用白內障超聲乳化吸除聯合房角分離術，除了可有效避免濾過性手術特有的并發癥外，還具備手術創傷小、手術時間短、易操作、成本低的優點，一旦該手術未能有效控制眼壓，并不會影響再次行濾過性手術治療。

通過我們的觀察發現，白內障超聲乳化吸除聯合房角分離術提高了濾過性手術后眼壓失控的PACG患者的視力，提高了患者的就醫體驗和滿意度。術后眼壓水平是評價本手術方案效果的關鍵，降低眼壓的機制為：白內障超聲乳化去除了厚的晶狀體植入薄的人工晶狀體，使前房加深、房角增寬以解除眼前節結構的擁擠狀況[8]；房角分離術除了使小梁網充分暴露外，同時可以使房水流暢系數增強[9]；超聲振蕩和眼內灌注液流沖擊效應可使小梁網孔大，通透性增強；再者，本手術方式也可能使原濾過手術通道部分再通，從而起到了降低眼壓的作用，今后需要加強對術后原濾過區的觀察。本研究發現，白內障摘除人工晶狀體植入后，中央前房深度大幅增加，房角加寬，為手術后維持小梁網的房水引流功能提供了解剖基礎。本組病例手術后各時間點眼壓均較術前大幅下降。但術后1mo眼壓較術后其它時間點眼壓偏高，考慮與術后1mo內應用含地塞米松滴眼液有關，激素可降低小梁網的功能，對于長時間粘連關閉的小梁網影響更加明顯，致使眼壓升高，停藥后小梁網功能改善，眼壓即回落。3例3眼慢性PACG患者術后眼壓持續高于正常，分析原因如下：(1)慢性PACG房角粘連時間長，術中分離相對困難，手術損傷大，術后易發生再粘連；(2)長期的房角關閉粘連，造成小梁網繼發損害，功能下降；(3)PACG發病機制包括瞳孔阻滯型、非瞳孔阻滯型和多種機制共存型，非瞳孔阻滯型包括虹膜肥厚型和睫狀體前位型，此兩種類型更容易導致慢性PACG，晶狀體摘除和房角分離降眼壓效果有限。此3例3眼患者雖然術后眼壓未降至正常，但較術前均有不同程度下降，應用1～3種降眼壓藥物能有效控制眼壓，達到了條件成功。

白內障超聲乳化聯合或不聯合房角分離術治療PACG的療效對比，是近幾年臨床研究的熱點。有研究結果顯示，白內障超聲乳化不聯合房角分離也能有效降低原發性房角關閉和PACG患者的眼壓[10]，但納入的研究對象為未經手術治療的PACG。本組病例均為術后眼壓失控的PACG病例，術前PAS范圍均超過180o，且粘連時間長，既往并未見以單純白內障超聲乳化手術治療此類患者的文獻報告，故聯合房角分離還是十分必要的。本組病例術后各時間點PAS范圍均明顯小于術前，效果顯著，我們對房角分離操作的心得體會是：(1)房角分離要在晶狀體超聲乳化吸除后進行，為房角分離提供更大的手術空間；(2)房角分離前應用卡巴膽堿縮瞳，使虹膜根部的牽張力增大；(3)應用黏彈劑分離房角時，黏彈劑針頭盡可能的接近房角，推注黏彈劑速度要適中，以虹膜被黏彈劑推擠向后不再移位為度，盡可能進行全周房角分離；(4)對于粘連緊密、黏彈劑不能分開的房角，在房角鏡直視下以寬的虹膜恢復器輕壓虹膜根部進行分離，盡量避免虹膜及房角損傷。通過本組病例我們還觀察到房角分離術后會發生房角再粘連(re-PAS), 有文獻報道，慢性PACG的re-PAS發生率高于急性PACG，1wk內為re-PAS的高發期，擴大的瞳孔及術后纖維性滲出可能為re-PAS的原因[11]。在我們的病例中，re-PAS于術后3mo后未再增加，術后早期眼局部積極地應用激素滴眼液抗炎治療可能有效的緩解了re-PAS的進展。

為術后眼壓失控的PACG實施白內障超聲乳化聯合房角分離手術存在諸多危險因素：PACG患者前房極淺，眼前節結構擁擠，手術操作空間小；長時間的高眼壓及炎癥反應導致角膜透明性下降、角膜內皮細胞數量減少；瞳孔后粘連或瞳孔不能充分散大發生率較高；晶狀體核硬度普遍較大、晶狀體厚度大、位置相對靠前。這就要求手術醫師必須具備較高的超聲乳化水平，術中時刻注意保護角膜內皮細胞，最好采用攔截劈核囊袋內超聲乳化技術，應用高負壓低能量，盡可能減少眼內組織的損傷。本組病例術后隨訪6mo時的角膜內皮細胞計數與術前比較無明顯變化，術后未發生嚴重并發癥，充分表明了本手術方案的安全性。應用OCT定量檢查RNFL厚度是評價青光眼視神經損害可靠指標，且可重復性好[12-13]，本組病例術后6mo時平均及下、上、鼻、顳四個象限RNFL厚度與術前比較均無明顯變化，說明術后眼壓控制達到了目標眼壓水平。

既往有國內學者也進行了與本研究類似相關研究[14]，該研究對18例24眼術后眼壓失控的PACG行了白內障超聲乳化聯合房角分離術，術中未應用房角鏡。該研究納入的病例術前平均眼壓27.3±3.3mmHg，均為不用抗青光眼藥物情況下的眼壓，觀察術后眼壓、視力、房角及視野變化，術后眼壓降至13.6±2.9mmHg，術后視力提高，房角不同程度開放，視野無縮小。而本研究納入的病例為多種降眼壓藥物聯合應用情況下眼壓36.52±12.26mmHg，房角粘連更加嚴重，手術在房角鏡輔助直視下分離房角，房角分離更加徹底，也提高了安全性，通過本組病例我們認為，對于房角長時間嚴重粘連的病例，充分的房角分離及嚴格的術后眼內炎癥管理可恢復部分房角功能，術后有可能獲得持續穩定的眼壓。

綜上所述，白內障超聲乳化吸除聯合房角分離術治療術后眼壓失控的PACG合并白內障，可以通過一次手術促進患者視力改善、降低眼壓、保護視功能，減少并發癥的發生，手術成功率高，提高了患者的生活質量，是一種安全、有效的治療方法，但需要經驗豐富的高年資手術醫師來進行該手術。由于青光眼的發病機制復雜，術前需按手術適應證嚴格篩選合適的患者，術前充分與患者溝通，取得患者的理解。目前國內外學者對房角分離操作標準尚不統一，手術操作水平參差不齊，可能是導致目前手術效果差異較大的原因[15-16]。本組病例樣本量小，觀察時間較短，尚需要大樣本量前瞻對照研究，通過更長時間的觀察進一步確定該治療方案的臨床應用價值。