黃斑水腫的微視野評估與視力的相關性研究

王卓實，林小琳，王 歡，夏 陽，徐 玲，何 偉

0引言

黃斑水腫(macular edema，ME)可以導致黃斑結構改變，視力下降，視物變形甚至致盲。年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration，ARMD)，糖尿病性視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)和視網膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是引起黃斑水腫的常見原因。光學相干斷層成像(optical coherence tomography, OCT)可以客觀地觀察患者黃斑解剖結構的變化，但OCT屬于客觀檢查，對于黃斑主觀功能的評估具有一定的局限性，而主觀視力檢查信息量少，無法對黃斑視功能進行具體精細的評估[1-2]。隨著微視野計的發明，臨床上開始探索應用微視野計對ARMD患者黃斑功能進行主觀評價[3-6]。然而，臨床上對于其他類型黃斑水腫的主觀功能評價，及其與視力改變的一致性研究還比較有限。MAIA(macular integrity assessment)是一種新型微視野計，能夠實現眼底相與光敏感度重合定位，定量檢測黃斑特定區域內平均光敏感度(mean sensitivity，MS)。本研究將MAIA微視野計與OCT檢查結合，探討在黃斑水腫患者中，MS及黃斑視網膜厚度(central retinal thickness,CRT)與BCVA的相關性。

1對象和方法

1.1對象所有入組患者來自于2018-05/08于沈陽何氏眼科醫院就診的黃斑水腫患者。共納入黃斑水腫患者127例164眼，其中ARMD患者38例38眼，RVO患者43例43眼，DME患者46例83眼。入選標準：(1)臨床診斷為ARMD、DME和RVO合并黃斑水腫的患者；其中糖尿病視網膜病變患者按照1984年中華醫學會眼底病組制訂糖尿病視網膜病變分類標準，選擇分期為Ⅱ～Ⅲ期的患者入組；(2)患者FFA檢查示晚期黃斑區熒光素積存可確診有黃斑水腫；(3)眼底可見，未行白內障手術治療；(4)年齡35～75歲，男女不限。排除標準：(1)屈光間質混濁影響觀察；(2)合并其他影響視力的眼病；(3)眼外傷、視網膜脫離、有眼部手術史者；(4)高度近視患者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經沈陽何氏眼科醫院倫理委員會批準。患者對本研究知情同意。

1.2方法對納入患者進行如下檢查：檢查BCVA，采用ETDRS記分記錄。裂隙燈行眼前節檢査，散瞳后行眼底檢查，均由相同醫生完成。每位患者均行OCT(OCT-4000)黃斑檢查，結果中選取中心區(距離黃斑中心凹1mm以內區域)及內環區(距離黃斑中心凹1～3mm的區域)作為研究對象，并將內環區分為4個象限，記為上方、顳側、下方、鼻側、中央(CRT上、CRT顳、CRT下、CRT鼻、CRT中)。所有操作由同一操作者完成檢查。所有患者均用MAIA微視野計(CenterVue)行微視野檢查，采用標準黃斑測試10°模式，刺激點數37個，分別距離黃斑中心凹1°、3°、5°，每圈12個刺激點，呈內中外三層同心圓狀排列，刺激光標大小采用GoldmannⅢ號視標，最大光亮為1000asb，最小光亮0.25asb，分別對應視網膜光敏度的0db和36db。光標持續的時間為200ms,背景光為白色，亮度大小為4asb。然后對這37個點采用4-2算法的靜態閾值檢測模式，光標在各個檢查的位置上以偽隨機的次序完全隨機出現。測試后記錄受檢眼黃斑視網膜每個刺激點光敏感度及總體平均光敏感度，與黃斑OCT檢查結果相對應分為5個區，分別記為上方、顳側、下方、鼻側、中央區MS(MS上、MS顳、MS鼻、MS下、MS中)，并記錄2°(P1)，4°(P2)固視率參照Sugawara等[7]的標準，將固視穩定性分為3個等級，固視穩定、固視相對不穩定，固視不穩定這3個級別。其中，固視穩定是指2°固視率大于75%；固視相對不穩定是指4°固視率大于75%；固視不穩定是指4°固視率小于75%。所有操作由同一操作者完成檢查。

2結果

2.1黃斑水腫患者的MS和CRT與BCVA的相關性對所有黃斑水腫患者的MS和CRT與BCVA(62.42±13.46字母數)進行相關分析如表1所示,各象限MS及均值與BCVA均具有正相關性，并且固視率P1(66.24%±26.13%),P2(88.13%±14.60%)與BCVA也具有顯著正相關性(r=0.339、0.320，均P<0.01)，而CRT與BCVA具有顯著負相關。

表1 所有黃斑水腫患者的MS、CRT與BCVA的相關性分析

2.2不同疾病組中MS、CRT與BCVA的相關性將所有黃斑水腫患者按疾病種類分成4組，探討在4種不同疾病組中，MS與BVCA，CRT與BCVA的相關性。

2.2.1 ARMD組患者MS、CRT與BCVA的相關性對ARMD組患者MS、CRT與BCVA(60.63±8.827字母數)相關性進行分析見表2，除顳側MS與BCVA不相關外，余各分區MS及均值與BCVA具有正相關性，相關性的強度為：下方>鼻側>中央>上方；固視率P1(50.76%±28.129%)、P2(81.55%±17.720%)、CRT與BCVA均不相關。

表2 年齡相關性黃斑變性患者MS、CRT與BCVA的相關性

2.2.2 DME組患者的MS、CRT與BCVA的相關性對DME組患者的MS、CRT與BCVA(64.02±15.464字母數)相關性進行分析見表3，MS與BCVA呈顯著正相關關系(P<0.05)，相關性強度為上方>中央>顳側>下方>鼻側。P1(74.14%±21.29%)，P2(91.52%±11.50%)，各象限均值與BCVA具有正相關關系(P<0.01)。各分區CRT與BCVA具有顯著負相關。

表3 糖尿病性黃斑水腫患者MS、CRT與BCVA的相關性分析

2.2.3 CRVO患者MS、CRT與BCVA的相關性對視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)患者MS、CRT與BCVA(60.13±15.556字母數)相關性進行分析見表4，各象限MS及均值與BCVA具有正相關性，P1(52.29%±33.25%)，P2(76.43%±23.30%)與MS具有正相關關系(r=0.930、0.921，P=0.002、0.003)。CRT與BCVA均不相關。

表4 視網膜中央靜脈阻塞患者MS、CRT與BCVA的相關性分析

2.2.4 BRVO患者的MS、CRT與BCVA的相關性視網膜分支靜脈阻塞(BRVO)患者依據顳上、顳下靜脈阻塞范圍分為兩組，視網膜靜脈顳上分支阻塞組記為顳上，視網膜靜脈顳下分支阻塞組記為顳下，表5示MS和CRT與BCVA均不相關。

表5 視網膜靜脈分支阻塞患者的MS、CRT與BCVA的相關性分析

3討論

黃斑是視覺最敏銳的部位，黃斑水腫可導致不可逆的視功能損害，目前黃斑解剖結構檢查，如OCT是通過分析解剖改變而間接推測黃斑的功能，而主觀視力檢查對于患者視功能的評估較為粗略，無法對黃斑視功能進行針對性地定量評估。MAIA微視野計是一種新型視功能檢查設備，可以精確提供視網膜敏感度，固視點位置和穩定性的定量評價信息[8]，作為黃斑功能的主觀評估方法有很大的優勢。Michalsks等[9]的研究認為微視野MS是判斷DME患者視力情況的最優指標之一。本次研究也顯示在整體黃斑水腫患者中MS與BCVA具有正相關性,而在不同疾病分組中MS與BCVA的相關強度比較為CRVO>DME>ARMD，MS可以更為精確地做為黃斑功能評價的指標。但本次黃斑水腫患者中各組疾病分布比例不同，DME患者所占比重較大，結果可能存在偏差，因此我們分組分析了在不同疾病中微視野的評估情況。

ARMD患者視功能受損引起固視不穩、偏移等臨床改變。Brown等研究發現固視穩定性差的患者視力也差[10]。微視野計在測量黃斑視網膜敏感度的同時，也能評估患者固視點的穩定性[11]，體現了微視野檢查的優越性。關于ARMD患者黃斑厚度與視功能的研究較少[12-13],且臨床上常出現視力與黃斑厚度不符的情況，本研究也顯示ARMD患者CRT與BCVA不相關，而MS與BCVA具有正相關性，這也提示相對于OCT的解剖結構評估，微視野能夠更好地評價黃斑的功能，顯示出OCT無法檢測到的功能改變，是黃斑功能評估的良好補充指標。本次各象限相關強度為下方>鼻側>上方>顳側,有研究[14-17]認為下方視網膜抵抗力較強，且偏心注視位于上方或下方視網膜的患者具有更快速的閱讀能力，提示對患者進行視功能訓練時，可以選擇上方及下方視網膜作為偏心注視位置，這體現了微視野分析在視功能訓練中的作用，對ARMD的隨訪及治療評價具有重要意義。

有研究認為[18]，在非增殖期DME患者的CRT與視力具有相關性，增殖期與視力不相關，所以本研究選擇Ⅱ～Ⅲ期的DR患者。在DME組和CRVO組結果顯示MS與BCVA均具有顯著的正相關性，這也與楊曉露等[17]研究結果相符。而這兩組中CRT與BCVA則呈不相關或負相關。由結果可以推測，與ARMD復雜的病理改變不同，DME和CRVO黃斑水腫的病理改變以全黃斑區組織水腫為主，對于這種類型的黃斑水腫MS值與視力檢查有很好的一致性，與OCT結合具有較好臨床價值。有研究[18-20]發現BRVO患者的CRT與BCVA不具有相關性，在本研究中BRVO各組的研究結果顯示MS、CRT與BCVA亦不具有規律的相關關系。為了驗證微視野檢測的普遍意義，因此本研究沒有限制患者的病程，本研究中CRVO患者病程集中在患病1mo內，這可能與患者視力下降明顯，積極就醫有關，而BRVO視力下降較輕，患者病程多在5～12mo，變異較大。因此，我們考慮病程較長的BRVO患者通過未損傷的部分黃斑區域仍能維持較好的視力，但局部缺血的黃斑功能下降明顯因此出現BCVA與MS背離的情況，這是本研究的局限，需要分析不同病程的病例進一步研究。

固視理論來源于視錐細胞分布的特征，視錐細胞決定視敏度,研究顯示各種視神經及黃斑病變都伴有固視性質的改變，并認為固視性質能預測各種眼底損傷眼的矯正視敏度，本次結果顯示DME及CRVO患眼BCVA與P1、P2具有正相關關系，這可能是因為黃斑水腫的出現，影響了中心凹及旁中心凹區域的解剖結構。而P1、P2正是1°，2°半徑注視點占百分比的指標，與OCT黃斑解剖結果相一致[21-22]，相較視力而言，微視野計能夠更準確地提供黃斑中心凹視功能改變程度的具體信息。

綜上，本研究對不同疾病引起的黃斑水腫的MS、CRT與BCVA的相關性進行了分析，提示對于ARMD患者微視野可能比OCT更敏感地發現黃斑功能的變化，而在DME和CRVO中，微視野與OCT有較為一致的協同作用，而對于BRVO的患者，由于本研究病例異質性較大，需要進一步研究。微視野計作為一種主覺視功能評估方法可以與OCT協同對黃斑功能做出更好的評價。