CD34、CD10、Ki-67、細胞周期蛋白D1聯合應用在乳腺良性葉狀腫瘤診斷中的價值

蔣艷，徐曼，汪向明，司有誼，李佳嘉，懷建國

作者單位：1蕪湖市第一人民醫院病理科，安徽 蕪湖241000；2皖南醫學院附屬第一醫院弋磯山醫院病理科，安徽 蕪湖241001

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumours，PTs）是纖維上皮性腫瘤的一種，在以往常常被認為是一種很罕見的乳腺腫瘤［1］。但是隨著乳腺腫瘤在全球發病率的不斷升高，PTs的發病率也在逐年上升，尤其在亞洲女性中更為明顯［2］。通過長期大量的臨床隨訪觀察，PTs具有較高的復發率和轉移率。纖維腺瘤（fibroadenoma，FA）是乳腺最常見的一種良性纖維上皮性腫瘤，同時具有向上皮和間葉雙向分化的特征［3］。在臨床病理診斷工作中，對良性PTs和FA鑒別診斷仍存在一定的分歧，臨床治療面臨的難題是手術方式的選擇、病人預后的判斷和防止復發轉移。本研究對62例良性PTs及同期73例FA進行回顧性研究，觀察其形態學特點和免疫組化特征。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究按照WHO乳腺腫瘤組織學分類（2012）標準，選取蕪湖市第一人民醫院病理科2016—2018年手術治療的病例，其中乳腺良性PTs 62例，FA 73例，將兩者進行對照研究。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，所有病人或其近親屬均簽署知情同意書。

1.2方法腫瘤標本手術切除后首先經10%中性甲醛固定，典型病變組織取材，包埋，切片，蘇木素-伊紅染色，免疫組化標記，顯微鏡下觀察。一抗有CD34、CD10、Ki-67、CyclinD-1，免疫組化試劑均購自福州邁新生物技術開發有限公司。本研究中免疫組化標記采用SP法。

1.3免疫組化結果判讀CD34、CD10陽性表達為間質細胞質著色，本研究中陽性等級主要根據間質細胞顯色強度和顯色細胞所占同類細胞總數的比例兩項指標綜合判斷。間質細胞顯色強度從弱到強可以分為：無色、淡黃色、棕黃色、棕色，對應分別計分為0、1、2、3；間質陽性細胞數占間質總數的比例可以分為0%、＜25%、25%～50%、＞50%；對應分別計分為0、1、2、3。兩項指標相加得出結果，0分記為（-）、2分記為（+）、3～4分記為（++）、5～6分記為（+++）。在數據統計中把（0∕+）合并為低表達；（++∕+++）合并為高表達。Ki-67、CyclinD-1陽性表達是腫瘤間質細胞核呈現棕黃（褐）色，在高倍鏡下計數1 000個腫瘤細胞，顯色細胞數≥5%為陽性，＜5%為陰性。

1.4統計學方法本研究采用統計學軟件SPSS 21.0處理數據，采用χ2檢驗及確切概率計算。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CD34、CD10在良性PTs和FA中的表達CD34在良性 PTs中低表達（0∕+）4例，高表達（++∕+++）58例（圖1）；在FA中低表達（0∕+）7例，高表達（++∕+++）66例；兩者之間表達的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

CD10在良性PTs中低表達（0∕+）17例，高表達（++∕+++）45例（圖2）；在FA中低表達（0∕+）40例，高表達（++∕+++）33例；兩者之間表達的差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 Ki-67、CyclinD-1在良性PTs和FA間質中的表達Ki-67在良性PTs中表達陽性率為27.4%（圖3），在FA中表達陽性率為6.8%，兩者之間表達的差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 CD34、CD10在良性PTs和FA中的表達∕例

CyclinD-1在良性PTs中表達陽性率為77.4%（圖4），在FA中表達陽性率為47.9%，兩者之間表達的差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 Ki-67、CyclinD-1在良性PTs和FA間質中的表達∕例

2.3隨訪腫瘤病人手術后隨訪5～40個月，62例良性PTs中有3例復發，再次行擴大手術切除，術后病理診斷為交界性PTs。73例FA病人手術切除后均無復發。

3 討論

PTs是乳腺腫瘤中比較少見的一種，WHO乳腺腫瘤組織學分類（2012）標準［4］根據腫瘤邊緣生長方式、腫瘤間質細胞的異型性和增生程度等特征將葉狀腫瘤分為良性、交界性和惡性3種類型。葉狀腫瘤的復發率較高，可以達到20%以上，且具有一定的轉移率［5］。當前病理形態學觀察是PTs診斷的主要手段，根據WHO2012年的乳腺腫瘤診斷標準，認為PTs與管內型FA相似，都可以呈現分葉狀結構，有雙層上皮成分沿裂隙排列，鑒別診斷困難。但是良性葉狀腫瘤易復發，有潛在惡性可能，臨床應擴大切除（腫瘤外 1～2 cm）［6］。本研究探討 CD34、CD10、Ki-67、CyclinD-1聯合應用在乳腺良性PTs與FA鑒別診斷中的價值，為病人的進一步臨床治療提供理論依據。

3.1組織形態學特征良性PTs腫瘤界限清楚，分葉狀結構明顯，由增生的間質突入擴張的裂隙樣腺腔，腺腔內襯腺上皮與肌上皮，腺管構型和上皮細胞形態不一，多為管內型生長方式，局部導管上皮可以出現普通型增生及反應性異型增生。增生的間質細胞呈短梭形，其密度不一，在導管及裂隙周圍較高。間質細胞異型性不明顯或僅有輕度異型，核分裂像無或少見，一般＜4個∕10高倍視野（圖5）。

FA是由末梢導管小葉單位衍生的腫瘤，常呈多結節狀，境界清楚，包膜完整。主要由膠原及纖維母細胞組成的間質和扭曲的小葉結構。管內型間質細胞豐富，擠壓導管，形成細長分支狀線狀結構和裂隙樣的腔隙，小管呈弓形結構覆蓋于間質結節的表面。管周型導管保持圓形中空管腔，纖維母細胞呈同心圓圍繞腺管排列，但是該型較少見。間質細胞分布均勻，形態溫和，核短梭形，染色質均勻，核分裂像偶見。部分病例可伴有黏液變性，間質膠原化。導管上皮可以發生增生性病變，如普通型增生，非典型增生等（圖6）。

3.2免疫表型特征CD34［7］是一種分子量110 kDa的單鏈穿膜蛋白，是階段特異性人類造血組織白細胞分化抗原，作為一種內皮細胞標記被廣泛應用在病理診斷及研究中，在一些腫瘤的間質細胞和上皮細胞也著色。本研究中CD34在良性PTs與FA之間表達的差異無統計學意義（P＞0.05）。文獻報道［8］CD34高表達于少數間葉細胞及其相應腫瘤中。有文獻［9］首次證實了CD34抗原存在于正常乳腺小葉的成纖維細胞表面。研究報道［10］CD34在良性PTs中表達率明顯增高，交界性PTs中表達降低，惡性PTs中表達率明顯下降甚至缺失。故認為，CD34在良性PTs與FA鑒別診斷中的意義不大，但是在PTs良性、交界性、惡性鑒別診斷中有一定價值，表達的陽性率呈現出由高到低的趨勢。

CD10全稱普通急性淋巴母細胞性白血病抗原，是一種鋅依賴性細胞膜金屬結合蛋白。本研究中CD10在良性PTs與FA之間表達差異有統計學意義（P＜0.05）。文獻報道［11］，CD10在PTs中呈陽性表達，在FA中通常不表達，而且CD10的表達強度與腫瘤的分級呈正相關性。本研究與文獻報道相一致。另有研究表明［12］CD10表達的陽性率與葉狀腫瘤的級別密切相關，在良性PTs中低表達，在交界性、惡性PTs中表達的陽性率不斷上升。還有文獻報道［13］，CD10的表達率與葉狀腫瘤的復發、轉移有一定的相關性，在CD10高表達的腫瘤中，病人發生轉移率也明顯升高。

Ki-67是細胞核內分裂增殖相關蛋白，它表達于增生細胞核［14］。本研究中Ki-67在良性PTs、FA中表達陽性率分別為27.4%，6.8%，表達的差異有統計學意義（P＜0.05）。密西根大學Kleer研究［15］，Ki-67中位標記指數，惡性葉狀腫瘤是良性的3倍，Ki-67表達情況在FA、良性、交界性、惡性PTs中呈現由低到高逐漸增強的趨勢。這與形態學上PTs間質的異型增生相對應。

CyclinD-1是周期素依賴激酶的調節因子，周期素D1為細胞周期中G1期進入S期的一個重要調控因子，通過激活CdK4或CdK6等作用，促進DNA合成，加速細胞增殖，其表達范圍廣［16］。本研究中CyclinD-1在良性PTs，FA中表達陽性率分別為77.4%，47.9%，表達的差異有統計學意義（P＜0.05）。CyclinD-1在良性PTs中高表達可能與腫瘤間質的異型增生有關。研究報道，CyclinD-1的陽性表達率也是隨著葉狀腫瘤的分級而增加，即在交界性、惡性PTs中，CyclinD-1陽性表達明顯上升。

綜上所述，良性PTs與FA的鑒別診斷有以下幾點：①腫瘤邊緣：良性PTs沒有明確包膜，邊界較清楚，局灶可以出現推擠狀生長；FA大多有明確纖維包膜，邊界清楚，不呈推擠狀生長。②核分裂像，良性PTs通常間質可以見到核分裂像，一般＜4個∕10高倍視野；FA的間質細胞核分裂像極少，或無。但是良性PTs和FA形態學鑒別診斷確實困難，通過對免疫表型特點的研究，發現CD34、CD10、Ki-67、CyclinD-1等指標的聯合應用有助于良性PTs和FA的鑒別診斷。

圖1 CD34在良性乳腺葉狀腫瘤中表達（IHC×200） 圖2 CD10在良性乳腺葉狀腫瘤中表達（IHC×200） 圖3 Ki-67在良性乳腺葉狀腫瘤中表達（IHC×200） 圖4 CyclinD-1在良性乳腺葉狀腫瘤中表達（IHC×200） 圖5 良性乳腺葉狀腫瘤（HE×100） 圖6 乳腺纖維腺瘤（HE×100）