臨床路徑規范下的白內障日間病房對醫患滿意度及衛生經濟學指標的影響

李建全，王曉莉

作者單位：綿陽市中心醫院眼科，四川綿陽621000

人口老齡化已經成為我國一個極為嚴峻的社會問題，2017年底60歲以上人口2.4億，占總人口17.3%，預計2025年我國60歲以上人口將達到3億，成為超老年型國家。白內障好發于中老年人，80歲以上老人患病率為100%［1］，白內障已經成為眼科最大病種。公立醫院在不能擴大床位的情況下，如何使優質醫療資源惠及更廣大的病人群，提高床位使用率，提高醫療效率就迫在眉睫［2］。2014年起，我科在利用現有的床位、人員和設備，在臨床路徑規范下探索建立了白內障日間病房診療管理流程，在臨床路徑規范下完成白內障日間手術，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年1—4月綿陽市中心醫院需要入院手術治療的白內障病人705例，其中臨床路徑規范下白內障日間病房開展的白內障手術280例，為觀察組，傳統模式病房開展的白內障手術425例，為對照組。病例入選標準：按照衛生部2009年［衛醫辦醫政發（2009）159號“衛生部臨床路徑應用指南”］《老年性白內障臨床路徑》標準：（1）第一診斷為老年性白內障；（2）病人同時具有其他疾病，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程（合并高血壓，血壓需145∕90 mmHg以下，合并糖尿病，空腹血糖需8.0 mm∕L以下）。排除標準：（1）合并嚴重心、腦血管等全身疾病并可能影響手術安全；（2）手術中發生后囊膜破裂致無法植入人工晶體等嚴重并發癥。手術方式：行超聲乳化白內障摘除+人工晶體植入術。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，病人或近親屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2臨床路徑規范下的白內障日間病房的設置與管理設置4張固定床位和3張機動床位，均由一名副主任醫師和一名住院醫師管理，在白內障臨床路徑規范下，科室制定了《日間手術病房管理辦法》《日間手術病房實施方案》《日間手術病房工作流程》《標準化醫囑》。日間病房實行“五專”方案：專人預約住院登記，專人專科檢查，專人術前溝通、術前宣教，專人集中審讀檢驗、檢查報告，專人通知入院手術。醫療質量控制實行主刀醫師負責制，專職醫生監督醫療質量及安全，專科護士協助完成宣教、術前準備、圍手術期護理及出院隨訪。

1.3評價指標（1）醫療質量：術后1周視力，眼內炎例數、手術病人非計劃重返手術室再次手術、住院病人出院當天再住院人數；（2）醫患滿意度：病人滿意度評價得分和醫務人員滿意度評價得分；（3）衛生經濟學指標：術前平均住院日、平均住院日及平均住院費用（不含人工晶體）。

1.4統計學方法應用SPSS17.0統計軟件處理，計量資料采用±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料用非參數Mann-WhitneyU檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組醫療質量比較兩組在術后1周視力，眼內炎例數、手術病人非計劃重返手術室再次手術例數、住院病人出院當天再住院例數等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 臨床路徑規范下白內障日間病房（觀察組）與傳統模式病房（對照組）開展的白內障手術醫療質量指標比較

2.2兩組醫患滿意度比較觀察組醫患滿意度均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 臨床路徑規范下白內障日間病房（觀察組）與傳統模式病房（對照組）開展的白內障手術醫患滿意度比較∕（分，±s）

表2 臨床路徑規范下白內障日間病房（觀察組）與傳統模式病房（對照組）開展的白內障手術醫患滿意度比較∕（分，±s）

組別對照組觀察組t值P值例數425 280病人滿意度評價得分91.8±3.075 98.5±1.683-31.121 0.000醫務人員滿意度評價得分86.1±4.082 98.7±2.137-48.248 0.000

2.3兩組衛生經濟學指標比較觀察組明顯較對照組縮短了術前平均住院日、平均住院日，降低了平均住院費用（不含人工晶體），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 臨床路徑規范下白內障日間病房（觀察組）與傳統模式病房（對照組）開展的白內障手術衛生經濟學指標比較

3 討論

臨床路徑是指醫生、護士及其它專業人員針對某個病種或手術，以循證醫學為基礎，以預期的治療效果和成本控制為目的，所制定的有嚴格工作順序和準備時間要求的最佳程序化、標準化醫療檢查和處理流程［3］。2009年國家衛生計生委將老年性白內障納入臨床路徑管理，我院在臨床路徑規范指導下建立了白內障的標準醫囑及流程，減少了醫師治療處置的隨意性和不規范化，提高了醫療質量，避免了不合理用藥和過度檢查，降低了病人住院費用［4-6］。但白內障臨床路徑自2009年以來一直沒有修改，其規定的6 d住院時間已遠遠大于目前各級醫院的實際住院天數［7-9］。老齡化人口增長帶來的白內障病人越來越多，同時伴隨著人們生活條件的改善和對自身健康的重視，對優質醫療資源的渴望越來越緊迫。我院眼科作為省重點專科，高峰時眼科病人等床時間超過1、2個月，為緩解看病難、住院難的問題，我科在不增加病床，不降低醫療質量的情況下，開展了臨床路徑規范下的白內障日間病房診療管理模式，臨床路徑的規范主要在于規范診斷、檢查、醫囑、手術及術后處理方面，保障醫療質量。

日間病房是從日間手術引申而來，中國日間手術合作聯盟于2015年10月成立，日間手術的定義為：病人在24 h內入、出院完成的手術和操作［10］。成立的宗旨在于提升醫療服務能力、合理優化醫療資源、有效節省成本、緩解入院難矛盾、節省病患開支。目前，在美國、日本、英國、加拿大、新加坡等很多國家都已廣泛開展日間病房中心，美國的日間病房及日間手術比率已高達65%～70%，并呈上升趨勢［11-12］，從本研究中可以看到觀察組與對照組比較醫療質量并沒有下降，術后視力比較兩組間差異無統計學意義，眼內炎人數、非計劃重返手術室再次手術及出院再入院人數均為0，說明在臨床路徑規范下醫療質量得到了充分保障，觀察組比對照組的醫患滿意度高，我們考慮原因如下：病人滿意度提升是因為：①病人院外等待時間變短。目前我科白內障病人院外等待一般不超過1周，較以前超過1月的時間明顯縮短。②病人住院時間大幅縮短，減輕了家屬往返醫院的時間和陪護時間。③減少了病人的床位費、診療費、護理費等費用。醫護滿意度提升是因為：①日間病房書寫的是24 h入出院病歷，該病歷為醫院醫務科、信息科根據國家衛計委病歷書寫規范、結合衛計委白內障臨床路徑圍手術期診療要求制定的電子病歷模版，它把首次病程、三級查訪記錄、術前討論、術后記錄、出院記錄等統一到2頁表格病歷中，醫生書寫該病歷大概需5 min，減輕了醫護人員書寫病歷的時間，優化了醫護工作流程，減少了重復性勞動。②醫院對日間病房工作量實行單獨額外激勵，不僅對主刀醫生、住院醫生激勵，還對參與日間病房流程的所有護理人員實行激勵，因此增加了醫護人員的獲得感、幸福感，提升了滿意度。

在本研究中，觀察組與對照組比較，觀察組降低了病人平均住院費用，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），因而減輕了病人的醫療負擔，同時減輕了國家醫保支出，為此，醫院獲得了當地醫保政策支持，由醫保支付預約住院期間發生的檢查費用，解除了病人費用報銷的后顧之憂。

綜上所述，通過5年來我科開展的臨床路徑規范下的白內障日間病房，保障了病人的醫療質量，有效的緩解了病人住院難問題，讓更多的白內障病人享受到了當地最優質的醫療服務。降低了病人住院費用，降低了醫保支出費用，增加了病人滿意度和醫護滿意度［13-15］，實現了病人、政府、醫院的共贏。