試析《針灸大成·醫案》中的施治方法與診治思路

張琪棋

《針灸大成》成書于明萬歷年間，由楊繼洲所撰，該書參考明以前二十多部針灸學著作，正如該書《針道源流》中提到的“總輯以上諸書,類成一部”。書后還記載了楊繼洲行醫多年來的醫案以及臨床經驗31則，共33例，涉及了內、外、婦、兒等各科病癥，是《針灸大成》中臨床分量最重、價值最高的部分[1]。因此，本文通過整理楊繼洲醫案中診治方法和學術思想，以期為后世臨床診治疾病提供方法和思路。

1 《針灸大成》33例醫案的展示與比較

1.1 根據治療方法分類

整理《針灸大成·醫案》中各醫案的治療方法，將治療方法分成單純針刺法、單純艾灸法、單純方藥法、針灸并用法、針藥并用法、灸藥并用法、針灸藥并用法共7種方法。其中，有13例醫案運用針灸結合的方法，9例醫案單純運用針刺治療，4例醫案單純使用中藥治療，4例醫案運用針藥結合的方法，1例醫案單純使用灸法，1例醫案使用灸藥結合的方法，1例醫案針灸藥三種方法共同使用。由此可見，楊繼洲在治療疾病時，遵循針灸藥并重的學術思想。這種學術思想在《諸家得失策》中也多次提及“故其致病也……故藥與針灸不可缺一者也” “然而疾在腸胃，非藥餌不能以濟；在血脈，非針刺不能以及；在腠理，非熨焫不能以達，是針灸藥者，醫家之不可缺一者也” 。

總結《針灸大成·醫案》中對不同病癥選用的治療方法可知，急癥多用針刺治療，慢性疾病多選用藥物或針灸結合治療[2]，且急癥一般只用一種方法來救急，而慢性病則會采取多種方法配合調護。如“文選李漸庵公祖夫人，患產后血厥，兩足忽腫大如股，甚危急”，楊繼洲選用針刺足三陰經的穴位來調理沖任，沖任調暢則疾病也就痊愈了。在治療張少泉公夫人癇證二十余載的病癥時，由于癇證日久，痰濁已深，楊繼洲先針刺鳩尾、中脘，肩髃、曲池來定癇，后用化痰健脾之藥來祛痰以治其本，以針救急，以藥救本，也體現了楊繼洲針藥皆不可廢的學術思想[3]。陳文裕等[4]運用針灸結合滋腎填精方治療不孕癥發現，針藥結合的方法能夠有效改善子宮內膜厚度、形態、血流等方面，妊娠率高于單純針刺或使用西藥的方法。可以看出，針灸藥結合使用能夠增強治療效果，臨床有很好的療效。現代學者將針灸藥三者之間的關系概括為同效相須、異效互補和反效制約的關系[5]，認為只有將三者有機結合起來，發揮其各自的特點和優勢，才能獲得優于單一療法的效果。

1.2 根據取穴數量分類

由表1可知，取單穴的醫案共10例，占所有醫案的34.48%，取雙穴的醫案共9例，占所有醫案的31.03%，取三穴的醫案共6例，占所有醫案的20.69%，取四穴的醫案共1例，占所有醫案的3.45%，另外，還有選用經脈、原穴以及十三鬼穴的醫案各1例，均占所有醫案數的3.45%。

由此可知，楊繼洲在診療疾病時，遵循選穴精少的原則。例如他在治療癱瘓臥床不起的病癥時，單用足少陽經和足太陽經的交會穴環跳，起到了疏通兩經氣血，通經活絡止痛的功效。蒲紅春[6]進行的揚刺環跳穴治療坐骨神經痛41例的研究發現，選取單個穴位環跳穴治療坐骨神經痛，治療有效率達90.24%, 而對照組常規進行選穴針刺的有效率僅為71.43%。在治療痔疾時，楊繼洲選擇了對長強穴進行先針刺后艾灸的方法，起到了益氣消瘀的功效。這些都體現了他在《頭不多灸策》中提出的“不得其要，雖取穴之多，亦無以濟人”的觀點。

表1 《針灸大成·醫案》中的取穴數目

總結《針灸大成》全書中的運用單穴的處方發現，采用單穴的處方占全書針灸處方的28.8%，是所占比例最高的取穴數目[7]。現代學者總結了現代單穴臨床應用的醫學專著，發現采用單穴能夠治療的疾病可達14個類別，342個病癥[8]，田英敏等[9]發現電針刺激單穴治療腰椎間盤突出癥的療效明顯高于常規取穴方法。由此可見，單穴治療疾病不僅主治范圍廣且療效好。因此，精少取穴的方法在臨床不僅有良好的治療效果，患者受到的痛苦也會減少。

1.3 《針灸大成·醫案》中特定穴的頻數統計

歸納《針灸大成·醫案》中涉及穴位的特定穴屬性，整理見表2。通過表2可以看出，楊繼洲治病擅用特定穴，其臨床治療疾病具有用穴巧妙的特點。在所有特定穴中，募穴和八會穴選用頻次最高。在治療小兒疳證、痢疾、癇證、梅核氣等多種疾病時，均選用了膻中、中脘、章門，它們既是募穴同時也是八會穴，凡屬于臟、腑、氣、血、筋、脈、骨、髓的疾病，均可以取八會穴來治療，而募穴又是與臟腑之氣聯系最密切的穴位，因此，選用八會穴和募穴對于治療臟腑疾病有很好的療效[10]。現代學者對古今文獻中八會穴使用總結發現，中脘、章門和膻中常相互配伍使用，可以用來治療脾胃病、糖尿病、呃逆等臨床各科疾病[11]。另外，楊繼洲在治療頸項腫痛時還提到了選用原穴來疏通氣血，運用絡穴和八脈交會穴內關治療癇證、厥證、傷寒等多種疾病，這均體現了楊繼洲擅用特定穴、用穴巧妙的特點。

1.4 《針灸大成·醫案》中特殊的治療

在《針灸大成·醫案》中，楊繼洲在運用針灸治療疾病時還運用了很多特殊的操作手法以及補瀉手法，整理見表3。其中共有6例病案明確提出了針刺手法，有4例屬于九陽六陰補瀉法，1例屬于生成補瀉法，1例屬于盤針法。譬如痞證屬于有形之邪聚于內，故在治療痞證時，楊繼洲選用盤針之法來直攻其邪；治療膈氣之疾時，楊繼洲通過六脈沉澀辨出本病屬于本虛標實之證，應當攻補兼施，故取膻中行六陰之數的瀉法，用以行氣通滯；用氣海行九陽之數的補法，用以補氣培元，標本兼治，疾病得愈。治療心癇時，根據靈龜八法，刺照海、列缺，灸心俞，行生成補瀉之法，寧心安神，用以定癇。

表2 《針灸大成·醫案》中的穴位特定穴屬性

表3 《針灸大成·醫案》中特殊治療手法

楊繼洲臨床治療疾病重視手法，講求補瀉。在《針灸大成·穴有奇正策》中，楊繼洲將補瀉之法比做“老將用兵，運籌攻守”，要能夠做到“時可以補而補，時可以瀉而瀉，……或補瀉可并行，則并行之”，這樣才能做到治病臨危不亂，施治得當。《針灸大成》書中也記載了很多補瀉理論和補瀉手法，他根于《內經》《難經》等諸多理論，總結了歷代醫家的臨床經驗，并在《針灸大成·三衢楊氏補瀉》中闡述了二十四種復式補瀉手法，其中有11種出自對其他著作的總結，有9種屬于楊繼淵自創，另有4種是對補瀉原則和方法的總結[14]。另外，在補瀉的具體操作上，楊繼洲也有諸多創新，譬如在行呼吸補瀉時，楊繼洲認為呼氣時陽氣出，吸氣時陰氣入，故可以根據病癥的陰陽寒熱虛實來行呼吸補瀉；行提插補瀉時，又提出了“天、人、地”三部以及根據病情選用“初九數” “少陽數”等方法，相較于明代其他醫家對于補瀉手法的論述更加豐富[15]。

在《針灸大成·經絡迎隨設為問答》篇中，楊繼洲首次提出了“刺有大小”的理論，認為補瀉手法亦有強弱[16]。吳月琴[17]總結楊繼洲針刺補瀉特點有三：(1)論刺有營衛、經脈之分；(2)論刺有糾“陰陽易居”之用；(3)論刺有大小之別。以上體現了楊繼洲對針刺補瀉手法的獨到見解，創明代補瀉手法之先河。現代實驗研究發現，治療瘀阻腦絡型眩暈患者時，運用適當的補瀉方法對所選穴位進行補瀉，可以有效改善患者VA、BA、以及MCA腦血流量指標，治療效果顯著[18]。韓友棟等[19]將徐疾補法、徐疾瀉法、平補平瀉法用于治療冠心病患者，觀察患者心功能發現，三種方法均能增強心功能，徐疾補法療效最好，平補平瀉法次之，徐疾瀉法居后，表明不同的刺激量和刺激手法臨床效果有差異。因此，重視針刺手法，選用合適的補瀉方法臨床效果顯著。

2 楊繼洲診治思路淺析

2.1 辨證求本，審因問脈

在楊繼洲《針灸大成》33例醫案中發現，有12例提到了治療時發生失治誤治會導致的后果。如治療疳證時，楊繼洲發現病人在脾胃旁有積塊，是由于積塊的出現導致了疳證的發生，故楊繼洲提出，要治療積塊以治其本，否則疾病不能痊愈；治療臂上結核時，他人皆說是腫毒，而楊繼洲認為是痰核結于皮里膜外，故針灸曲池來化痰散結，病癥得痊，若當腫毒而用托里之品，則會損傷脾胃清純之氣。他在《諸家得失策》中提到要“究之以主客標本之道，迎隨開闔之機” 。由此可見，楊繼洲在診療疾病時重視疾病的標本根結所在，這也是治病必求于本的體現。此外，《標幽賦》中云：“明標與本，論刺深刺淺之經。”《席弘賦》中也提出“用針補瀉分明說，更用搜窮本與標”的說法，這表明不僅在診斷疾病時需要明辨標本，在運用手法補瀉時也要根據標本虛實來操作。

明辨標本，這需要有精湛的診斷方法。楊繼洲擅用脈診，《經絡迎隨設為問答》篇中楊繼洲就提出根據脈象來選擇適當的補瀉方法：如脈急者，深內而久留針；脈緩者，淺內而疾發針；脈大者，微出其氣；脈滑者，疾發針而淺內之；脈澀者，隨其逆順久留之，按而循之，已發針應當疾按其穴，勿出其血；脈小者，飲之以藥。《靈樞》也有云：“凡將用針，必先診脈。”《針灸大成》記載的醫案也體現了診脈的重要性。在《針灸大成·醫案》的33例醫案中，有12例提到了楊繼洲根據脈象來辨別疾病。如楊繼洲在治療產后血厥時，診得其脈芤而歇止，可知這是由于產后惡露未盡，又兼風邪所乘，導致氣機逆亂，邪正相搏。治療手臂不舉之癥時，楊繼洲通過診脈得知痰在經絡，并非諸醫所說的虛寒證，故針肺俞、曲池、手三里，配合方藥化痰除濕；治療發熱、頭眩、目澀、手攣、食少等多種癥狀混雜的疾病時，診脈顯得更為重要。楊繼洲根據脈浮弦診得該病乃是過用養血補脾之劑，故選擇清熱之品，可熱退身涼病痊矣。這皆體現了“屬意病者，審視血脈者，刺之無殆”的理論。

2.2 重視源流，不拘古方

楊繼洲治病重視追本溯源，如他在治療痞證時，就記錄了《易經》中對“痞”的描述，指出“痞者，否也”，乃萬物不通之義，故痞證的病機與氣血經絡不通而聚集有關。在治療厥證時，楊繼洲引用了《素問· 舉痛論篇》中“百病皆生于氣” ，闡明了此病與氣機逆亂有關[13]。 此外，楊繼洲又在該病案后記錄了《內經》中運用五行相勝理論治療情志病的方法，并勸導各醫家不要荒廢這種治療方法。治療傷寒病時，楊繼洲又闡釋了“凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死”的理論，根據脈之順逆，辨別病情的發展階段，可以窺見楊繼洲診病時忠于理論源流的思想。

然而，在重視理論基礎的同時，楊繼洲治病又不拘于古，有自己的臨床思考與臨床實踐。在《針灸大成》記載的33則醫案中，有兩則提到了人神禁忌。在治療痢疾腹痛以及厥證時，《人神禁忌》中云當日不可針灸，但由于患者病情急迫，楊繼洲打破了這一禁忌，取得了很好的療效。另外，楊繼洲對《內經》中提出的腸癖下血有自己的見解。他認為雖然《內經》中提出該病與腸胃有關，但該病的根本在于肛門中的痔核[20]，因此治病取局部穴位才能真正治療疾病之所在。除此之外，楊繼洲對于灸法灸量也有自己的見解。“公子箕川公長愛，忽患驚風，勢甚危篤，灸中沖、印堂、合谷等穴，各數十壯，方作聲。若依古法而止灸三五壯，豈能得愈？是當量其病勢之輕重而已”，楊繼洲認為，治病應當根據病情輕重來決定刺激量的大小，若刺激量使用不當，則會治療失宜，貽誤病情。

2.3 提倡早治，注重醫德

楊繼洲治病具有預見性。在論治痞塊、癥瘕、積聚時，楊繼洲以“詳取塊中”，來消有形之邪，這與當今治療運用手術切除腫瘤的思路不謀而合。同時，楊繼洲提出“大凡腹中有塊，不問男婦積聚、癥瘕，俱為惡癥，切勿視為尋常。初起而不求早治，若待痞疾脹滿，已成胸腹鼓急，雖扁鵲復生，亦莫能救其萬一，有斯疾者，可不懼乎！”，他認為，治療痞塊、積聚、癥瘕等有形之邪產生時，應當盡早治療，不應延誤病機。孫建等[21]研究胰腺囊性腫瘤手術治療時機發現，由于胰腺囊性腫瘤惡變可能性大，腫瘤病理類型難以確認，且發展迅速，故都應該盡早進行手術治療。由此提示，治療腫瘤等有形之邪時，一是要循病之根本，刺病之所在；二是要盡早發現，盡早治療，為治療疾病爭取時間。

另外，《針灸大成》醫案中提出的醫德問題也值得后人思考。楊繼洲提到：“視今之嫉賢妒能者，為何如哉？”他認為，作為醫者，要以醫術為重，而不應該有同業相輕這樣的惡習，給后世深刻的思考。另外，楊繼洲治病不辭辛勞，不憚路遠，有病即治，也給后世從醫治病提供了典范。

3 小結

總結《針灸大成·醫案》中所記載的33則病例，可以得出，楊繼洲治病時通過診脈來分清標本虛實，遵循治病求本原則，重視理論源流，臨證運用靈活，但不拘于古方，其思想的先進性在當時的時代背景下十分可貴。在治療時，遵循選穴精少，用穴巧妙的原則，擅用特定穴，并能根據癥狀選擇適當的補瀉手法。同時，針灸藥并用，力求通過將針灸藥三種方法的融會貫通來達到最佳的治療效果。另外，他提出的腫瘤要早治以及醫者的醫德問題也值得后世醫家進一步思考。然而，楊繼洲在《針灸大成》中對醫案仍有論述不完善的方面，對后世分析其癥狀以及病因病機具有迷惑性，且后世醫家對這33例醫案所歸屬的疾病意見仍有分歧。因此，未來學者需要根據醫案的臨床表現及其治療過程，更加細致地分析推斷出各醫案的根本病機，進一步進行探討，規范統一意見，才能更好地指導分析楊繼洲臨床診治的思路與方法。