廣州地區老年人睡眠障礙與衰弱的相關性

樊少儀 徐福平 裴中 梁吸敏 云天嬋 楊志敏

1廣州中醫藥大學第二臨床醫學院（廣州510405）；2廣東省中醫院治未病中心（廣州510120）；3中山大學附屬第一醫院神經科（廣州510080）

衰弱是一種常見的老年綜合征，其發生率呈逐年遞增。研究顯示衰弱與老年人跌倒、殘疾、住院和死亡等不良健康后果有關［1］，同時也是許多老年慢性病的重要危險因素［2］。衰弱的具體致病機制及生理病理尚不明確，可能與一些潛在可逆的危險因素有關，如缺乏運動鍛煉［3］、睡眠障礙［4-5］、抑郁［6］等。老年人睡眠質量隨年齡漸增、身體機能的衰退呈下降趨勢，我國老年人睡眠障礙患病率約為30.6%～41.2%［7］。老年人長期睡眠障礙會導致多種不良狀況，如疲勞［8］、步態不穩［9］、握力下降［10］和機體運動能力下降［11］。國外有研究表明，睡眠質量下降［12］、睡眠質量差的自我感知、睡眠效率下降［13-14］、睡眠潛伏期延長［15］和白天嗜睡［16］與衰弱具有一定相關性。但目前尚無明確結論，國內研究較少，相關證據不足。本文旨在探討廣州地區老年人睡眠質量與衰弱的關系，為臨床早期預防和治療老年人衰弱提供循證學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年4月至2019年3月在廣東省中醫院院內廣告招募的年齡≥60 歲的廣州社區老年人。排除標準：（1）嚴重軀體功能障礙的患者如失能、殘疾或在輔助工具協助下仍不能行走；（2）合并嚴重心、肝、腎及呼吸功能受損者或合并其它嚴重原發性疾病患者；（3）意識障礙。精神疾病等無法完成調查評估者。最終，本研究共納入254 例，其中男61 例，女193 例，男女之比為1∶3.16；年齡為（69.1±8.3）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料采集自制一般臨床資料調查問卷，包括患者年齡、性別、文化程度、經濟收入滿意度、婚姻狀況、煙酒史、慢性疾病史和服藥史等。其中慢病定義為醫院診斷的，且需要長期藥物治療的慢性疾病。

1.2.2 衰弱評估采用FRIED 等［17］提出的衰弱的表型（frailty phenotype）進行衰弱評定。判定標準具體如下：（1）不明原因體質量下降；（2）自覺疲勞感；（3）握力下降；（4）行走速度降低；（5）低體力活動。每符合一項記1 分，計分范圍0～5 分，分值越高表明衰弱程度越嚴重。0 分為無衰弱，1～2 分為衰弱前期，≥3分為衰弱。其中握力：使用握力器測量手握力，雙側手交替測3 次，取最大值；握力降低判定標準取相應性別及體質量范圍內的握力低限。

1.2.3 睡眠質量評估采用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）量表［18］對研究對象近1個月睡眠質量進行評價，其中含有18個條目，分為主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、助眠藥物及日間功能7 個因子，每個因子分為0～3 四個等級，7個因子得分相加為總得分，分數越高表明睡眠質量越差。PSQI 量表被廣泛用于調查研究和臨床試驗，中文版量表由劉賢臣進行制訂［19］，現已被證明有良好的信效度。按照PSQI總分＞7分存在睡眠障礙［20］作為篩查標準進行評估。

1.3 統計學方法采用SPSS 19.0 軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，3 組間比較采用單因素方差分析；計數資料以頻數和百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。老年人衰弱的關聯性分析采用多元logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同衰弱狀態的老年人臨床基本情況的比較254 例廣州地區老年人無衰弱、衰弱前期、衰弱的比例分別為32.3%、39.8%、27.9%。在單因素分析中，隨年齡增長衰弱占比增高，差異有統計學意義（χ2=51.73，P＜0.001）；不同文化程度、經濟收入滿意度組的衰弱占比差異有統計學意義（P＜0.05）；衰弱組睡眠障礙發生率、多重用藥及共病種數高于衰弱前期組及無衰弱組，差異有統計學意義（P＜0.05）。衰弱組患者的握力較衰弱前期組及無衰弱組明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。3 組性別、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史、步速比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 不同睡眠質量的老年人的衰弱狀態及軀體活動能力比較老年人睡眠障礙的發生率為58.7%（149/254），睡眠障礙老年人的衰弱占比較睡眠正常者更高［（32.2%）vs.（21.9%），P＜0.05］。另外，睡眠障礙老年人握力明顯低于睡眠正常老年人［（23.47±6.02）vs.（25.05±6.26），P＜0.05］。老年人睡眠障礙與步速比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 老年人衰弱患病影響因素的Logistic 回歸分析以衰弱分級為因變量，無衰弱組為參考，年齡、文化程度、經濟收入滿意度、共病、多重用藥、肌力、睡眠障礙等因素作為自變量，進行多元logistic 回歸分析，結果顯示，年齡、睡眠障礙是衰弱發生的危險因素，握力是衰弱發生的保護因素（P＜0.05）。見表3。

3 討論

衰弱是機體穩態失衡的危險狀態，既往研究顯示多種慢性疾病（心力衰竭、慢性阻塞性肺病、慢性腎臟病等）均可導致衰弱風險增加［21-22］。睡眠障礙也是老年人常見的老年慢性病，主要表現為失眠、白天嗜睡、睡眠質量受損和睡眠-覺醒周期紊亂等，與不良健康后果相關［23-24］。既往研究證實睡眠質量降低與肌少癥的風險增加有關［25］，肌少癥導致老年人肌肉力量及身體功能嚴重降低，在衰弱的發病機理中起著至關重要的作用，提示睡眠質量可能與衰弱密切相關。高質量睡眠和足夠長的睡眠時間可以預防及改善老年人衰弱，并減少與虛弱相關的并發癥的風險。

本研究調查廣州地區254 名老年人，其中衰弱占比為27.9%，衰弱前期的占比為39.8%，與既往研究［26］相近。研究顯示隨年齡增長衰弱的發生率逐漸升高，且老年人衰弱狀態與受教育程度、經濟收入滿意度、共病、多重用藥、睡眠障礙、握力相關。logistic 回歸分析結果顯示睡眠障礙與衰弱顯著正相關（OR=4.377，P=0.002）。既往關于睡眠障礙與衰弱的相關性研究存在爭議，ENSURD 等［14］對2 505 例存在睡眠障礙但無衰弱的美國老年男性進行了平均3～4年的隨訪，結果發現主觀睡眠質量差、夜間清醒時間多、夜間出現低氧血癥等睡眠障礙的老年人衰弱發生率明顯升高。日本一項橫斷面研究發現睡眠時間過長或過短均會增加衰弱發生的風險［27］，巴西一項研究報道，老年人睡眠質量差和潛伏期延長均與衰弱的發生密切相關［13］。既往研究［23-24］多數認為睡眠障礙與衰弱具有相關性，是衰弱的危險因素，與本研究相符。有睡眠障礙的老年人發生衰弱的風險更高，其原因可能是由于睡眠質量下降引發諸如疲勞、活動減少等不良生活狀況，老年人無法得到良好的休息，影響白天的日常活動和生存質量，導致疲勞、步速減慢，握力減退等生理功能衰退，身體表現更為衰弱［23］。然而，既往也有部分研究結果顯示睡眠障礙與衰弱無明顯相關，DEVKOTA 等［28］研究253 例尼泊爾社區老年人失眠癥狀與衰弱的關系，結果發現糾正性別、吸煙情況、居住情況和醫療條件后，失眠癥狀與衰弱的發生無明顯相關性。MORENOTAMAYO 等［13］以墨西哥農村老年人群為研究對象發現，其中老年男性睡眠障礙與衰弱的發生無明顯相關性，而在老年女性中則密切相關。既往研究認為睡眠障礙與衰弱無相關性的原因可能與研究對象的性別、文化背景或種族群體具有差異性有關。而本研究在糾正人口統計學資料、共病、多重用藥、握力等影響因素后，睡眠障礙與衰弱仍呈顯著正相關，結果顯示睡眠障礙是衰弱發生的危險因素。因此，針對睡眠障礙進行調整晝夜節律和改善睡眠穩態的干預措施，可以對衰弱的防治帶來積極作用，從而減少不良健康事件的發生。

表1 不同衰弱狀態的老年人臨床基本情況比較Tab.1 Characteristics of elderly participants and stratified by frailty status 例（%）

表2 老年人睡眠質量與衰弱狀態及軀體活動能力比較Tab.2 A comparison of sleep quality and frailty status，grip strength，gait speed

表3 老年人衰弱患病影響因素的Logistic 回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of the risk factors for the elderly patients with frailty

目前關于衰弱與睡眠障礙相關的可能機制考慮以下幾點：（1）一般認為衰弱的核心病理基礎為肌少癥（sarcopenia）［29］，其病理生理與神經內分泌、炎癥、營養、活動等多種因素有關。睡眠可能通過肌肉蛋白代謝起影響作用，老年人晝夜節律紊亂及睡眠質量下降加速肌肉蛋白水解，使身體成分失衡并增加胰島素抵抗的風險，這都會導致肌肉力量和動作協調性的減弱，使個體容易受到功能限制，從而潛在地影響軀體活動，導致衰弱的發生［23］。本研究也顯示睡眠障礙老年人握力明顯低于睡眠正常老年人，這些可能與睡眠質量下降影響肌肉合成代謝有關。神經內分泌失衡是導致老年人衰弱和睡眠障礙相關的可能機制，睡眠與生長激素（GH）的分泌直接相關［30］，GH 作為合成代謝激素，具有促進蛋白質的合成、骨骼和糖的代謝，減少體內脂肪、增加體質量的作用。睡眠質量的下降導致夜間GH 分泌降低，導致肌肉質量減少，身體機能和日常生活能力喪失，加劇衰弱發生風險［31］。此外，既往研究也發現睡眠障礙會影響睪酮、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）等的分泌，并且增強肌肉蛋白水解，從而導致肌肉減少癥和衰弱［12］。（2）慢性炎癥是導致衰弱和睡眠障礙發生的重要病理機制，睡眠障礙患者血清中炎性因子IL-6、TNF-α、CRP 等水平升高［32］，促炎細胞因子可能通過增加蛋白水解作用直接導致衰弱，或通過改變代謝途徑間接引起衰弱［23］。（3）衰弱的老年病人易累積多種慢性疾病，多重用藥普通存在，同時合并抑郁、認知障礙等健康缺陷，本研究也顯示衰弱老年人患多種慢性病數量及多重用藥情況顯著高于無衰弱者，以上這些因素均能使睡眠障礙的風險增加，且軀體共患病的數量與睡眠障礙的風險成正相關［31］。

本研究仍存在一定的局限性，研究樣本量偏少，未來仍需進一步擴大樣本量，對研究加以完善；對于睡眠障礙情況的調查，僅采用PSQI 量表進行評定，主要為調查者主觀體驗，數據來源單一，未來仍需睡眠客觀指標支持；由于研究采用橫斷面研究，不能支持兩者間因果聯系，將來還需進一步前瞻性研究深入探討老年人睡眠障礙與衰弱發生的風險關系，并探討相關發病機制，為衰弱的預防和治療提供更可靠的證據支持。

綜上所述，本研究結果顯示，年齡、握力、睡眠障礙為老年人衰弱的獨立影響因素，廣州地區老年人的睡眠障礙與衰弱有密切關系。睡眠障礙會增加老年人衰弱風險，另一方面衰弱老年人易出現睡眠障礙。早期識別老年人衰弱并提早進行干預，控制其危險因素，有助于減少不良健康事件的發生，改善老年人生存質量。